Abordagem Inicial 1. ABC 2. Identificar possível AVC e excluir condições que mimetizam (encefalopatia hipertensiva, convulsão, hipoglicemia, migrânea.

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1 AVC ISQUÊMICO Mariana Carneiro Lopes -Acadêmica de Medicina Hospital Israelita Albert Sabin

2 Abordagem Inicial 1. ABC 2. Identificar possível AVC e excluir condições que mimetizam (encefalopatia hipertensiva, convulsão, hipoglicemia, migrânea ) e determinar causas potenciais 3. O momento do início dos sintomas 4. Exame físico incluindo oximetria de pulso e temperatura

3 TESTES DIAGNÓSTICOS Glicemia, eletrólitos, plaquetas, coagulograma, função renal Enzimas cardíacas, ECG Punção lombar se há sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóide e a TC não evindecia sangramento EEG na suspeita de convulsão ou como complicação do AVC Raio X em pacientes com evidências de doenças pulmonar ou cardíaca agudas

4 Imagem TC e RNM antes de iniciar qualquer terapia
Para os candidatos à reperfusão: tempo porta-interpretação = 45 min Grande área de infarto prévio está relacionado com maior risco de transformação hemorrágica com uso de trombolítico Imagem da vasculatura cerebral é útil nos locais onde há terapia de recanalização endovascular disponível

5 C. Monitoramento Cardíaco
Cuidados de Suporte e Tratamento das Complicações Agudas A. Vias aéreas, suporte ventilatório e oxigênio suplementar oximetria de pulso acima de 92 % Suporte de oxigênio para pacientes com queda do nível de consciência ou disfunção bulbar B. Temperatura Febre aumenta morbimortalidade Pode ser secundária à causa do AVC (endocardite) ou complicação (pneumonia) Hipotermia é neuroprotetora, porém não há evidências suficientes C. Monitoramento Cardíaco Isquemia miocárdica e arritmias (fibrilaçao atrial) são complicações potencias de doenças cerebrovasculares ECG: depressão de ST, onda T invertida, onda U proeminente

6 D. Hipertensão Arterial
Detectada normalmente nas primeiras horas Elevações e diminuição da pressão arterial estão associadas com prognóstico ruim Razões para redução da PA: redução da formação de edema, do risco de transformação hemorrágica e prevenção de futuras lesões vasculares Falta informação a respeito do tratamento ideal da hipertensão nesses casos Antihipertensivos devem ser considerados se PAS > 220 ou PAD> 120 Uma redução razoável da PA seria em 15 a 25 % no 1º dia Pacientes sem alto risco para hipertensão intracraniana, podem ter seus medicamentos antihipertensivos retomados após 24 h do evento vascular Para serem incluídos no tratamento com rtPA devem ter PAS <185 mmHg e PAD < 110 mmHg antes do tratamento iniciar, mantendo < 180/105 mmHg por ao menos 24 h após a infusão.

7 E. Hipotensão Arterial F. Hipoglicemia G. Hiperglicemia
-É rara, mas está associada a um prognóstico desfavorável. F. Hipoglicemia -Pode mimetizar um AVC e causar injúria cerebral. Mensurar e corrigir. G. Hiperglicemia Detectada em 1/3 dos casos. Elevação persistente = danos neurológiicos Não ha um nivel definido, mas é razoável intervir a partir de 200 mg/dL

8 Trombólise Intravenosa
RTPA (Recombinant Tissue Plasminogen Activator) - Risco de hemorragia cerebral em 6,4% dos pacientes tratados com rtPA. Angioedema (obstrução de vias aéreas) Seleção dos pacientes para tratamento : AVC diagnosticado com déficit neurológico Os sinais neurológicos não devem ser isolados e regredirem esponteneamente Sem sinais sugestivos de hemorragia subaracnoide Início dos sintomas 4,5 horas antes do início do tratamento Ausência de traumatismo craniano ou AVC nos últimos 3 meses Ausência de sangramento urinário ou gastrointestinal nos últimos 21 dias Ausência de grande cirurgia nos últimos 14 dias Ausência de punção arterial em local não compressível nos últimos 7 dias Sem história de hemorragia cerebral prévia PAS <185 mmHg e PAD < 110 mmHg Sem evidência de sangramento ativo ou trauma agudo Sem uso de anticoagulante ou INR<1,7 Se em uso de heparina nas ultimas 48 h, PTT normal Plaquetas> Glicemia> 50mg/dl Ausência de convulsão com alteração pósictal TC: hipodensidade até 1/3 do hemisfério cerebral Esclarecimento ao paciente e familiares

9 Administração intravenosa de rtPA
Infusão 0.9 mg/kg (dose máxima 90 mg) por 60 minutos com 10% da dose como bolus por 1 minuto. Unidade de tratamento intensivo Exame neurológico a cada 15 minutos durante a infusão ,30 min nas próximas 6 horas e de hora em hora aaté 24 horas após. Em caso de cefaléia intensa, hipertensão aguda, náusea ou vômito, interromper a infusão e realizar TC. Aferir PA de 15 em 15 min durante as primeiras 2 horas e subsequentemente a cada 30 min por 6 horas, de hora em hora até 24 horas Administrar antihipertensivos para manter PA <180/105 mmHg. Obter TC de controle 24 h após iniciar anticoagulantes e antiplaquetários.

