Asma Terapia Intensiva na Gravidez Pós-Graduação AMIB – Faculdade Redentor Dra Nazah C M Youssef Mestre em Medicina Interna - UFPr Especialista em Neurologia.

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1 Asma Terapia Intensiva na Gravidez Pós-Graduação AMIB – Faculdade Redentor Dra Nazah C M Youssef Mestre em Medicina Interna - UFPr Especialista em Neurologia e Medicina Intensiva Diretora Médica da UTI do Hospital das Nações de Curitiba - Pr Diretora de Responsabilidade Social da Associação Medica do Parana Tesoureira da Sociedade de Terapia Intensiva do Paraná (SOTIPA) Supervisora Médica da UTI do Hospital de Clinicas – UFPr

2 Objetivos Epidemiologia Epidemiologia Influência da asma na gravidez Influência da asma na gravidez Influência da gravidez na asma Influência da gravidez na asma Manifestações clínicas Manifestações clínicas Tratamento Tratamento

3 Epidemiologia A asma pode complicar a gravidez e vice- versa. A asma pode complicar a gravidez e vice- versa. A maioria das mulheres asmáticas que ficam grávidas evoluem sem complicações A maioria das mulheres asmáticas que ficam grávidas evoluem sem complicações Pequena percentagem delas apresentam exacerbações graves que requerem internação e necessidade de UTI Pequena percentagem delas apresentam exacerbações graves que requerem internação e necessidade de UTI O tratamento é praticamente o mesmo para as não gestantes. Cuidado com efeitos sobre o feto. O tratamento é praticamente o mesmo para as não gestantes. Cuidado com efeitos sobre o feto.

4 Epidemiologia 3.7 a 8.4% das gestantes desenvolvem asma (estudo entre 1997 e 2001) 3.7 a 8.4% das gestantes desenvolvem asma (estudo entre 1997 e 2001) (200.000 a 375.000 gestantes) (200.000 a 375.000 gestantes) Kwon et al, 2003 Kwon et al, 2003 Mulheres negras com asma tem maior morbidade que mulheres brancas. Gestantes negras também. Mulheres negras com asma tem maior morbidade que mulheres brancas. Gestantes negras também.

5 Efeitos da Asma na Gravidez Não há correlação da asma com prognóstico materno e fetal. Não há correlação da asma com prognóstico materno e fetal. Outros estudos mostram: Outros estudos mostram: 1. Restrição ao crescimento uterino 2. Trabalho de parto prematuro (2 x mais risco que não asmaticas) 3. Pré-eclâmpsia 4. Taquicardia no recém-nato 5. Meconio 6. Oligodramnio 7. Desenvolvimento de PNM

6 Efeitos da Gravidez na Asma As pacientes podem permanecer sem complicações assim como podem melhorar ou piorar durante a gravidez. As pacientes podem permanecer sem complicações assim como podem melhorar ou piorar durante a gravidez. MelhoraPioraIgual Turner et al 22%20%40% Kircher et al (568 grávidas) 34%36%26% Stenius et al (181 grávidas) 18%42%40%

7 1739 pctes asmáticas que engravidaram e tiveram sua asma classificada em leve, moderada e grave antes da 26 semana de gestação. 1739 pctes asmáticas que engravidaram e tiveram sua asma classificada em leve, moderada e grave antes da 26 semana de gestação. As pacientes que pioraram durante a gestação eram as mais graves. As pacientes que pioraram durante a gestação eram as mais graves. 1/3 das pctes que eram classificadas como leve, mudaram de categoria para moderada ou grave. 1/3 das pctes que eram classificadas como leve, mudaram de categoria para moderada ou grave. Efeitos da Gravidez na Asma

8 Período da Gestação Asma piora no segundo e terceiro trimestre

9 Manejo da crise de asma na emergência e indicações de UTI

10 Medicações B2 adrenérgicos inalatórios B2 adrenérgicos inalatórios B2 adrenérgicos parenterais B2 adrenérgicos parenterais Adrenalina Adrenalina Corticoide inalatório Corticoide inalatório Corticoide VO Corticoide VO Corticoide endovenoso Corticoide endovenoso Sulfato de magnésio Sulfato de magnésio Gás hélio Gás hélio

11 Ventilação Mecânica na Asma

12 Asma Caracterizada por inflamação crônica das vvaa Caracterizada por inflamação crônica das vvaa Clinicamente: dispnea + sibilos + tosse + obstrução reversivel ao fluxo de ar Clinicamente: dispnea + sibilos + tosse + obstrução reversivel ao fluxo de ar Crise de Asma: broncoespasmo + edema e inflamação da mucosa bronquica + secreção formando rolhas = obstrução ao fluxo de ar Crise de Asma: broncoespasmo + edema e inflamação da mucosa bronquica + secreção formando rolhas = obstrução ao fluxo de ar

13 Asma Indicação de UTI FR > 40 mpm FR > 40 mpm Pulso paradoxal Pulso paradoxal Exaustão ao falar Exaustão ao falar Confusão mental ou sonolencia Confusão mental ou sonolencia SpO2 < 90% ou PaO2 < 60 em ar ambiente SpO2 < 90% ou PaO2 < 60 em ar ambiente PaCO2 elevada ou acidose PaCO2 elevada ou acidose Fadiga da musculatura resp. Fadiga da musculatura resp.

14 Asma VMNI Qdo o doente está alerta Qdo o doente está alerta PEEP = 5 cm H2O PEEP = 5 cm H2O IPAP = 10-20 cm H2O IPAP = 10-20 cm H2O Monitorizar glasgow, PaO2, PaCO2 Monitorizar glasgow, PaO2, PaCO2

15 Asma VM invasiva Cuidado: alto risco de barotrauma Cuidado: alto risco de barotrauma TM chega a 10-15% pela VM TM chega a 10-15% pela VM Escolher COT: cuff de baixa pressão Escolher COT: cuff de baixa pressão maior calibre possível (?) maior calibre possível (?) Modo: VCV Modo: VCV Volume Corrente: 5-8 ml/Kg Volume Corrente: 5-8 ml/Kg FR baixa: 8-12 mpm FR baixa: 8-12 mpm Altos Fluxos: 80-100 L/min Altos Fluxos: 80-100 L/min PEEP entre 3 e 5 cmH2O PEEP entre 3 e 5 cmH2O

16 Asma Manter Ppi < 50 cmH2O Manter Ppi < 50 cmH2O Manter Ppl < 30 cm H2O Manter Ppl < 30 cm H2O PaCO2 de forma a pH > 7,20 PaCO2 de forma a pH > 7,20 Monitorizar Rsr Monitorizar Rsr Evitar aspiração frequente Evitar aspiração frequente Cuidado com auto-PEEP (< 15 cmH2O) Cuidado com auto-PEEP (< 15 cmH2O)

17 Asma Complicação Complicação Auto-PEEP Auto-PEEP Hiperinsuflação Hiperinsuflação Barotrauma Barotrauma Desmame Desmame Quando Rsr < 20 Quando Rsr < 20 VC > 350 ml VC > 350 ml FR < 28 FR < 28 Modo PSV ou Tubo T Modo PSV ou Tubo T