SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL/DOR DISFUNCIONAL

Apresentação em tema: "SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL/DOR DISFUNCIONAL"— Transcrição da apresentação:

1 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL/DOR DISFUNCIONAL
CONHEÇA A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL/DOR DISFUNCIONAL

2 Comitê de Desenvolvimento
Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatologista Morelia, México Andrei Danilov, MD, DSc Neurologista Moscou, Rússia Smail Daoudi, MD Tizi Ouzou, Argélia João Batista S. Garcia, MD, PhD Anestesiologista São Luis, Brasil Yuzhou Guan, MD Pequim, China  Supranee Niruthisard, MD Especialista em Dor Bangkok, Tailândia Germán Ochoa, MD Ortopedista Bogotá, Colômbia Milton Raff, MD, BSc Anestesista Consultor Cidade do Cabo, África do Sul Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurologista Manila, Filipinas Jose Antonio San Juan, MD Cirurgião Ortopédico Cebu City, Filipinas Ammar Salti, MD Anestesista Consultor Abu Dhabi, Emirados Árabes Unidos Xinping Tian, MD Reumatologista Pequim, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurologista, Neurocientista e Especialista em Dor Ankara, Turquia Notas do Palestrante Agradeça aos membros do comitê de desenvolvimento. Este programa foi patrocinado pela Pfizer Inc.

3 Objetivos de Aprendizagem
Após concluir este módulo, os participantes serão capazes de: Discutir a prevalência de várias síndromes que envolvem sensibilização central/dor disfuncional, com foco na fibromialgia Entender o impacto de síndromes que envolvem sensibilização central/dor disfuncional, tais como a fibromialgia, no funcionamento e na qualidade de vida do paciente Explicar a fisiopatologia da sensibilização central/ dor disfuncional Reconhecer características clínicas fundamentais da fibromialgia Selecionar estratégias farmacológicas e não farmacológicas adequadas para o controle da fibromialgia Notas do Palestrante Revisar os objetivos de aprendizagem para esta sessão. Pergunte aos participantes se eles têm quaisquer metas adicionais.

4 Índice O que é sensibilização central/ dor disfuncional?
Quão comum é sensibilização central/ dor disfuncional? Quais são as características clínicas de síndromes que envolvem sensibilização central/ dor disfuncional, tais como a fibromialgia? Como as síndromes que envolvem sensibilização central/ dor disfuncional, tais como a fibromialgia, devem ser tratadas com base em sua fisiopatologia? Notas do Palestrante Este slide descreve o fluxo geral da apresentação.

5 Classificação Fisiopatológica da Dor
Sensibilização central/ dor disfuncional Diversos tipos de dor coexistem em muitas condições (dor mista) Dor nociceptiva Somática Visceral Dor neuropática Periférica Central Notas do Palestrante Este slide ilustra três características amplas de dor: sensibilização central/dor disfuncional, dor nociceptiva e neuropática. Também deve ser observado que muitas condições apresentam mais do que um tipo de dor, e portanto são denominados estados de "dor mista". Dor nociceptiva é uma resposta fisiológica apropriada que ocorre quando neurônios sensoriais periféricos específicos (nociceptores) respondem a estímulos nocivos. A dor nociceptiva tem um papel protetor, porque ela provoca respostas comportamentais e de reflexo que minimizam o dano tecidual. A dor nociceptiva pode ser de origem somática ou visceral. A dor somática, tal como a gota, osteoartrite e dor induzida por trauma, se origina com os nociceptores musculoesqueléticos ou cutâneos, e frequentemente é bem localizada. A dor visceral, tal como a dismenorreia ou pancreatite aguda, se origina em nociceptores localizado nos órgãos ocos e músculos lisos; é frequentemente referida. Dor neuropática foi definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor como “Dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial.” Dependendo de onde a lesão ou disfunção ocorre dentro de sistema nervoso, a dor neuropática pode ser de origem periférica (como na neuropatia diabética periférica dolorosa e neuralgia pós-herpética) ou de origem central (por exemplo, dor neuropática associada a acidente vascular cerebral ou lesão medular). Sensibilização central/dor disfuncional é definida como “Hipersensibilidade do sistema da dor de tal forma que impulsos normalmente inócuos podem ativá-lo e respostas perceptivas a impulsos nocivos são exageradas, prolongadas e amplamente difundidas”. Alguns exemplos comuns para este tipo de dor são: fibromialgia, disfunção da articulação temporomandibular, cefaleia tensional/ tipo enxaqueca crônica, cistite intersticial, síndrome do intestino irritável e síndrome complexa de dor regional. Há casos em que existe mais de um tipo de fisiopatologia de dor (dor mista). Por exemplo, em um paciente com hérnia de disco lombar com radiculopatia, é comum apresentar tanto dor nociceptiva/inflamatória, sentida ao redor da área lombar com o movimento, como dor neuropática, sentida no território de distribuição da raiz afetada (membros inferiores). Referências Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3): Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011; 152(10): Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Ross E. Moving towards rational pharmacological management of pain with an improved classification system of pain. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1): Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90; Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1): ; Webster LR. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S116-22; Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. 5

6 Por que os pacientes que sofrem de sensibilização central apresentam dor disfuncional?
Durante a sensibilização central, a sensação de dor é aumentada como um resultado de: Alterações nas fibras nervosas e no ambiente Modificações das propriedades funcionais e da programação genética dos neurônios aferentes primários e secundários Notas do Palestrante A dor sem alívio pode desencadear alterações na estrutura neural envolvida na transmissão e na modulação da dor, o que leva ao desenvolvimento de dor crônica. No entanto, os mecânicos exatos envolvidos nestes processos não são bem compreendidos. Referência Fornasari D. Pain mechanisms in patients with chronic pain. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):45-52. Fornasari D. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):45-52.

7 O que é sensibilização central/ dor disfuncional?
Definição Amplificação da sinalização neural dentro do CNS que provoca hipersensibilidade a dor Exemplos Fibromialgia Síndrome do intestino irritável Cistite intersticial Dor da articulação temporomandibular Pode estar presente em diversos pacientes com lombalgia crônica, osteoartrite e artrite reumatoide Qualidade da Dor Ardente Lancinante Semelhante a choque elétrico Frequentemente difusa Frequentemente com alodinia e/ou hiperalgesia Notas do Palestrante Uma definição de sensibilização central/dor disfuncional é “Hipersensibilidade do sistema da dor de tal forma que impulsos normalmente inócuos podem ativá-lo e respostas perceptivas a impulsos nocivos são exageradas, prolongadas e amplamente difundidas”. Alguns exemplos deste tipo de dor são fibromialgia, disfunção da articulação temporomandibular, cefaleia tensional/ tipo enxaqueca crônica, cistite intersticial, síndrome do intestino irritável e síndrome complexa de dor regional. Pacientes com estas condições apresentam hipersensibilidade à dor, pós-sensações e somação temporal aumentada, e frequentemente apresentam sintomas de comorbidade, tais como fadiga, distúrbios do sono e / ou transtornos de humor. Estas características comuns sugerem uma fisiopatologia comum para este tipo de dor, a terminologia para a qual está em fluxo. Referência Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. CNS = sistema nervoso central Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

8 Características Clínicas da Sensibilização Central/Dor Disfuncional
Dor em todo o corpo Músculos rígidos/doloridos Cefaleias Dor na mandíbula Dor pélvica Dor na bexiga/ao urinar Ansiedade/depressão Triste ou deprimido Ansiedade Estresse piora os sintomas Tensão no pescoço e nos ombros Cerra/range os dentes Fadiga Não dorme bem Não descansado pela manhã Cansa-se facilmente com atividade física Outros sintomas Dificuldade de se concentrar Precisa de ajuda com as atividades diárias Sensível a luzes fortes Problemas de pele Diarreia/constipação Notas do Palestrante Um crescente conjunto de evidências está demonstrando que a sensibilização central/dor disfuncional representa um mecanismo fisiopatológico comum para as características clínicas que se sobrepõe da síndrome de sensibilidade central, tais como a fibromialgia, síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável e disfunção temporomandibular. Dentro deste modelo emergente, é possível ver os sintomas da sensibilização central/dor disfuncional não como distúrbios individuais, mas como manifestações diferentes de uma etiologia comum. Este slide mostra como características clínicas da sensibilização central/dor disfuncional podem ser categorizadas como "dor", "ansiedade/depressão“, “fadiga” e "outros sintomas.” Referência Mayer TG et al. The development and psychometric validation of the central sensitization inventory. Pain Pract 2012; 12(4): 8 Mayer TG et al. Pain Pract 2012; 12(4):

9 Pergunta para Discussão
Com que frequência você vê pacientes com estas características clínicas? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão.

10 Quão comum é sensibilização central/ dor disfuncional?
~40% dos adultos sofrem de dor crônica1 17–35% dos pacientes de dor crônica sofrem de hipersensibilidade generalizada e modulação condicionada da dor2 Notas do Palestrante A sensibilização central/dor disfuncional é bastante comum. Estima-se que aproximadamente 40% dos adultos em todo o mundo sofram de dor crônica.1 Destes que sofrem com dor crônica, 17–35% sofrem de hipersensibilidade generalizada e modulação condicionada da dor.2 No geral, a prevalência estimada da sensibilização central/ dor disfuncional entre adultos é estimada em uma variação de 5–15%. Referências Tsang A et al. Common chronic pain conditions in developed and developing countries: gender and age differences and comorbidity with depression-anxiety disorders. J Pain 2008; 9(1): Schliessbach J et al. The prevalence of widespread central hypersensitivity in chronic pain patients. Eur J Pain 2013; [Epub ahead of print]. 10 1. Tsang A et al. J Pain 2006; 9(10):883-91; 2. Schliiessbach J et al. Eur J Pain 2013; [Epub ahead of print].