10 B. Outros Agentes Trombolíticos
Estudos com estreptoquinase foram suspensos devido às altas taxas de hemorragias. Reteplase, uroquinase, desmoteplase, tecneplase e outros devem ser considerados, porém ainda não há recomendação para seu uso C. Enzimas Fibrinolíticas Ancrod – enzima derivada de veneno de cobra que degrada fibrinogêneo. Melhores respostas obtidas com níveis de fibrinogênio sanguíneo em torno de 100 mg/dL, portanto seu uso ainda não é recomendado

11 Trombólise Intra-Arterial
Guidelines 2003: administração intra-arterial de agente trombolítico específico, prouroquinase recombinante, parece ter benefício no tratamento de alguns pacientes com AVCi secundário à oclusão de artéria comunicante media cuidadosamente selecionados . FDA (Food and Drug Administration) não aprovou seu uso. Em pacientes com AVCi com expectativa de resposta ruim à terapia intravenosa, escore NIHSS 10, sintomas de início entre 3 e 6 h, história recente de grande cirurgia e oclusão de vasos cervicais e/ou intracranianos de grande calibre.

12 Anticoagulantes Uso precoce de heparina aumenta risco de sangramentos e não reduz o risco de novo episódio de AVCi, logo NÃO é recomendado o uso de anticoagulantes para prevenção de novo episódio isquêmico imediato ou para reduzir oa danos neurológicos. NÃO é recomendada anticoagulação nas 24 horas após administração de rtPA

13 Agentes Antiplaquetários
A.Monoterapia Apenas aspirina vem sendo estudada para tratamento na fase aguda do AVCi. Não é recomendada nas 24 h após rtPA É recomendada entre 24/48 h após o episódio, com dose inicial de 325 mg B. Terapia Combinada Não é recomendada a combinação de aspirina com Clopidogrel ou somente Clopidogrel C. Terapia Intravenosa Inibidor de glicoproteina Iib/IIIa tem sido considerado no AVCi

14 Expansão Volêmica, Vasodilatores e Hipertensão Induzida
A. Hemodiluição Aumentar fluxo sanguíneo cerebral na tentativa de perfundir a penumbra isquêmica. Não é recomendada, não apresenta queda da mortalidade ou melhora funcional. Exceção aos casos de policitemia B. Vasodilatadores Não recomendados C. Hipertensão Induzida Não é recomendada na maioria dos pacientes, porém em casos excepcionais pode ser prescrito vasopressor para melhora do fluxo sanguíneo cerebral.

15 Intervenção Cirúrgica Intervenção Endovascular
A. Endarterectomia de Carótida Nos casos de AVCi ipsilateral e trombo intraluminal associado a placa ateroesclerotica na bifurcação da carótida é controverso B. Outros Procedimentos Bypass arterial de emergência não demonstrou melhora prognóstica e está associado com grande risco de hemorragia cerebral Intervenção Endovascular Estão sendo estudadas intervenções como angioplastia de emergência, extração do trombo e rutura mecânica do coágulo.

16 Terapia de Reperfusão Combinada Agentes Neuroprotetores
Não há evidências disponíveis a respeito de segurança e eficácia de combinações para melhorar perfusão cerebral. Agentes Neuroprotetores Até o momento nenhuma intervenção foi comprovada efetiva Cuidados Gerais Anticoagulante subcutâneo em pacientes restritos ao leito Compressores pneumáticos para os que têm contraindicação ao uso de anticoagulantes Cateter nasogástrico, nasoentérico ou gastrostomia para os pacientes impossibilitados de deglutir Uso profilático de antibióticos não é recomendado

17 Tratamento de Complicações Neurológicas Agudas
A. Edema Cerebral - Ocorre tipicamente nas oclusões da ACM, 4 dias após o evento. Edema precoce tem sido associado à terapia com rtPA. É considerado maligno quando ocorre dentro de 24 h com sinais de herniação. - O manejo do edema cerebelar inclui craniotomia suboccipital descompressiva para retirada de tecido necrótico. - Hidrocefalia aguda devido à AVCi de cerebelo podem ser tratados com DVE - Restrição de água livre , correção de hipoxemia, hipertermia e hipercapnia. - Cabeceira elevada em 20 a 30º na tentativa de melhor drenagem venosa - Evitar antihipertensivos, principalmente vasodilatadores - Não é recomendado uso de corticóides - Pacientes com aumento de pressão intracraniana: hiperventilaçao, diuréticos osmóticos e drenagem de fluido cerebral ou cirurgia descompressiva. Porém nenhuma dessas estratégias têm eficácia comprovada. -Manitol é geralmente usado em dose de 0,25 a 0,5 g/ Kg por 20 min de 6/6 h - Hipotermia 33 a 34ºC (não comprovada)

18 B. Transformação Hemorrágica
Depende da quantidade de sangue e sintomas Nenhuma recomendação é feita para pacientes assintomáticos C. Convulsões Normalmente ocorrem em 24 h, parciais podendo se tornarem generalizadas Não há informação a respeito de anticonvulsivantes profiláticos após AVC Crises recorrentes devem ser tratadas da mesma forma que em outras condições

19 Referência Bibliográfica
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists Stroke 2007;38; ; originally published online Apr 12, 2007