Ricardo Goulart Rodrigues

Apresentação em tema: "Ricardo Goulart Rodrigues"— Transcrição da apresentação:

1 Ricardo Goulart Rodrigues
VMNI na Insuficiência Respiratória Hipercápnica Ricardo Goulart Rodrigues

2 Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação

3 Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação Fornecimento de pressão positiva com uma interface

4 Ventilação não invasiva com pressão positiva
Suporte ventilatório sem intubação Fornecimento de pressão positiva com uma interface Ventiladores convencionais, ventiladores para VNI ou sistemas geradores de fluxo.

5 Máscaras

6 Ventiladores

7 Sssssssssssss ssssssss SINCRONIA MANTER SEMPRE A VIGILÂNCIA...

8 Preserva comunicação, Deglutição
Previne lesões da EOT e VMI ( PAV, VILI) Preserva comunicação, Deglutição Possibilita uso Intermitente Vantagens VNI Não utilização De Sedação Função e Tonus Muscular Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: ; Meduri GU. Clin Chest Med 1996; ; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:

9 ALGUMAS Limitações da VNI
Interface Máscara- Ventilador paciente “Impossibilidade de uso em pacientes muito graves PROTELAÇÃO DA IOT Insucesso 5- 40% ALGUMAS Limitações da VNI Necessidade de treinamento para implementação como rotina Critérios de sucesso e ajustes ainda não bem definidos Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: ; Meduri GU. Clin Chest Med 1996; ; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:

10 Diretriz: quando começar e contra- indicações de VNI

11 Seleção do paciente com IRA para VNI
Paciente sob risco de intubação mas sem necessidade imediata. f > 25, 7,20 > pH < 7,35, PaCO2 > 45mmHg, PaO2/FIO2 < 200 Reconhecer se o uso da VNI é seguro. Sem risco de PCR iminente Hemodinamicamente estável Sem arritmias graves Capacidade de proteger as vias aéreas Cooperativo, sem agitação intensa Causa potencialmente reversível Descrever os critérios clínicos e gasométricos Chamar a atenção que pacientes muito graves (pH<7,20) podem não ser bons candidatos, sendo melhor intubar Frisar as condições clínicas necessárias

12 Cuidados durante a VNI Objetivos Monitorização Experiência
Estabelecer metas claras a serem atingidas em tempo definido. Objetivos Monitorizar e avaliar a resposta é essencial. A falha deve ser reconhecida e tratada prontamente. Na dúvida  IOT Monitorização Mãos experientes fazem a diferença Importância de treinamento e educação continuada. Experiência

13 VNI no DPOC Exacerbado

14 Diretriz - VNI VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação.

15 Evidências A utilização da VNI está associada à rápida melhora da oxigenação, troca gasosa e pH (principalmente na primeira hora). PSV  Aumento da Ventilação Alveolar PEEP  Diminuição da Hiperinsuflação Dinâmica Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP), PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20, monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica Benefícios não são claros em exacerbações leves de DPOC . Falha em até 25% : Pacientes mais graves / Imcompatibilidade Paciente- Máscara-Ventilador. Reconhecer rapidamente  Postergar IOT aumenta mortalidade Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89 Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22 Brochard, L. et Al JAMA, (8), 932-5

16 Mecanismo da Exacerbação
Broncoespasmo  do muco na VA Inflamação da VA Retificação diafragma Aprisionamento de ar Aumento da resistência VA Recuo elástico PEEPi PEEP Aumento W respiratório Dispnéia PSV Debilidade muscular Falência dos mm. respiratórios Diminuição Vt PaCO2

17 Visualização da Hiperinsuflação no Raio-X
Observar a diminuição da Hiperinsuflação após utilização de Broncodilatador. Johnson MM et al. Radiographic assessment of hyperinflation. Chest, 1998

18 Estudo Multicêntrico (5 UTIs), prospectivo e randomizado
Objetivo: Comparar uso VNI x TTO convencional em DPOCE Grupos homogêmeos: VNI 43 pac x TC 42 pac Desfechos: Primário  Necessidade de IOT Secundários Tempo de internação em UTI e Hospitalar, Mortalidade, Tempo de ventilação mecânica e complicações Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