11 Diagnósticos Comuns Entre Pacientes que Sofrem de Sensibilização Central/Dor Disfuncional
Porcentagem Notas do Palestrante Distúrbios medicamente indistintos (ou não específicos), tais como fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e síndrome do intestino irritável, podem ter uma etiologia comum. O Central Sensitization Inventory [Inventário de Sensibilização Central] (CSI) pode ajudar médicos a identificar pacientes que sofrem deste grupo de distúrbios, conhecidos também como síndrome de sensibilização central e dor disfuncional. Constatou-se que o CSI apresentava elevada confiabilidade e validade (confiabilidade teste- reteste = 0,82; alfa de Cronbach = 0,88). Os dados mostrados neste slide são provenientes de uma coorte de 121 pacientes que foram encaminhados a um centro multidisciplinar de dor, que se especializa na avaliação e tratamento de dor complexa e distúrbios psicofisiológicos. Uma grande porcentagem de pacientes (n = 89, 74%) atendeu critérios clínicos para uma ou mais síndromes de sensibilização central/dor disfuncional, e as pontuações de CSI foram positivamente correlacionadas com o número de síndromes diagnosticadas. Nesta população de portadores de dor, os diagnósticos mais comuns foram cefaleia tensional/enxaqueca (39%), síndrome da dor miofascial (39%) e fibromialgia (31%). Outras condições diagnosticadas incluíram síndrome do intestino irritável (15%), disfunção da articulação temporomandibular (12%) e transtorno de estresse pós-traumático (12%). Referência Neblett R et al. The Central Sensitization Inventory (CSI): establishing clinically significant values for identifying central sensitivity syndromes in an outpatient chronic pain sample. J Pain 2013; 14(5): Observação: alguns pacientes apresentaram mais de um diagnóstico; os diagnósticos menos comuns incluíram síndrome das pernas inquietas (8%); síndrome da fadiga crônica (4%), cistite intersticial (4%), síndrome complexa de dor regional (2%) e sensibilidade química múltipla (1%) FM = fibromialgia; IBS = síndrome do intestino irritável; MPS = síndrome da dor miofascial; PTSD = transtorno de estresse pós-traumático; TH/M = cefaleia tensional/enxaqueca; TMJ = disfunção da articulação temporomandibular Neblett R et al. J Pain 2013; 14(5): 11

12 O que é fibromialgia? Fibromialgia é um transtorno de dor generalizada crônico comum, caracterizado por uma amplificação dos sinais de dor, análogo ao “controle de ajuste de volume” sendo posicionado alto demais. Notas do Palestrante A fibromialgia é uma síndrome, não uma doença. É um transtorno de dor generalizada comum, crônico, persistente e debilitante que tem um impacto negativo significativo na qualidade de vida dos pacientes. A fibromialgia pode ser de origem neurogênica. Ela envolve desequilíbrios neuroquímicos no sistema nervoso central que são associados à amplificação central da percepção da dor caracterizada por alodinia (aumento da sensibilidade a estímulos que normalmente não são dolorosos) e hiperalgesia (aumento da resposta a estímulos dolorosos). Referência Clauw DJ et al. The science of fibromyalgia. Mayo Clin Proc 2011; 86(9): 12 Clauw DJ et al. Mayo Clin Proc 2011; 86(9):

13 Epidemiologia da Fibromialgia
A fibromialgia é uma das condições mais comuns de sensibilização central/dor disfuncional.1 Estima-se que a prevalência nos EUA corresponda a 2–5% da população adulta.1 A fibromialgia é altamente subdiagnosticada:2 Apenas 1 em 5 é diagnosticado O diagnóstico leva uma média de 5 anos3 A fibromialgia ocorre em todas as idades, ambos os sexos e em todas as culturas mas ocorre com maior frequência em:4 Mulheres Pessoas com idade entre 35 e 60 anos Notas do Palestrante Foi estimado que a fibromialgia afeta 2–5% da população adulta americana.1 No entanto, esta é, sem dúvida, uma estimativa muito conservadora, uma vez que a fibromialgia é altamente subdiagnosticada, com apenas um em cinco pacientes recebendo um diagnóstico de fibromialgia.2 Além disso, pacientes com fibromialgia comumente apresentam sintomas por diversos anos antes do diagnóstico, e apenas após repetidas investigações, são encaminhados a diversos especialistas e frequentes visitas para cuidados médicos.3 Embora a fibromialgia ocorra em pacientes de todas as idades, ambos os sexos e em todas as culturas, ela ocorre com maior frequência em mulheres. A maioria das pessoas é diagnostica durante a meia idade e a prevalência aumenta com a idade.4 Referências Wolfe F et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38(1):19-28. Weir PT et al. The incidence of fibromyalgia and its associated comorbidities: a population-based retrospective cohort study based on International Classification of Diseases, 9th Revision codes. J Clin Rheumatol 2006; 12(3): National Pain Foundation. Fibromyalgia: Facts and Statistics. Available at: Accessed: July 21, 2009. White KP et al. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: the prevalence of fibromyalgia syndrome in London, Ontario. J Rheumatol 1999; 26(7): EUA = Estados Unidos da América 1. Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1995; 38(1):19-28; 2. Weir PT et al. J Clin Rheumatol 2006; 12(3):124-8; 3. National Pain Foundation. Fibromyalgia: Facts and Statistics. Available at: Accessed: July 21, 2009; 4. White KP et al. J Rheumatol 1999; 26(7):

14 Impacto Relatado pelo Paciente de Fibromialgia
Qualidade de vida geral Relacionamentos pessoais Capacidade manter compromissos Capacidade de participar de hobbies Capacidade de cuidar da família Vida sexual Mobilidade física Humor geral Concentração/memória Motivação/impulso América Latina Europa Notas do Palestrante Pacientes e médicos de três países latino-americanos e seis europeus foram entrevistados para descrever diferenças na jornada até o diagnóstico, impacto e controle da fibromialgia. No total, pacientes (300 da América Latina; 600 da Europa) e 1824 médicos (clínicos gerais ou especialistas; 604 da América Latina; 1220 da Europa) foram entrevistados. Pacientes e médicos preencheram questionários separados quanto a sintomas, impacto e controle da fibromialgia. Com relação a América Latina vs. Europa, os pacientes relataram terem apresentado sintomas de fibromialgia por mais tempo (100,8 vs. 83,7 meses, p <0,05), e terem levado mais tempo até serem diagnosticados (42,3 vs. 31,1 meses, p <0,05). A fibromialgia foi caracterizada por múltiplos sintomas (11,2 vs. 6,9), mas mais pacientes latino- americanos relataram 14 sintomas comuns e classificaram a dor mais alta em uma escala de 11 pontos (8,0 vs. 7,2, p <0,05). Os pacientes da América Latina estavam recebendo menos medicações (3,3 vs. 4,0). Os pacientes de ambas as regiões consideraram sintomas comuns muito/extremamente prejudiciais à sua qualidade de vida, mas os sintomas impactaram a vida diária e a capacidade de trabalhar mais significativamente na América Latina. Os médicos da América Latina consideraram problemas para dormir, dificuldade em se concentrar, ansiedade, depressão, dormência/formigamento e cãibras nas pernas muito/extremamente prejudiciais mais frequentemente vs. médicos europeus. Os pacientes também consideraram 12/14 sintomas mais prejudiciais do que médicos na mesma região. No entanto, uma proporção maior de médicos considerou que a fibromialgia tem um impacto forte/muito forte em aspectos da vida diária vs. pacientes dentro da mesma região. Este slide mostra o impacto da fibromialgia na qualidade de vida geral, bem como em aspectos específicos da qualidade de vida, entre os pacientes entrevistados. Embora tenham ocorrido algumas diferenças entre as duas áreas geográficas, este gráfico mostra claramente que a fibromialgia tem um forte impacto negativo em uma variedade de indicadores de qualidade de vida. Referência Clark P et al. A patient and physician survey of fibromyalgia across Latin America and Europe. BMC Musculoskeletal Disorders 2013; 14:188. Porcentagem que classifica a fibromialgia como tendo um impacto forte/muito forte em diversos aspectos da vida 14 Clark P et al. BMC Musculoskelet Disord 2013; 14:188.

15 Pergunta para Discussão
Como você identifica pacientes com fibromialgia na prática clínica? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão.

16 Como Reconhecer a Fibromialgia: A Dor É a Peça Comum do Quebra-Cabeça
Cãibras nas pernas Dormência/formigamento Pernas inquietas Fadiga Dor Insônia Notas do Palestrante Embora haja uma variedade de sintomas associados com a fibromialgia, conforme mostrado neste slide, a dor é o componente central. Em 293 pacientes com fibromialgia, Wolfe et al constataram que a dor generalizada (dor no segmento axial mais superior e inferior mais dor do lado esquerdo e direito) estava presente em quase todos (97,6%) os pacientes com fibromialgia em comparação com 69,1% de todos os pacientes controle (n = 265). Referência Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): Nervosismo Comprometimento da memória/concentração Depressão Wolfe F et al Arthritis Rheum 1990; 33(2):

17 Sintomas da Fibromialgia
Dor, fadiga e distúrbios do sono estão presentes em pelo menos 86% dos pacientes* 100% 96% 100 86% 80 72% 60% 56% 60 52% 46% 42% 41% 40 32% Notas do Palestrante A dor generalizada e crônica é a característica definidora da fibromialgia. Em 293 pacientes com fibromialgia, Wolfe et al constataram que a dor generalizada (dor no segmento axial mais superior e inferior mais dor do lado esquerdo e direito) estava presente em quase todos (97,6%) os pacientes com fibromialgia em comparação com 69,1% de todos os pacientes controle (n = 265). Além da dor, a fadiga e distúrbios do sono são os sintomas mais comuns, ocorrendo em ≥86% dos pacientes com fibromialgia. Outros sintomas físicos comuns associados a fibromialgia incluem dor articular, cefaleia, pernas inquietas, dormência e formigamento e cãibras nas pernas. Sintomas psicológicos não são incomuns em pacientes com fibromialgia. Como se observa nas outras condições de dor crônica, tais como lombalgia, osteoartrite ou artrite reumatoide, transtornos de humor, tais como depressão ou ansiedade, por vezes estão presentes na fibromialgia. Conforme mostrado neste slide, até 20% dos pacientes com fibromialgia podem apresentar depressão maior. Outros sintomas psicológicos podem incluir comprometimento da concentração e nervosismo. Referência Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 20% 20 Dor muscular Fadiga Insônia Dores articulares Cefaleias Pernas inquietas Cãibras nas pernas Depressão maior Dormência e formigamento Nervosismo Comprometimento da memória Comprometimento da concentração *Dados dos Estados Unidos Wolfe F et al Arthritis Rheum 1990; 33(2):

