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VMNI na Insuficiência Respiratória Hipercápnica Ricardo Goulart Rodrigues

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Apresentação em tema: "VMNI na Insuficiência Respiratória Hipercápnica Ricardo Goulart Rodrigues"— Transcrição da apresentação:

1 VMNI na Insuficiência Respiratória Hipercápnica Ricardo Goulart Rodrigues

2 Ventilação não invasiva com pressão positiva Suporte ventilatório sem intubação

3 Ventilação não invasiva com pressão positiva Suporte ventilatório sem intubação Fornecimento de pressão positiva com uma interface

4 Ventilação não invasiva com pressão positiva Suporte ventilatório sem intubação Fornecimento de pressão positiva com uma interface Ventiladores convencionais, ventiladores para VNI ou sistemas geradores de fluxo.

5 Máscaras

6 Ventiladores

7 MANTER SEMPRE A VIGILÂNCIA... MANTER SEMPRE A VIGILÂNCIA... Sssssssssssss ssssssss SINCRONIA

8 Vantagens VNI Possibilita uso Intermitente Não utilização De Sedação Previne lesões da EOT e VMI ( PAV, VILI) Preserva comunicação, Deglutição Função e Tonus Muscular Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: ; Meduri GU. Clin Chest Med 1996; ; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:

9 ALGUMAS Limitações da VNI PROTELAÇÃO DA IOT Insucesso 5- 40% Necessidade de treinamento para implementação como rotina Interface Máscara- Ventilador paciente “Impossibilidade de uso em pacientes muito graves Critérios de sucesso e ajustes ainda não bem definidos Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: ; Meduri GU. Clin Chest Med 1996; ; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:

10 Diretriz: quando começar e contra- indicações de VNI

11 Seleção do paciente com IRA para VNI f > 25, 7,20 > pH 45mmHg, PaO2/FIO2 < 200 Paciente sob risco de intubação mas sem necessidade imediata. Sem risco de PCR iminente Hemodinamicamente estável Sem arritmias graves Capacidade de proteger as vias aéreas Cooperativo, sem agitação intensa Reconhecer se o uso da VNI é seguro.Causa potencialmente reversível

12 Cuidados durante a VNI Estabelecer metas claras a serem atingidas em tempo definido. Objetivos Monitorizar e avaliar a resposta é essencial. A falha deve ser reconhecida e tratada prontamente. Na dúvida  IOT Monitorização Mãos experientes fazem a diferença Importância de treinamento e educação continuada. Experiência

13 VNI no DPOC Exacerbado

14 Diretriz - VNI VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação.

15 Evidências A utilização da VNI está associada à rápida melhora da oxigenação, troca gasosa e pH (principalmente na primeira hora). PSV  Aumento da Ventilação Alveolar PEEP  Diminuição da Hiperinsuflação Dinâmica Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP), PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20, monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica Benefícios não são claros em exacerbações leves de DPOC. Falha em até 25% : Pacientes mais graves / Imcompatibilidade Paciente- Máscara-Ventilador. Reconhecer rapidamente  Postergar IOT aumenta mortalidade Brochard, L. et Al JAMA, (8), Lightowler, JV. BMJ 2003;326: Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

16 16 Broncoespasmo  do muco na VA Inflamação da VA Aprisionamento de ar Aumento da resistência VA PEEPi Recuo elástico Dispnéia Aumento W respiratório Retificação diafragma Debilidade muscular Falência dos mm. respiratórios Diminuição Vt PaCO 2 PSV PEEP Mecanismo da Exacerbação

17 Visualização da Hiperinsuflação no Raio-X Johnson MM et al. Radiographic assessment of hyperinflation. Chest, 1998

18 Estudo Multicêntrico (5 UTIs), prospectivo e randomizado Objetivo: Comparar uso VNI x TTO convencional em DPOCE Grupos homogêmeos: VNI 43 pac x TC 42 pac Desfechos: Primário  Necessidade de IOT Secundários  Tempo de internação em UTI e Hospitalar, Mortalidade, Tempo de ventilação mecânica e complicações Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

