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QUAIS SÃO AS REPERCUSSÕES SISTÊMICAS DA VM QUAIS SÃO AS REPERCUSSÕES SISTÊMICAS DA VM SOBRE O PARÊNQUIMA PULMONAR SOBRE O PARÊNQUIMA PULMONAR CARMEN SÍLVIA.

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1 QUAIS SÃO AS REPERCUSSÕES SISTÊMICAS DA VM QUAIS SÃO AS REPERCUSSÕES SISTÊMICAS DA VM SOBRE O PARÊNQUIMA PULMONAR SOBRE O PARÊNQUIMA PULMONAR CARMEN SÍLVIA VALENTE BARBAS III CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 28 E 29 DE MARÇO DE 2008 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

2 + VM

3 PRESENÇA DE AR NO ESPAÇO EXTRA-ALVEOLAR: BAROTRAUMA

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5 CRISE ASMÁTICA: VENTILAÇÃO MECÂNICA Rebaixamento dos níveis de consciência Retenção de CO2 com acidemia Revisão sistemática da literatura: Ventilação mecânica convencional: 26 episódios: 23%, 34 episódios: 9% 48 episódios: 2%, 32 episódios: 22% Hipoventilação controlada: 34 episódios: 0%, 24 episódios 0% 59 episódios: 3,4%, 61 episódios:3,3%, 61 episódios: 3,3%, 73 episódios: 4%, 35 episódios: 3%

6 CRISE ASMÁTICA: VENTILAÇÃO MECÂNICA: FREQUENCIA RESPIRATÓRIA < 12 VOLUMES CORRENTES: < 5 a 7 ml/kg ALTOS FLUXOS INSPIRATÓRIOS: 5 A 6 x VM PRESSÃO DE PLATÔ < 35 cm H20 AUTO-PEEP < 15 cmH20 PaCO2 até 90 mmHg pH < 7.2

7 BAROTRAUMA associado a SDRA e Ventilação mecânica

8 Albertine KH, 1993 VENTILATORY STRATEGY

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10 LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA (LPIV)= lesão induzida em pulmão previamente normal LESÃO PULMONAR ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (LPAV)= lesão induzida em pulmão previamente anormal X

11 Lesão Pulmonar induzida pela Ventilação Mecânica VC= 45 mL/Kg FR= 40mrm FIO2= 100% PEEP=5 cmH20 Pré-VILI Pós-VILI Barbas CSV.Tese de Livre Docência, 2003.

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13 EFEITO PROTETOR DA PEEP NA LESÃO INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA WEBB HH & THIERNEY DF. Experimental pulmonary edema due to intermitent positive pressure ventilation with high inflation pressures: protection by positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis, 110: 56-65, 1974.

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15 LPAV  Pulmões previamente doentes são mais susceptíveis a lesão pelo ventilador que pulmões normais Dreyfus, AJRCCM

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17 Mecanismos de Lesão  Distensão alveolar e capilar  Abertura e fechamento cíclico das pequenas vias aéreas  Toxicidade do O 2

18 Distensão alveolar e capilar West 1999, Ann Rev Physiol.

19 Tremblay, J Clin Invest

20 Abertura e fechamento cíclico das vias aéreas

21 Critical Care Medicine Volume 30 Number 8 August 2002 Copyright © 2002 Lippincott Williams & Wilkins LABORATORY INVESTIGATIONS Repeated derecruitments accentuate lung injury during mechanical ventilation Gee Young Suh, MD; Youngmin Koh, MD; Man Pyo Chung, MD; Chang HyeokAn, MD; Hojoong Kim, MD; Woo Young Jang, MD; Jungho Han, MD; Jung Kwon, MD 24 rabbits – PCV=10mL/Kg repeated lavages till PaO 2 <100 torr PxV curve randomization 1. 8 CONTROL PEEP= PFlex (3 hs) 2. 8 NONDERECRUITMENT PEEP=2.7cmH 2 0 for 1 h PEEP= Pflex for 2 hs 3. 8 DERECRUITMENT 10 minutes PEEP=2.7 cmH 2 0 / 20 minutes= PEEP= PFLEX (3 hs) 1 2 3

22 Repeated derecruitments accentuate lung injury during mechanical ventilation Gee Young Suh, MD; Youngmin Koh, MD; Man Pyo Chung, MD; Chang HyeokAn, MD; Hojoong Kim, MD; Woo Young Jang, MD; Jungho Han, MD; Jung Kwon, MD Crit Care Med 01 Aug 2002; 30(8): Epithelial necrosis Hyaline membranes

23 Muscedere, AJRCCM Abertura e fechamento cíclico das vias aéreas  Em modos ventilatórios que predispõem a abertura e fechamento cíclico das vias aéreas, há lesão histológica de bronquíolos e dutos alveolares

24 Neuman, AJRCCM ExpiraçãoInspiração

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26 Amplificadores da lesão  Infiltrado neutrofílico  Produção de radicais livres  Diminuição quantitativa e qualitativa de surfactante  Diminuição da capacidade de reabsorção do edema alveolar

27 Moduladores da Lesão  Freqüência respiratória  CO 2  Estado hemodinâmico

28 TSCHUMPERLIN, AJRCCM Freqüência Respiratória e LPIV

29 Sinclair, AJRCCM CO 2 e LPIV

30 Broccard, AJRCCM Estado Hemodinâmico e LPIV

31 Características da LPIV  Aumento da permeabilidade alvéolo-capilar  Infiltração por células inflamatórias  Produção de mediadores inflamatórios  Produção de componentes da matriz extra- celular  Dano alveolar difuso  Edema e colapso nas regiões gravidade dependente

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35 Qual a relevância clínica da lesão pulmonar induzida pelo ventilador ?

36 VILI e Mortalidade Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros D....Carvalho CRR NEJM

37 Ranieri, JAMA Indução de Mediadores Inflamatórios

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39 Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. Borges JB, Okamoto VN, Matos GJF, Caramez MP, Arantes PRR, Barros F, Souza CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CSV, Carvalho CRR, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med PEEP = 5 cmH 2 O Collapse area = 54.3% Collapse mass = 69.2% PEEP = 19 cmH 2 O (Pflex + 2 cmH 2 O) Collapse area = 21.9% Collapse mass = 36.8% PEEP = 25 cmH 2 O (after P PLAT = 55 cmH 2 O) Collapse area = 0.4% Collapse mass = 0.9%

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41 PEEP 10 PEEP 20 PEEP 25 PEEP 35 PEEP 45 PEEP 25 V PEEP 20 V PEEP 10 V

42 PEEP 10 PEEP 20 PEEP 25 PEEP 35 PEEP 45 PEEP 25 V PEEP 20 V PEEP 10 V MEAN(SEM) n=12 p<0,0004

43 PEEP 10 PEEP 20 PEEP 25 PEEP 35 PEEP 45 PEEP 25 V PEEP 20 V PEEP 10 V MEAN(SEM) n=12 p<0,005

44 MEAN(SEM) PEEP 10 PEEP 20 PEEP 25 PEEP 35 PEEP 45 PEEP 25 V PEEP 20 V PEEP 10 V n=12 STRAIN – TENSION ELASTIC TISSUE p<0,00007p<0,03

45 MEAN(SEM) PEEP 10 PEEP 20 PEEP 25 PEEP 35 PEEP 45 PEEP 25 V PEEP 20 V PEEP 10 V n=12 MEAN(SEM)


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