18 Características Clínicas Fundamentais da Fibromialgia
Comprometimento neurocognitivo (“fibro-neblina”) Dor generalizada A dor generalizada e crônica é a característica definidora da fibromialgia. Descritores de dor do paciente incluem: Profunda Exaustiva Enervante Aflitiva Dor Generalizada A dor generalizada e crônica é a característica definidora da fibromialgia Descritores de dor do paciente incluem: profunda, exaustiva, enervante e aflitiva Presença de pontos dolorosos Distúrbios do sono/fadiga Transtornos de humor Notas do Palestrante Embora a característica definidora da fibromialgia seja a dor generalizada e crônica, comprometimento neurocognitivo (“fibro-neblina”), distúrbios do sono, fadiga, transtornos de humor, sensibilidade e rigidez matinal também podem estar presentes. Os pacientes frequentemente descrevem sua dor como profunda, exaustiva, enervante ou aflitiva. A disfunção cognitiva, que inclui memória funcional insatisfatória, alterações da memória espacial, recordação livre e fluência verbal, se associa à dor na fibromialgia bem como outros pacientes com dor e é diferente de controles saudáveis. A "Fibro-neblina" é caracterizada por confusão, processamento de informações e tempo de reação mais lentos, dificuldade no acesso mental a palavras ou na fala, concentração, atenção, consolidação de memória de curto prazo e desorientação. Distúrbios de sono associados à fibromialgia são tipicamente caracterizados por sono não restaurador e aumento de despertares. Componentes anormais do sono incluem latência do sono, distúrbios do sono e sono fragmentado, o que leva ao comprometimento da função diurna. O sono insatisfatório tem impacto negativo na fadiga, afeto e dor, com melhora nestes parâmetros quando o sono é abordado especificamente. Outros distúrbios do sono, tais como a síndrome da perna inquieta ou apneia do sono também podem ocorrer em pacientes com fibromialgia. A fadiga, relatada como estando presente em mais de 90% dos pacientes com fibromialgia , é a queixa associada mais comum. A fadiga pode ser mais incapacitante do que a dor para alguns, e contribui para o relato subjetivo de comprometimento funcional. Os pacientes com fibromialgia frequentemente descrevem sua fadiga como fisicamente ou emocionalmente desgastante. Transtornos de humor, incluindo depressão e/ou ansiedade, estão presentes em até 75% das pessoas com fibromialgia , porém transtornos de humor e fibromialgia são provavelmente distintos. A ansiedade coexiste comumente com a depressão, mas também é independentemente aumentada em pacientes com fibromialgia. A rigidez matinal também é uma característica comum da fibromialgia. Referências Carruthers BM et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: clinical working case definition, diagnostic and treatment guidelines, a consensus document. J Chron Fat Synd 2003; 11(1):7-115. Harding SM. Sleep in fibromyalgia patients: subjective and objective findings. Am J Med Sci 1998; 315(6): Henriksson KG. Fibromyalgia – from syndrome to disease: overview of pathogenetic mechanisms. J Rehabil Med 2003; 41(41 Suppl):89-94. Leavitt F et al. Comparison of pain properties in fibromyalgia patients and rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum 1986; 29(6): Roizenblatt S et al. Alpha sleep characteristics in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2001; 44(1): Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): Wolfe F et al. Arthritis Rheum The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. 1995; 38(1):19-28. Rigidez matinal Carruthers BM et al. J Chron Fat Synd 2003; 11(1):7-115; Harding SM. Am J Med Sci 1998; 315(6):367-37; Henriksson. J Rehabil Med 2003; 41(41 Suppl):89-94; Leavitt et al. Arthritis Rheum 1986; 29(6):775-81; Roizenblatt S et al. Arthritis Rheum 2001; 44(1):222-30; Wolfe F et al Arthritis Rheum 1990; 33(2):160-72; Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1995; 38(1):19-28.

19 Muitos Pacientes com Fibromialgia Apresentam
Muitos Pacientes com Fibromialgia Apresentam Queixas Cognitivas: “Fibro-Neblina” Em comparação com aqueles sem tal condição, os pacientes com fibromialgia se queixam com maior frequência de:1 Confusão mental Declínio da memória Dificuldade na fala O desempenho em testes cognitivos mostra que eles apresentam uma performance pior do que controles pareados por idade em tarefas que envolvem:2 Memória funcional Memória de reconhecimento Recordação livre Fluência verbal Conhecimento verbal Notas do Palestrante Em comparação com indivíduos sem fibromialgia, os pacientes com fibromialgia apresentam maior declínio da memória, confusão mental e dificuldade na fala. O declínio da memória e a confusão mental são pareados mais frequentemente em pacientes com fibromialgia do que em pacientes sem. Os pacientes com fibromialgia com esta combinação de problemas cognitivos relatam mais dor, rigidez, fadiga e sono perturbado em comparação com pacientes com fibromialgia com problemas de memória isolados. Os pacientes com doença reumática diferem substancialmente em vulnerabilidade cognitiva, com pacientes com fibromialgia apresentando risco consideravelmente maior de dificuldade cognitiva. A prevalência de um distúrbio combinado na memória e clareza mental é elevada e intimamente associada à percepção de aumento da gravidade da doença e diminuição da saúde mental na fibromialgia. Os pacientes com fibromialgia apresentam desempenho pior em medidas de funcionamento da memória funcional, recordação livre, fluência verbal e conhecimento verbal, mas mantém velocidade de processamento com relação a controles pareados por idade. A perda de clareza mental e problemas de memória associados à fibromialgia foram denominados "fibro-neblina." Referências Katz RS et al. The prevalence and clinical impact of reported cognitive difficulties (fibrofog) in patients with rheumatic disease with and without fibromyalgia. J Clin Rheumatol 2004; 10(2):53-8. Park DC et al. Cognitive function in fibromyalgia patients. Arthritis Rheum 2001; 44(9): 1. Katz RS et al. J Clin Rheumatol 2004; 10(2):53-8; 2.Park DC et al. Arthritis Rheum 2001; 44(9):

20 Distúrbios do Sono e Fibromialgia
Privação do sono Dor O sono perturbado pode contribuir para o aumento da dor O aumento da dor pode contribuir para aumentos nos distúrbios do sono Notas do Palestrante Pacientes com fibromialgia frequentemente apresentam problemas com sono, incluindo sono não restaurador, insônia, despertar no início da manhã e má qualidade do sono. Estudos mostraram que a qualidade do sono é significativamente menor em pacientes com fibromialgia do que nos controles, e os pacientes relatam agravamento da dor após sono insatisfatório. Estudos de sono mostraram que padrões de sono alfa-delta associados ao sono interrompido e não restaurador são frequentemente observados em pacientes com fibromialgia. Perturbações do sono podem ser relacionadas à energia reduzida e fadiga constatados com frequência entre pacientes com fibromialgia. O sono perturbado também pode contribuir para o aumento da dor. Intrusões frequentes de ondas alfa durante o sono de ondas delta foram associadas à redução na produção de hormônio do crescimento (GH) e fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1). Considerando que o GH e o IGF-1 são necessários para a reparação de microtraumas musculares, os distúrbios do sono podem comprometer a cicatrização de dano tecidual, prolongando assim a transmissão de estímulos sensoriais de tecido muscular danificado para o sistema nervoso central e aumentando a percepção de dor muscular, o que pode contribuir para aumento no distúrbio do sono, dessa forma mantendo a fadiga do paciente e continuando o reparo inadequado de tecido muscular. Referência Bradley LA. Pathophysiology of fibromyalgia. Am J Med 2009; 122(12 Suppl):S22-30. Pacientes com fibromialgia podem se queixar de: Sono não restaurador Insônia Despertar no início da manhã Má qualidade do sono Bradley LA. Am J Med 2009; 122(12 Suppl):S22-30.