19 Necessidade de IOT IOT (1ª h) IOT (total) VNI (n=43) 3 pac 11 pac
TC (n=42) 16 pac 31 pac Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

20 Valores de PaCO2 e PaO2 durante as 12h iniciais nos 32 pctes com sucesso na VNI
Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

21 Tempo de Internação Hospitalar entre os sobreviventes nos 2 grupos de tratamento
Conclusão: VNI pode reduzir a necessidade de IOT em pacientes com DPOC exacerbada. Seu uso está associado a redução de complicações, mortalidade e duração da internação. Brochard L et al. N Engl J Med 1995; 333:817-22

22 Objetivo: Determinar a efetividade da VNI na falência respiratória secundária a exacerbação aguda do DPOC Design: Revisão Sistemática de trabalhos randomizados controlados que comparam VNI x Terapêutica Convencional em pacientes com insuf. Respiratória devido a exacerbação de DPOC Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89

23 VNI na exacerbação da DPOC: impacto na mortalidade
Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89

24 VNI na exacerbação da DPOC: impacto na intubação
Conclusão: VNI deve ser intervenção de 1ª linha juntamente com terapêutica medicamentosa para manejo da falência respiratória 2ª a exacerbação de DPOC, devendo ser iniciada precocemente, com redução de mortalidade, necessidade de IOT e falência de tratamento. Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89

25 VNI na crise de Asma

26 Diretriz - VNI Poucos Estudos Clínicos Randomizados na literatura, não mostrando beneficio claro e definitivo de VNI na Asma Grave. Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4): Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):

27 Evidências Dificuldade de realização de ECR de qualidade
Rapidez no mecanismo de deterioração clínica da Asma Grave com Hiperinsuflação , RNC e IOT, quando comparado com DPOC. VNI pode facilitar deposição de broncodilatadores, melhorar a obstrução ao fluxo aéreo ( melhora de VEF1) e diminuir o esforço expiratório em pacientes com crise asmática moderada ou acentuada quando comparado a terapia convevcional Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP), PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20, monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica IOT recomendada se não houver melhora na 1ª ou no máximo 2ª hora após inicio de VNI, ou a qualquer momento se apresentarem piora clínica súbita ( RNC, uso de mm acessória) Soroksky A, et Al. Eur Respir Rev 2010;19(115):39-45 Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5): Scala R.. Respir Care 2010;55(5):

28 Estudo prospectivo, randomizado. Realizado em Dep. de Emergência
Objetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Nasal 3h) x TTO convencional em pacientes com asma grave Grupos homogêmeos: VNI 15 pac x TC 15 pac Desfecho Primário  Aumentar o VEF1 em 50% em relação ao basal ou > 60% do predito Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):

29 Resultados Conclusão Em pacientes selecionados, a VNI pode:
- melhorar a função pulmonar - diminuir a necessidade de Internação Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):

30 Estudo prospectivo, randomizado , controlado. Realizado em UTI
Objetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Oronasal 4h) x TTO convencional em pacientes com asma grave Grupos homogêmeos: VNI 28 pac x TC 25 pac Desfechos: Primário  Aumentar o VEF1 ( 50% em relação ao basal), tempo de internação em UTI e Hospitalar Secundários Melhora clinica e gasométrica, falência da terapêutica primaria e necessidade de broncodilatador Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):

31 Desfechos Conclusão: Em pacientes com crise asmática grave, o uso de VNI pode melhorar a função pulmonar, diminuir necessidade de broncodilatador e tempo de internação na UTI e Hospitalar. Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):

32 Destaques O sucesso da utilização de VNI depende:
Indicação e local adequado, equipe treinada, Monitorização e reavaliação  Metas claras Reconhecimento precoce da falha, na dúvida IOT VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação. VNI pode ser utilizada na crise de asma grave. Monitorização e reavaliação são essenciais Jamais postergar IOT

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