19 Necessidade de IOT Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333: IOT (1ª h)IOT (total) VNI (n=43) 3 pac11 pac TC (n=42) 16 pac 31 pac

20 Valores de PaCO 2 e PaO 2 durante as 12h iniciais nos 32 pctes com sucesso na VNI Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

21 Tempo de Internação Hospitalar entre os sobreviventes nos 2 grupos de tratamento Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333: Conclusão: VNI pode reduzir a necessidade de IOT em pacientes com DPOC exacerbada. Seu uso está associado a redução de complicações, mortalidade e duração da internação.

22 Lightowler, JV. BMJ 2003;326: Objetivo: Determinar a efetividade da VNI na falência respiratória secundária a exacerbação aguda do DPOC Design: Revisão Sistemática de trabalhos randomizados controlados que comparam VNI x Terapêutica Convencional em pacientes com insuf. Respiratória devido a exacerbação de DPOC

23 VNI na exacerbação da DPOC: impacto na mortalidade Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89

24 VNI na exacerbação da DPOC: impacto na intubação Lightowler, JV. BMJ 2003;326: Conclusão: VNI deve ser intervenção de 1ª linha juntamente com terapêutica medicamentosa para manejo da falência respiratória 2ª a exacerbação de DPOC, devendo ser iniciada precocemente, com redução de mortalidade, necessidade de IOT e falência de tratamento.

25 VNI na crise de Asma

26 Diretriz - VNI Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5): Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4): Poucos Estudos Clínicos Randomizados na literatura, não mostrando beneficio claro e definitivo de VNI na Asma Grave.

27 Evidências Dificuldade de realização de ECR de qualidade Rapidez no mecanismo de deterioração clínica da Asma Grave com Hiperinsuflação, RNC e IOT, quando comparado com DPOC. Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP), PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20, monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica IOT recomendada se não houver melhora na 1ª ou no máximo 2ª hora após inicio de VNI, ou a qualquer momento se apresentarem piora clínica súbita ( RNC, uso de mm acessória) VNI pode facilitar deposição de broncodilatadores, melhorar a obstrução ao fluxo aéreo ( melhora de VEF1) e diminuir o esforço expiratório em pacientes com crise asmática moderada ou acentuada quando comparado a terapia convevcional Scala R.. Respir Care 2010;55(5): Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5): Soroksky A, et Al. Eur Respir Rev 2010;19(115):39-45

28 Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4): Estudo prospectivo, randomizado. Realizado em Dep. de Emergência Objetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Nasal 3h) x TTO convencional em pacientes com asma grave Grupos homogêmeos: VNI 15 pac x TC 15 pac Desfecho Primário  Aumentar o VEF1 em 50% em relação ao basal ou > 60% do predito

29 Resultados Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4): Conclusão Em pacientes selecionados, a VNI pode: - melhorar a função pulmonar - diminuir a necessidade de Internação

30 Estudo prospectivo, randomizado, controlado. Realizado em UTI Objetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Oronasal 4h) x TTO convencional em pacientes com asma grave Grupos homogêmeos: VNI 28 pac x TC 25 pac Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5): Desfechos: Primário  Aumentar o VEF1 ( 50% em relação ao basal), tempo de internação em UTI e Hospitalar Secundários  Melhora clinica e gasométrica, falência da terapêutica primaria e necessidade de broncodilatador

31 Desfechos Conclusão: Em pacientes com crise asmática grave, o uso de VNI pode melhorar a função pulmonar, diminuir necessidade de broncodilatador e tempo de internação na UTI e Hospitalar. Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):

32 Destaques VNI pode ser utilizada na crise de asma grave. Monitorização e reavaliação são essenciais Jamais postergar IOT VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação. O sucesso da utilização de VNI depende: -Indicação e local adequado, equipe treinada, -Monitorização e reavaliação  Metas claras - Reconhecimento precoce da falha, na dúvida IOT

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