21 Transtornos de Humor e Fibromialgia
do diagnóstico No momento 20–40% apresentam um transtorno de humor identificável Prevalência ao longo da vida Depressão: 75% Ansiedade: 60% Notas do Palestrante No momento do diagnóstico de fibromialgia, 20–40% dos pacientes com fibromialgia apresentam um transtorno de humor identificável. Transtornos de humor, incluindo depressão e/ou ansiedade, estão presentes em até 75% das pessoas com fibromialgia , porém transtornos de humor e fibromialgia são provavelmente distintos. A ansiedade coexiste comumente com a depressão, mas também é independentemente aumentada em pacientes com fibromialgia. A depressão é influenciada por baixa coesão familiar, dor elevada e desamparo, e habilidades de enfrentamento passivas. Em muitos casos, a depressão ou ansiedade pode ser o resultado da dor crônica. Parentes de primeiro grau de indivíduos com fibromialgia ou transtorno depressivo maior demonstraram taxas semelhantes de transtorno depressivo maior, o que sugere que as duas condições compartilham fatores de risco semelhantes, que podem ser impulsionados geneticamente. Setenta e cinco por cento dos indivíduos com fibromialgia tem probabilidade de sofrer de depressão ao longo de sua vida, ao passo que 60% sofrerão de ansiedade ao longo de sua vida. Referências Arnold LM et al. Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum 2004; 50(3): Boissevain MD, McCain GA. Toward an integrated understanding of fibromyalgia syndrome. I. Medical and pathophysiological aspects. Pain 1991; 45(3): Boissevain MD, McCain GA. Toward an integrated understanding of fibromyalgia syndrome. II. Psychological and phenomenological aspects. Pain 1991; 45(3): Fishbain DA et al. Impact of chronic pain patients' job perception variables on actual return to work. Clin J Pain 1997; 13(2): Giesecke T et al. Subgrouping of fibromyalgia patients on the basis of pressure-pain thresholds and psychological factors. Arthritis Rheum 2003; 48(10): Katon W et al. Medical symptoms without identified pathology: relationship to psychiatric disorders, childhood and adult trauma, and personality traits. Ann Intern Med 2001; 134(9 Pt 2): Em muitos casos, a depressão ou ansiedade pode ser o resultado da dor crônica. Arnold LM et al. Arthritis Rheum 2004; 50(3):944-52; Boissevain MD, McCain GA. Pain 1991; 45(3):227-38; Boissevain MD, McCain GA. Pain 1991; 45(3):239-48; Fishbain DA et al. Clin J Pain 1997; 13(2):116-37; Giesecke T et al. Arthritis Rheum 2003; 48(10): ; Katon W et al. Ann Intern Med 2001; 134(9 Pt 2):

22 O Paradigma da Dor: Inter-relação entre a Dor, Distúrbios do Sono e Sintomas Psicológicos
Comprometimento funcional e fadiga Relacionado a Dor Distúrbios do sono podem resultar diretamente de e/ou contribuir para a fibromialgia. Sintomas psicológicos são fortemente associados com a fibromialgia. Notas do Palestrante A complexa inter-relação entre dor, sono e sintomas psicológicos é expressa como um paradigma no qual os sintomas relacionados a dor (condições de comorbidade) exacerbam uns aos outros e criam um ciclo vicioso de sofrimento. Existe uma necessidade de avaliar o paciente como um todo ao avaliar a fibromialgia. Adicionalmente, a fibromialgia e os sintomas relacionado à dor podem ter um efeito profundo na qualidade de vida e funcionalidade de um paciente. Estas condições frequentemente exacerbam umas as outras e fazem com que a dor pareça pior ou mesmo tenha um impacto negativo no tratamento. Interferência do sono: a dor resulta em menor eficiência do sono, despertares frequentes ao longo da noite, e má qualidade e repouso do sono. Portanto, a interferência no sono pode resultar diretamente de, e exacerbar a fibromialgia e os sintomas psicológicos. A maioria dos pacientes com fibromialgia citam a dor como o único motivo para os seus distúrbios de sono. Sintomas psicológicos: sintomas psicológicos tais como ansiedade e depressão são fortemente associados à fibromialgia. Tratamento: as estratégias de controle devem abordar o tratamento de pacientes como um todo e não apenas o componente da dor, para melhorar a funcionalidade geral do paciente. O tratamento da fibromialgia pode ser otimizado com o uso de agentes que efetivamente abordem a dor bem como os sintomas relacionados à dor, consequentemente reduzindo a polimedicação. Referência Argoff CD. The coexistence of neuropathic pain, sleep, and psychiatric disorders: a novel treatment approach. Clin J Pain 2007; 23(1):15-22. A estratégia de controle para pacientes com fibromialgia é melhorar a funcionalidade geral do paciente. Adaptado de: Argoff CE. Clin J Pain 2007; 23(1):15-22.

23 Diagnosticando a Fibromialgia
Em média, leva-se >2 anos para que os pacientes sejam diagnosticados com fibromialgia Estima-se que 75% das pessoas com fibromialgia permaneçam sem diagnóstico Visão Geral do Diagnóstico História de fibromialgia ou condições relacionadas História pessoal e familiar Exame físico Mais importante para identificar quaisquer outras condições possíveis Diagnóstico diferencial Avaliação clínica/laboratorial para identificar outras condições possíveis Consequências da Ausência de Diagnóstico A falha em diagnosticar a fibromialgia está associada ao aumento dos custos e aumento do uso de recursos médicos Notas do Palestrante O diagnóstico da fibromialgia não é simples. Na verdade, em média, os pacientes não são diagnosticados durante mais de dois anos após o aparecimento dos sintomas, e estima-se que 75% dos pacientes com fibromialgia permanecerão sem diagnóstico. Um diagnóstico de fibromialgia é realizado após uma avaliação clínica , que inclui uma história de queixas atuais, atenção ao estado passado de saúde e um exame físico, sem nenhum teste diagnóstico confirmatório. O exame físico é muito importante para identificar quaisquer outras condições possíveis. O médico deve considerar os critérios diagnósticos estabelecidos para fibromialgia, descartar outros motivos para dor corporal difusa, e realizar um exame de pontos dolorosos. Um diagnóstico diferencial pode ser realizado por meio da exclusão de outras condições, tais como osteoartrite, artrite reumatoide, polimialgia reumática, hipotireoidismo, lúpus e síndrome de Sjögren. Isto pode ser obtido por meio de avaliações clínicas e laboratoriais. Observação: Normalmente não é necessária avaliação laboratorial extensa para descartar fibromialgia. Em alguns casos, um teste de hormônio estimulante da tireoide pode ser necessário. A polimialgia reumática raramente ocorre abaixo da idade de 60, ao passo que o aparecimento de fibromialgia após os 65 anos é raro. Referências Annemans L et al. Health economic consequences related to the diagnosis of fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 58(3): Choy E et al. A patient survey of the impact of fibromyalgia and the journey to diagnosis. BMC Health Serv Res 2010; 10:102. Clauw DJ et al. The science of fibromyalgia. Mayo Clin Proc 2011; 86(9): Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol 2005; 32(Suppl 75):6-21. Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3): ; Choy E et al. BMC Health Serv Res 2010; 10:102; Clauw DJ et al. Mayo Clin Proc. 2011; 86(9):907-11; Mease P. J Rheumatol 2005; 32(Suppl 75):6-21; Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33(2):

24 Pacientes com Fibromialgia Apresentam um Transtorno de Dor Global
25/04/2017 Pacientes com Fibromialgia Apresentam um Transtorno de Dor Global Este é um desenho da dor O paciente colore todas as áreas do corpo nas quais ele ou ela sente dor1 O diagrama mostra que a dor da fibromialgia é generalizada2 Notas do Palestrante A dor da fibromialgia é generalizada.1 Tipicamente, os pacientes com fibromialgia apresentam queixas de dor corporal difusa. Desenhos da dor podem ser utilizados para caracterizar o local e o tamanho das áreas doloridas. Quando se pede aos pacientes com fibromialgia para colorir as áreas que estão doloridas, eles tipicamente sombreiam em áreas sobre todo o corpo para indicar sua dor generalizada.2 Referências Silverman SL, Martin SA. In: Wallace DJ, Clauw DJ (eds). Fibromyalgia & Other Central Pain Syndromes. Lippincott, Williams & Wilkins; Philadelphia, PA: 2005. Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): Verso Frente Adaptado do desenho da dor fornecido, cortesia de L Bateman. 1. Silverman SL, Martin SA. In: Wallace DJ, Clauws DJ (eds.). Fibromyalgia & Other Central Pain Syndromes. Lippincott, Williams & Wilkins; Philadelphia, PA: 2005; 2. Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 24

25 Critérios de Classificação do ACR para Fibromialgia (1990)
Critérios do ACR: História de dor generalizada crônica ≥3 meses Os pacientes devem apresentar ≥11 de 18 pontos dolorosos Os critérios do ACR são tanto sensíveis (88,4%) como específicos (81,1%) Notas do Palestrante Os critérios de 1999 do ACR para a classificação de fibromialgia exigem que os pacientes apresentem uma história de dor crônica por ≥3 meses e dor em ≥11 de 18 locais de pontos dolorosos à palpação digital. Para determinar os critérios para a classificação de fibromialgia, Wolfe et al estudaram 558 pacientes; a dor generalizada, definida como dor no segmento axial mais superior e inferior mais dor do lado esquerdo e direito, foi demonstrada em 97,6% dos pacientes com fibromialgia (n = 293) e 69,1% dos pacientes controle (n = 265). Os pacientes foram pareados por idade e por sexo com síndromes de dor no pescoço, síndromes dolorosas lombares, síndromes de dor relacionada a trauma, e possível lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatoide. Distúrbios do sono, fadiga e rigidez matinal estavam presentes em >75% dos pacientes com fibromialgia. Embora os critérios do ACR possam ser usados para diferenciar a fibromialgia de outras condições reumatológicas, os critérios foram originalmente concebidos como uma ferramenta de pesquisa. Portanto, é importante ressaltar que os critérios do ACR são úteis para a classificação da fibromialgia, mas não para o diagnóstico. A “opinião do especialista” continua sendo o padrão ouro na realização do diagnóstico de fibromialgia. Não há achados objetivos para fibromialgia no exame físico ou a partir de testes de laboratório. Embora Wolfe et al tenham constatado que os pontos dolorosos foram o discriminador mais potente entre pacientes com fibromialgia e controles, a sensibilidade é subjetiva e depende da força do examinador na palpação. Deve-se ressaltar que Wolfe et al relataram que os critérios do ACR são sensíveis (88,4%) e específicos (81,1%) para fibromialgia; isto não foi demonstrado fora de uma clínica reumatológica. Referência Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): ACR = American College of Rheumatology [Colégio Americano de Reumatologia] Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 25

26 Realizando uma Avaliação Manual de Pontos Dolorosos
Palpação digital com uma força aproximada de 4 kg Pressão estimada necessária para que a unha do polegar do examinador fique branca mediante a depressão Para um ponto doloroso "positivo", o sujeito de pesquisa deve declarar que a palpação foi dolorosa Precisão para fibromialgia: Sensibilidade: 88.4% Especificidade: 81.1% Controvérsias com relação à avaliação de pontos dolorosos: Subjetiva Pode não ser necessária para estudos diagnósticos E quanto a menos de 11 de 18 pontos dolorosos? Notas do Palestrante A Avaliação Manual de Pontos Dolorosos, com base no protocolo de pontos dolorosos para fibromialgia de do American College of Rheumatology, leva cerca de 5-10 minutos para ser realizada. O procedimento padrão para a aplicação de pressão usa o polegar da mão dominante do examinador. Este método demonstrou ser tão confiável como a utilização de um dolorímetro (medidor de tensão) e permite que o examinador utilize importantes sinais tácteis. Os locais de avaliação são primeiramente localizados visualmente e posteriormente com palpação leve. Então, aplica-se pressão com o polegar de forma perpendicular a cada local de avaliação. Cada local é pressionado por 4 segundos apenas uma vez para evitar a sensibilização que pode ocorrer com palpação repetida. A força é aumentada em 1 kg/segundo até que 4 kg de pressão sejam obtidos. O branqueamento do leito ungueal do examinador geralmente ocorre ao aplicar os 4 kg de pressão. Uma variedade de fatores pode influenciar a sensibilidade dos pontos dolorosos durante um exame: (1) quantidade de força aplicada no local da avaliação, (2) número de vezes (única versus repetida) e método (almofado do dedo, dolorímetro) através do qual a força é aplicada e (3) posição do paciente, que afeta o tônus muscular e a localização do local de avaliação. A sequência de exame de locais pode influenciar a resposta do paciente com base no efeito de ancoragem de sensações apresentadas em locais de avaliação anteriores. Um procedimento padronizado aumenta a confiabilidade do teste. De acordo com Wolfe et al, estes critérios são sensíveis (88,4%) e específicos (81,1%) para fibromialgia. No entanto, o método permanece controverso em decorrência de sua natureza subjetiva e do fato de que ele não contabiliza pacientes que apresentam menos de 11 pontos dolorosos mas que ainda podem ter fibromialgia. Referências National Fibromyalgia Association. The Manual Tender Point Survey. Available at: Accessed: August 13, 2013. Wilke WS. New developments in the diagnosis of fibromyalgia syndrome: say goodbye to tender points? Cleve Clin J Med 2009; 76(6): Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): National Fibromyalgia Association. The Manual Tender Point Survey. Available at Accessed August 13, 2013; Wilke WS. Cleve Clin J Med 2009; 76(6):345-52; Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 26

27 Critérios Diagnósticos Propostos para Fibromialgia do ACR (2010)
A fibromialgia pode ser diagnosticada se: O paciente apresenta dor generalizada e sintomas associados Os sintomas estão presentes no mesmo nível por ≥3 meses Nenhuma outra condição explica a dor de outra forma Os sintomas associados incluem: Sono sem repouso Sintomas cognitivos Fadiga Outros sintomas somáticos Notas do Palestrante Ao longo do tempo, desenvolveu-se uma série de objeções aos critérios de classificação de fibromialgia de do ACR. Primeiro, tornou-se cada vez mais claro que a contagem de pontos dolorosos raramente era realizada na atenção primária, onde a maioria dos diagnósticos de fibromialgia ocorreram, e quando foi realizada, foi realizada incorretamente. Muitos médicos não sabiam como examinar com relação aos pontos dolorosos e alguns simplesmente se recusaram a fazê-lo. Consequentemente, o diagnóstico de fibromialgia na prática tem frequentemente sido um diagnóstico com base em sintomas. Segundo, a importância de certos sintomas, tais como a fadiga, sintomas cognitivos, e a extensão dos sintomas somáticos não foram consideradas quando as diretrizes de 1990 foram desenvolvidas. Além disso, muitos especialistas em fibromialgia acreditavam que os pontos dolorosos obscureceram considerações importantes e vincularam erroneamente o transtorno à anomalia muscular periférica. Finalmente, alguns médicos consideram que a fibromialgia era um transtorno do espectro e não era bem atendida por critérios dicotômicos Outro problema importante era que pacientes que melhoravam ou cujos sintomas e pontos dolorosos diminuíam podiam não satisfazer a definição de classificação de 1990 do ACR. Não estava claro como categorizar ou avaliar estes pacientes. Além disso, os critérios de classificação do ACR estabelecem um patamar tão elevado para o diagnóstico que havia pouca variação de sintomas entre pacientes com fibromialgia. Estas duas considerações sugeriram a necessidade de uma escala de gravidade com base ampla que pudesse diferenciar entre pacientes de acordo com o nível de sintomas de fibromialgia. Como resultado, em 2010, o ACR propôs que um paciente satisfaz os critérios diagnósticos para fibromialgia se as três condições a seguir forem cumpridas: Pontuação do Índice de Dor Generalizada (WPI) de 7 e pontuação da escala de gravidade dos sintomas (SS) de 5 ou WPI de 3–6 e pontuação da escala de SS de 9 Os sintomas estão presentes em um nível semelhante por ≥3 meses O paciente não apresenta uma doença que explicaria a dor de outra forma Referência Wolfe F et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62(5): ACR = American College of Rheumatology [Colégio Americano de Reumatologia] Wolfe F et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62(5): 27

28 FiRST: Ferramenta de Seleção Rápida da Fibromialgia
Questionário auto- administrado de 6 itens Pontuação de ≥5 é indicativa da fibromialgia Sensibilidade: 90.5% Especificidade: 85.7% Itens Eu tenho dor em todo o meu corpo. A minha dor é acompanhada por fadiga geral contínua e muito desagradável. A minha dor parece com queimaduras, choques elétricos ou cãibras. A minha dor é acompanhada por outras sensações incomuns em todo o meu corpo, tais como comichão, formigamento ou dormência. A minha dor é acompanhada por outros problemas de saúde, tais como problemas digestivos, problemas urinários, cefaleias ou pernas inquietas. A minha dor tem um impacto significativo na minha vida, particularmente no meu sono e na minha habilidade de me concentrar, fazendo com que me sinta mais lento em geral. Notas do Palestrante A Ferramenta de Seleção Rápida de Fibromialgia (FiRST) foi desenvolvida para detectar fibromialgia em pacientes com dor crônica difusa. É importante observar que esta ferramenta é útil para realizar seleção quanto à fibromialgia mas não para diagnóstico. Itens que exigem respostas "sim/não" e com relação às características clínicas mais relevantes da fibromialgia foram compilados por um grupo de reumatologistas e especialistas em dor. O questionário provisório foi testado em um estudo prospectivo multicêntrico de 162 pacientes com dor crônica em decorrência da fibromialgia (de acordo com os critérios do American College of Rheumatology [ACR]) (n = 92) em comparação com um grupo de pacientes com dor crônica difusa em decorrência de outras condições reumáticas, incluindo artrite reumatoide (n = 32), espondilite anquilosante (n = 25) e osteoartrite (n = 13). A identificação das combinações de itens mais discriminantes para fibromialgia e o cálculo de sua sensibilidade e especificidade foram baseadas tanto em análises (de regressão logística gradual) univariadas como multivariadas. A avaliação das propriedades psicométricas do questionário também lidou com validade aparente, validade de conteúdo, confiabilidade teste-reteste e validade convergente/divergente. Com base em análises univariadas e multivariadas, seis itens foram mantidos na versão final da FiRST. Estes itens foram usados para calcular a sensibilidade, especificidade e precisão preditiva do questionário. Uma pontuação de 5 ou mais é indicativa de fibromialgia com uma sensibilidade de 90,5% e uma especificidade de 85,7%. Referência Perrot S et al. Development and validation of the Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST). Pain 2010; 150(2):250-6. 28 Perrot S et al. Pain 2010; 150(2):250-6.

29 Pergunta para Discussão
O que você diz para seus pacientes que você acredita que sofram de fibromialgia? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão.

30 Dicas para Fornecer o Diagnóstico de Fibromialgia
Seja específico sobre o diagnóstico Seja positivo sobre o diagnóstico Promova e incentive a auto-eficácia do paciente em torno da doença, mas... Estabeleça expectativas realistas Enfatize que não há cura, mas que a melhora no controle dos sintomas normalmente é possível Notas do Palestrante Este slide lista diversas dicas para fornecer um diagnóstico de fibromialgia a um paciente. É importante ser tanto específico como positivo sobre o diagnóstico. É importante promover e incentivar a auto-eficácia do paciente em torno da fibromialgia, mas é igualmente importante garantir que os pacientes tenham expectativas realistas quanto a terapias e enfatizar que embora a melhora no controle dos sintomas normalmente seja possível, não há cura para fibromialgia. Referência Arnold LM et al. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clin Proc 2012; 87(5): 30 Arnold LM et al. Mayo Clin Proc 2012; 87(5):

31 Diagnóstico de Fibromialgia Pode Melhorar a Satisfação do Paciente
Melhora na Satisfação com a Saúde do Paciente ME LHORA Satisfação com a Saúde do Paciente Notas do Palestrante Por diversos motivos, a rotulagem de certos pacientes de dor crônica como portadores de fibromialgia provocou muito debate. Um dos argumentos era que o rótulo de fibromialgia , por si só, pode precipitar ou exacerbar o comportamento que foi variavelmente denominado "comportamento de doença", "dor aprendida" e "desamparo aprendido". Isso pode resultar em elevação dos sintomas, piora da função, aumento das queixas de incapacidade e aumento do comportamento de procura por cuidados de saúde. Para determinar se designar o rótulo de fibromialgia a indivíduos com dor generalizada crônica tem um efeito significativo no estado de saúde em longo prazo, função e uso de serviços de saúde, White et al conduziram o London Fibromyalgia Epidemiology Study [Estudo de Epidemiologia da Fibromialgia de London], no qual 100 indivíduos com fibromialgia foram identificados realizando seleção em adultos não internados. Apenas 28 dos 100 haviam sido diagnosticados anteriormente com fibromialgia; para 72, o rótulo diagnóstico era novo. Todos os 28 pré-diagnosticados com fibromialgia eram do sexo feminino em comparação com 58 dos 72 casos recém-diagnosticados. Os pesquisadores comparam casos de fibromialgia anteriormente não rotulados na entrada do estudo (pré-rotulagem) e aos 18 e 36 meses de acompanhamento (pós-rotulagem) com relação ao estado de saúde geral, sintomas relacionados à fibromialgia, e todos os itens do Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ) (incluindo a pontuação total do FIQ, e diversas medidas de utilização de serviços de saúde) para determinar se o estado de saúde, a função e o uso de serviços de saúde haviam mudado. Cinquenta e seis (78%) dos 72 casos de fibromialgia recém-diagnosticados originais estavam disponíveis para reavaliação aos 18 meses, e 43 (60%) aos 36 meses. Embora o funcionamento físico tenham diminuído ligeiramente ao longo do tempo, aos 36 meses, os casos de fibromialgia recém-diagnosticados relataram uma redução clinica e estatisticamente significante na insatisfação com a saúde (2,2 versus 3,0 em uma escala Likert de cinco pontos, intervalo de confiança de 95% 1,2–0,4). Nenhuma outra diferença no estado clínico ou no uso de serviços de saúde ocorreu ao longo do tempo. Portanto, parece que o rótulo de fibromialgia não tem um efeito adverso significativo na evolução clínica em longo prazo. Observe que os investigadores não realizaram controle quanto ao tratamento que os pacientes possam ter recebido após o diagnóstico; sendo assim, a melhora pode ter sido o resultado de ter recebido tratamento mais cedo. Referência White KP et al. Does the label “fibromyalgia” alter health status, function, and health service utilization? A prospective, within-group comparison in a community cohort of adults with chronic widespread pain. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-5. Visita Basal Após o diagnóstico *Estatisticamente significante versus visita basal (intervalo de confiança -1,2 a -0,4) White KP et al. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-5. 31

32 Pergunta para Discussão
Quais abordagens não farmacológicas você poderia utilizar para ajudar a tratar a fibromialgia a partir de uma perspectiva biopsicossocial? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão.

33 Tratamento Multimodal da Fibromialgia com Base em uma Abordagem Biopsicossocial
Terapia cognitivo-comportamental Educação Higiene do sono Tratamento multimodal da dor Apoio de autogestão Farmacoterapia Notas do Palestrante Diversas doenças crônicas complexas são efetivamente controladas na atenção primária, com apoio por meio da colaboração com especialistas em saúde em uma abordagem centrada no paciente. O controle de pacientes com fibromialgia no contexto de atenção primária deve ser abordado de uma maneira semelhante, por meio da implementação de um quadro de cuidados crônicos com base em princípios fundamentais de educação, estabelecimento de metas, controle multidisciplinar, monitoramento de rotina e avaliação de evoluções (com foco na melhora nos sintomas, funcionamento físico e emocional e qualidade de vida relacionada a saúde geral). O acompanhamento deve envolver recursos específicos que ajudam os profissionais de saúde a educar os pacientes e suas famílias a se envolver na autogestão e a realizar avaliação contínua para acompanhar o estado da doença ao longo do tempo. Uma vez que nenhuma abordagem de tratamento único para fibromialgia atinge todos os sintomas ou controlará todos os pacientes, existe uma necessidade evidente de uma abordagem dinâmica e multifacetada para o controle. Referência Arnold LM et al. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clin Proc 2012; 87(5): Tratar condições de comorbidade Abordagem em equipe Gerenciar expectativas Arnold LM et al. Mayo Clin Proc 2012; 87(5):

34 Tratamento Não Farmacológico de Fibromialgia
Higiene do sono Atividade física Terapia cognitivo-comportamental Apoio de autogestão Notas do Palestrante Diversas abordagens não farmacológicas são benéficas para pacientes com fibromialgia, reduzindo a dor e melhorando o funcionamento. Pode ser útil incorporar abordagens não farmacológicas adequadas ao plano global de tratamento como "prescrições" por escrito para destacar sua importância igual a de medicações. Entre as abordagens não farmacológicas que demonstraram eficácia em estudos clínicos estão exercícios; higiene do sono; algumas formas de terapia cognitivo- comportamental e educação contínua do paciente. Outras abordagens não farmacológicas, tais como ioga, massagem e outros tipos de fisioterapia, também podem ser consideradas. Uma abordagem integrada é fundamental, e a importância da autogestão deve ser destacada. Fornecer materiais que promovam técnicas básicas de autogestão para realizar atividades diárias e controlar sintomas, além de sugerir maneiras de incorporar atividades de bem-estar à vida diária, devem formar a fundação da autogestão dirigida. Referência Arnold LM et al. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clin Proc 2012; 87(5): Buscar apoio de outros profissionais de saúde – enfermeiros, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, psicólogos, psiquiatras, etc. Arnold LM et al. Mayo Clin Proc 2012; 87(5):

35 Intervenções Não Farmacológicas para Melhorar o Sono na Fibromialgia
Evitar estimulantes Ir para a cama e se levantar em horários regulares Evitar cochilar durante o dia Exercitar-se regularmente, especialmente durante a tarde Usar a cama apenas para dormir e sexo Relaxar antes de deitar Informações impressas sobre sono para pacientes Notas do Palestrante Este slide lista alguns fundamentos dos bons hábitos de sono. Pode ser útil fornecer informações impressas sobre sono para os pacientes. Referência University of Maryland Medical Center. Sleep Hygiene. Available at: Accessed: August 21, 2013. University of Maryland Medical Center. Sleep Hygiene. Available at: Accessed: August 21, 2013.

36 Atividade Física e Fibromialgia
Benefícios Recomendações para Fibromialgia Estimula a liberação de endorfinas e encefalinas dentro de 30 minutos Estas se ligam aos receptores opioides, reduzindo a dor por meio de uma ação tanto nas vias neurais ascendentes como descendentes Tipo de Exercício Tentar incluir diferentes tipos em uma sessão (por exemplo, exercícios aeróbicos, de fortalecimento, alongamento) A preferência e disponibilidade do paciente devem guiar a seleção Intensidade Começar baixo, ir devagar Aumentar gradualmente para atingir um nível moderado de intensidade Notas do Palestrante Exercícios podem ser benéficos porque estimulam a liberação de endorfinas e encefalinas dentro de 30 minutos. Estas moléculas se ligam a receptores opioides e reduzem a dor por meio de uma ação tanto nas vias neurais ascendentes como descendentes. Exercícios são comumente recomendados no controle de pessoas com fibromialgia, e o interesse em examinar os benefícios dos exercícios para os portadores da síndrome tem crescido substancialmente ao longo dos últimos 25 anos. A pesquisa corrobora o treino aeróbico e de fortalecimento para melhorar o condicionamento e a função física, reduzir os sintomas de fibromialgia e melhorar a qualidade de vida. No entanto, outras formas de exercícios (por exemplo, tai chi, ioga, caminhada nórdica, técnicas de vibração) e atividade física de estilo de vida também têm sido investigadas para determinar seus efeitos. No controle da fibromialgia, incluir diferentes tipos de exercícios, como treino aeróbico e de fortalecimento combinado com alongamento em uma sessão pode ser benéfico para os pacientes. Ao recomendar terapia com exercícios, os médicos devem levar a preferência do paciente e a disponibilidade de atividades em consideração. Pacientes com fibromialgia que começarem um programa de exercícios devem começar em uma intensidade baixa, e aumentar de forma devagar e gradual a intensidade para um nível moderado. Referências Busch AJ et al. Exercise therapy for fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2011; 15(5): McGovern MK. The Effects of Exercise on the Brain. Available at: Accessed: July 25, 2013. Busch AJ et al. Curr Pain Headache Rep 2011; 15(5):358-67; McGovern MK. The Effects of Exercise on the Brain. Available at: Accessed: July 25, 2013.

37 Terapia Cognitivo-Comportamental na Fibromialgia
Técnica Aprender a identificar emoções que influenciam componentes cognitivos e afetivos da dor (ansiedade, desamparo, depressão) Empregar técnicas cognitivas ativas, de resolução de problemas e de distração/relaxamento para modificar emoções Desenvolver estratégias ativas visando bem-estar e controle Notas do Palestrante Na terapia cognitivo-comportamental, os pacientes aprendem a identificar emoções como ansiedade, desamparo e depressão que influenciam os componentes cognitivos e afetivos da dor. Esta técnica emprega técnicas cognitivas ativas, de resolução de problemas e de distração/relaxamento para modificar emoções. Isto pode ajudar pacientes a desenvolver estratégias ativas que visam o bem-estar geral e o controle. Referência Thieme K, Turk DC. Cognitive-behavioral and operant-behavioral therapy for people with fibromyalgia. Reumatismo 2012; 64(4): Thieme K, Turk DC. Reumatismo 2012; 64(4):

38 Pergunta para Discussão
A fibromialgia está "apenas na cabeça deles"? Quais são os mecanismos fisiopatológicos por trás da dor que estes pacientes apresentam? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão.

39 Fibromialgia: Uma Resposta Dolorosa Amplificada
25/04/2017 Fibromialgia: Uma Resposta Dolorosa Amplificada 10 Dor na fibromialgia Resposta dolorosa normal 8 Resposta de amplificação da dor Hiperalgesia (quando uma alfinetada provoca uma uma intensa sensação de esfaqueamento) 6 Intensidade subjetiva da dor 4 Alodinia (abraços que são dolorosos) Notas do Palestrante Além do aborrecimento imediato, experiências dolorosas podem ser impressas de forma indelével no sistema nervoso, amplificando a resposta a estímulos nocivos subsequentes e fazendo com que sensações tipicamente indolores sejam interpretadas como dor. Algumas vezes, desenvolve-se uma condição crônica que produz dor contínua. Estímulos nocivos podem sensibilizar a resposta do sistema nervoso a estímulos subsequentes. A resposta dolorosa normal como uma função da intensidade do estímulo é retratada pela curva à direita, onde mesmo estímulos fortes não são interpretados como dor. No entanto, uma lesão traumática pode deslocar a curva para a esquerda. Então, os estímulos nocivos se tornam mais dolorosos (hiperalgesia) e estímulos tipicamente indolores são interpretados como dor (alodinia). Na resposta dolorosa normal, a intensidade da dor aumenta conforme a intensidade do estímulo aumenta. Em decorrência da sensibilização central, os pacientes com fibromialgia apresentam uma amplificação da resposta dolorosa, que apresenta uma resposta aumentada a estímulos menores, fazendo com que a curva se desloque da direita para a esquerda. Em pacientes com fibromialgia, um estímulo menor produz uma intensidade de dor subjetiva elevada demonstrada pela hiperalgesia, na qual estímulos nocivos causam dor maior e mais prolongada e alodinia, na qual a dor resulta de estímulos normalmente indolores Referência Gottschalk A, Smith DS. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63(1): 2 Intensidade do Estímulo Adaptado de: Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician 2001; 63(10):

40 Alterações Fisiopatológicas na Fibromialgia
Conectividade intrínseca alterada Estudos de fMRI mostram aumento regional acentuado no fluxo sanguíneo cerebral após um estímulo doloroso em pacientes com fibromialgia em comparação com controles Cérebro Atrofia de massa cinzenta Níveis de metabólitos alterados em regiões do cérebro que processam a dor Aumento nos níveis de substância P neurotransmissora da dor (>3x) Déficit em sistemas endógenos inibidores da dor observado Amplificação da dor Notas do Palestrante A fibromialgia é caracterizada por um aumento da sensibilidade à dor. Embora a patogênese da fibromialgia não seja completamente compreendida, alterações do sistema nervoso central (CNS) podem contribuir para dor crônica da fibromialgia. Em pacientes com fibromialgia, estímulos sensoriais que normalmente provocariam uma resposta inócua podem em vez disso resultar em dor. Os mecanismos do CNS, tais como a sensibilização central, podem explicar a hipersensibilidade generalizada à dor de indivíduos com fibromialgia. Dados recentes sugerem que o aumento nos níveis de neurotransmissores excitatórios (glutamato e substância P) podem contribuir para a hiperatividade neuronal e sensibilização central. A dor secundária é transmitida por fibras C desmielinizadas e está relacionada a estados de dor crônica. Ela é descrita como incômoda, profunda ou ardente. A estimulação repetitiva das fibras C pode resultar em amplificação da dor nos neurônios do corno dorsal da medula espinhal. Isto é conhecido como wind-up e acredita-se que resulte de mecanismos centrais. Pacientes com fibromialgia apresentam um wind-up anormal; isto fornece evidências adicionais que mecanismos centrais podem estar envolvidos na fibromialgia. Outras alterações incluem conectividade intrínseca alterada , comprometimento da função das pequenas fibras e atrofia da massa cinzenta. Referências Feraco P et al. Metabolic abnormalities in pain-processing regions of patients with fibromyalgia: a 3T MR spectroscopy study. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32(9): Gracely RH et al. Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2002; 46(5): Julien N et al. Widespread pain in fibromyalgia is related to a deficit of endogenous pain inhibition. Pain 2005; 114(1-2): Napadow V et al. Intrinsic brain connectivity in fibromyalgia is associated with chronic pain intensity. Arthritis Rheum 2010; 62(8): Robinson ME et al. Gray matter volumes of pain-related brain areas are decreased in fibromyalgia syndrome. J Pain 2011; 12(4): Russell IJ et al. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1994; 37(11): Üçeyler N et al. Small fibre pathology in patients with fibromyalgia syndrome. Brain 2013; 136(Pt 6): Vaerøy H et al. Elevated CSF levels of substance P and high incidence of Raynaud phenomenon in patients with fibromyalgia: new features for diagnosis. Pain 1988; 32(1):21-6. Fibra aferente nociceptiva Comprometimento da função das pequenas fibras Medula espinhal fMRI = ressonância magnética funcional Feraco P et al. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32(9): ; Gracely RH et al. Arthritis Rheum 2002; 46(5): ; Julien N et al. Pain 2005; 114(1-2): ; Napadow V et al. Arthritis Rheum 2010; 62(8): ; Robinson ME et al. J Pain 2011; 12(4):436-43; Russell IJ et al. Arthritis Rheum 1994; 37(11): ; Üçeyler N et al. Brain 2013; 136(Pt 6):1857-6; Vaerøy H et al. Pain 1988; 32(1):21-6.

41 Sensibilização Central Produz Sinalização Anormal da Dor
Cérebro Opções de tratamento da dor α2δ Antidepressivos Dor percebida (hiperalgesia/ alodinia) Aumenta da liberação de neurotransmissores da dor glutamato e substância P Aumento da excitabilidade neuronal Amplificação da dor Notas do Palestrante A sensibilização central resulta de um aumento nos mecanismos excitatórios ou de uma redução nos mecanismos inibitórios. Acredita-se que seja responsável pela alodinia tátil (dor em resposta a leve toque da pele) e pela disseminação da sensibilidade à dor aumentada além de uma área de dano tecidual, de forma que tecidos adjacentes não danificados estejam dolorosos. Essencialmente, o estímulo dos nervos aferentes nociceptivos causa uma liberação de neurotransmissores excitatórios (glutamato e substância P) no corno dorsal da espinha medular. Estes neurotransmissores podem contribuir para a hiperatividade neuronal e sensibilização central. Após o estabelecimento da sensibilização central, são necessários apenas estímulos nociceptivos mínimos para a manutenção de um estado de dor crônica. As opções farmacológicas para o controle da dor em decorrência da sensibilização central incluem ligantes de α2δ e antidepressivos. Referências Campbell JN, Meyer RA. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron 2006; 52(1):77-92. Gottschalk A, Smith DS. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63(10) Henriksson KG. Fibromyalgia – from syndrome to disease: overview of pathogenetic mechanisms. J Rehabil Med 2003; 41(Suppl): Larson AA et al. Changes in the concentrations of amino acids in the cerebrospinal fluid that correlate with pain in patients with fibromyalgia: implications for nitric oxide pathways. Pain 2000; 87(2): Marchand S. The physiology of pain mechanisms: from the periphery to the brain. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34(2): Rao SG. The neuropharmacology of centrally-acting analgesic medications in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 2002; 28(2): Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: pain in fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther 2006; 8(3): Staud R, Rodriguez ME. Mechanisms of disease: pain in fibromyalgia syndrome. Nat Clin Pract Rheumatol 2006; 2(2):90-8. Vaerøy H et al. Elevated CSF levels of substance P and high incidence of Raynaud phenomenon in patients with fibromyalgia: new features for diagnosis. Pain 1988; 32(1):21-6. Woolf CJ et al. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Ann Intern Med 2004; 140(6): Estímulos mínimos Fibra aferente nociceptiva Medula espinhal Adaptado de: Campbell JN, Meyer RA. Neuron 2006; 52(1):77-92; Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician 2001; 63(10) ; Henriksson KG. J Rehabil Med 2003; 41(Suppl):89-94; Larson AA et al. Pain 2000; 87(2):201-11; Marchand S. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34(2): ; Rao SG. Rheum Dis Clin North Am 2002; 28(2):235-59; Staud R. Arthritis Res Ther 2006; 8(3):208-14; Staud R, Rodriguez ME. Nat Clin Pract Rheumatol 2006; 2(2):90-8; Vaerøy H et al. Pain 1988; 32(1):21-6; Woolf CJ et al. Ann Intern Med 2004; 140(6):

42 Perda do Controle Inibitório: Desinibição
Cérebro Opções de tratamento da dor α2δ Antidepressivos Percepção Percepção da dor Exagerada X Estímulos nocivos Modulação descendente X Estímulo ascendente Notas do Palestrante Este slide ilustra como uma lesão do sistema nervoso pode reduzir a inibição no corno dorsal por meio de vários mecanismos. A estimulação de interneurônios inibitórios localizados no corno dorsal da medula espinhal libera neurotransmissores tais como ácido gama-aminobutírico (GABA) e glicina, os quais têm o efeito de reduzir a transmissão sináptica de impulsos sensoriais. Mecanismos inibitórios que surgem de vias descendentes do cérebro são mediados por opioides endógenos ou neurotransmissores, tais como a serotonina e a noradrenalina. Este sistema inibidor evita uma hiperestimulação.  Lesões nervosas periféricas experimentais em animais foram associadas à redução nos níveis de GABA e de glicina. Além disso, os receptores de GABA e receptores opioides são regulados de forma descendente após lesão nervosa. Foi levantada a hipótese de que se os controles inibitórios são perdidos ou prejudicados, então os mecanismos excitatórios podem dominar, permitindo que os neurônios do corno dorsal disparem de forma exagerada em resposta a estímulos nocivos, o que pode eventualmente resultar em um aumento da percepção da dor. Em estados de dor crônica, há um déficit crescente da inibição descendente. Referências Attal N, Bouhassira D. Mechanisms of pain in peripheral neuropathy. Acta Neurol Scand Suppl 1999; 173: Doubell TP et al. In: Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of Pain. 4th ed. Harcourt Publishers Limited; Edinburgh, UK: 1999. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999; 353(9168): Transmissão Transdução Fibra aferente nociceptiva Medula espinhal Attal N, Bouhassira D. Acta Neurol Scand 1999; 173:12-24; Doubell TP et al. In: Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of Pain. 4th ed. Harcourt Publishers Limited; Edinburgh, UK: 1999; Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 353(9168):

43 Como Ligantes a2d Reduzem a Sensibilidade à Dor
Ligação de ligantes α2δ a α2δ inibe transporte do canal de cálcio Canais de cálcio transportados para terminais nervosos no corno dorsal X X Aumento dos números de canais de cálcio X Aumento do influxo de cálcio X Lesão estimula a produção do canal de cálcio Aumento da excitabilidade neuronal AUMENTO DA SENSIBILIDADE À DOR Notas do Palestrante Um dos mecanismos por meio dos quais a sensibilidade à dor é aumentada na dor neuropática envolve um aumento na produção da subunidade α2δ dos canais de cálcio. Isto resulta no transporte de maiores números de canais de cálcio aos terminais nervosos no corno dorsal, e um subsequente aumento na excitabilidade neuronal. Estudos recentes sugerem que ligantes α2δ anulam este efeito pela modulação do tráfego dos canais de cálcio por meio da ligação à subunidade α2δ dos canais de cálcio e pela inibição do transporte dos canais de cálcio. Referência Bauer CS et al. The increased trafficking of the calcium channel subunit alpha2delta-1 to presynaptic terminals in neuropathic pain is inhibited by the alpha2delta ligand pregabalin. J Neurosci 2009; 29(13): X X Lesão do nervo 43 Observação: gabapentina e pregabalina são ligantes α2δ Bauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13):

44 Efeitos Adversos de Ligantes a2d
Sistema Efeitos adversos Sistema digestivo Boca seca CNS Tontura, sonolência Outro Astenia, cefaleia, edema periférico, ganho de peso Notas do Palestrante Os efeitos adversos mais comuns apresentados com ligantes α2δ como gabapentina e pregabalina são boca seca, tontura, cefaleia, ganho de peso, edema periférico, astenia e sonolência. Referência Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8. Ligantes α2δ incluem gabapentina e pregabalina CNS = sistema nervoso central Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

45 Como Antidepressivos Modulam a Dor
Cérebro A inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina aprimora a modulação descendente Percepção Estímulo ascendente Modulação descendente Descarga ectópica Lesão do nervo Notas do Palestrante Acredita-se que o principal efeito analgésico dos antidepressivos ocorra por meio do aumento das quantidades de serotonina e noradrenalina disponíveis nas fendas sinápticas aos níveis espinhal e supra-espinhal, melhorando assim os efeitos inibidores das vias modulatórias descendentes. É interessante observar que em concentrações terapêuticas, os antidepressivos apresentam muito pouco efeito analgésico na nocicepção, o que sugere que eles podem ajudar a "normalizar" a função de um sistema doloroso alterado, ao invés de inibir a transmissão da dor. Referência Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68(18): Transmissão Ativação das células gliais Fibra aferente nociceptiva Medula espinhal Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):

46 Efeitos Adversos dos Antidepressivos
Sistema TCAs SNRIs Sistema digestivo Constipação, boca seca, retenção urinária Constipação, diarreia, boca seca, náuseas, perda de apetite CNS Distúrbios cognitivos, tonturas, torpor, sedação Tontura, sonolência Cardiovascular Hipotensão ortostática, palpitações Hipertensão Outro Visão turva, quedas, distúrbios da marcha, sudorese Elevação das enzimas hepáticas, elevação da glicose plasmática, sudorese Notas do Palestrante Os efeitos adversos mais comuns de TCAs incluem boca seca, constipação, retenção urinária, sudorese, tonturas, visão turva, palpitações, hipotensão ortostática, torpor e sedação. Outros efeitos adversos incluem distúrbios cognitivos, confusão, distúrbios da marcha e quedas, particularmente nos idosos. Os efeitos adversos mais frequentemente apresentados com SNRIs incluem boca seca, constipação, diarreia, náuseas, perda de apetite, sudorese, tontura e sonolência. Efeitos adversos raros incluem elevação das enzimas hepáticas, dos níveis de glicose plasmática e pressão arterial. Referência Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8. CNS = sistema nervoso central; TCA = antidepressivo tricíclico; SNRI = inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

47 IASP: Tratamento Farmacológico para Fibromialgia
Nível A Amitriptilina Duloxetina Milnaciprano Pregabalina Nível A Ciclobenzapina Fluoxetina B Gabapentina Notas do Palestrante Um grande número de medicamentos e intervenções foi testado em estudos controlados quanto a sua eficácia na fibromialgia e metanálises foram escritas sobre a maioria dessas intervenções. Alguns antidepressivos são eficazes na fibromialgia; eles reduzem a dor, fadiga e depressão e melhoram o sono e a qualidade de vida. No entanto, nem todos os antidepressivos afetam estes sintomas igualmente, e no geral os tamanhos dos efeitos são pequenos. Ainda assim, mesmo reduções moderadas na dor podem levar a aumentos consideráveis na qualidade de vida. Uma metanálise dos estudos com gabapentina e pregabalina também mostrou efeitos na redução da dor, melhoria do sono e da qualidade de vida. Em uma comparação de duloxetina, milnaciprano e pregabalina, constatou-se que os três medicamentos eram superiores ao placebo, exceto a duloxetina para fadiga, milnaciprano para distúrbios do sono e pregabalina para humor depressivo. Portanto, com qual medicamento começar é uma escolha individual, que depende dos sintomas, comorbidades e preferências do paciente. Há evidências mais fracas quanto ao efeito de alguns outros medicamentos, tais como tramadol, e para alguns medicamentos, há fortes evidências de que eles não são eficazes. Deve-se ressaltar que a depressão como comorbidade não é tratada especificamente por alguns dos agentes mencionados ou nas doses administradas para fibromialgia. Portanto, a depressão pode ter que ser tratada separadamente. Este slide lista medicamentos que demonstraram ter efeitos positivos na fibromialgia em estudos randomizados controlados. Evidências de nível 1 referem-se a um estudo randomizado controlado individual, ao passo que nível 2 refere-se a revisão sistemática de estudos de coortes ou estudos randomizados controlados de baixa qualidade ou estudo de coorte ou estudo randomizado controlado de baixa qualidade individual. Referência Sommer C. Fibromyalgia: a clinical update. Pain Clinical Updates 2010; 18(4):1-4. B Paroxetina Tramadol IASP = Associação Internacional para o Estudo da Dor Sommer C. Pain Clin Updates 2010; 18(4):1-4.

48 Pergunta para Discussão
Como você integraria os conceitos discutidos hoje em um plano de tratamento concreto para um paciente com fibromialgia? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão.

49 Tratamento Fundamental da Fibromialgia
Confirmar o diagnóstico Identificar domínios de sintomas importantes, sua gravidade e o nível de funcionamento do paciente Avaliar quanto a comorbidades médicas e psiquiátricas Avaliar estressores psicossociais, nível de condicionamento físico e barreiras ao tratamento Pode exigir encaminhamento a um especialista para avaliação completa Notas do Palestrante As etapas envolvidas no tratamento fundamental da fibromialgia são retratadas neste slide. O tratamento começa com a confirmação do diagnóstico e com a identificação de domínios de sintomas importantes e sua gravidade (por exemplo, dor, distúrbios do sono, fadiga) e nível de funcionamento. Os pacientes devem então ser avaliados quanto à comorbidades médicas e psiquiátricas (por exemplo, apneia do sono, osteoartrite, transtornos depressivos ou de ansiedade); alguns pacientes podem exigir encaminhamento a um especialista para uma avaliação completa. É importante avaliar os estressores psicossociais, o nível de condicionamento físico e as barreiras ao tratamento do paciente e fornecer educação sobre a fibromialgia. As opções de tratamento devem então ser revistas com o paciente e a terapia iniciada com base na apresentação do paciente e em diretrizes com base em evidências. Referências Arnold LM. Biology and therapy of fibromyalgia. New therapies in fibromyalgia. Arthritis Res Ther 2006; 8(4):212. Goldenberg DL et al. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292(19): Fornecer educação sobre a fibromialgia Revisar opções de tratamento Iniciar a terapia com base na apresentação do paciente e diretrizes com base em evidências Adaptado de: Arnold LM. Arthritis Res Ther 2006; 8(4):212; Goldenberg DL et al. JAMA 2004; 292(19):

50 Visão Geral do Controle da Fibromialgia
Confirmar o diagnóstico de fibromialgia Educar o paciente Colaborar com o paciente para priorizar metas individuais de tratamento Desenvolver um plano de tratamento que reflita as prioridades e preferências do paciente Nas visitas de acompanhamento, avaliar: Progresso em direção às metas de tratamento Atividade física Uso de técnicas de autogestão Eficácia da medicação e efeitos adversos Comorbidades Ajustes ao plano de tratamento Manter o foco no progresso ao longo do tempo versus altos e baixos diários Farmacoterapia Terapia não farmacológica Tratamento de condições de comorbidade Notas do Palestrante Este slide fornece uma visão geral do controle da fibromialgia. Conforme o tratamento progride, é importante avaliar o progresso em direção às metas de tratamento, nível de atividade física, uso de técnicas de autogestão, eficácia e efeitos adversos da medicação, comorbidades em cada visita de acompanhamento e realizar ajustes de acordo com o plano de tratamento. É preferível focar no progresso do paciente ao longo do tempo ao invés de seus altos e baixos diários. Referência Arnold LM et al. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clin Proc 2012; 87(5): Identificar outros profissionais de saúde que possam trabalhar com você para cuidar do paciente Identificar recursos da comunidade para a autogestão Adaptado de: Arnold LM et al. Mayo Clin Proc 2012; 87(5):

51 Principais Mensagens Até 15% dos adultos podem apresentar sensibilização central/ dor disfuncional, com 2–5% dos adultos sofrendo de fibromialgia Postula-se que a sensibilização central/dor disfuncional seja um resultado de desajuste ou disfunção neuronal persistente Muitos pacientes com síndromes de sensibilização central/dor disfuncional tais como fibromialgia também sofrem de sono insatisfatório, fadiga, ansiedade e transtornos de humor A terapia multimodal incluindo tanto componentes farmacológicos como não farmacológicos deve ser usada para atingir os sintomas da fibromialgia Notas do Palestrante Este slide pode ser usado para resumir os principais pontos desta apresentação.