Nefrolitíase Faculdade de Medicina da Bahia

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1 Nefrolitíase Faculdade de Medicina da Bahia
Clínica Cirúrgica – Urologia Dr. Juarez Andrade Nefrolitíase Bruna Brandão Carolina Alves Clarissa Lorena Daniel Coelho Jamile Freitas Vital Araújo

2 Epidemiologia A reportagem feita pelo Third National Health and Nutritional Examination Survey, mostrou um aumento na prevalência de 3,8% para 5,2% no período de se comparado com Residentes dos EUA têm 10 a 15% de chance de ser diagnosticado com nefrolitíase durante sua vida adulta Prevalência em caucasianos é maios que em negros Seis grandes estudos mostraram que a taxa de recorrência cumulativa natural de cálculo é de 14% em 1 ano; 35% em 5 anos e 50% em até 10 anos Kidney Int 2003 May;63(5): Ann Intern Med 1989 Dec 15;111(12):1006-9

3 Composição do cálculos
70 a 80% contém cálcio: oxalato de cálcio ou fosfato de cálcio 5 a 10% cálculos de ácido úrico 10 a 20% cálculos de estruvita (Fosfato-Magnésio- Amônio) 1% cálculos de cistina FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

4 Cálculos de cálcio Hipercalciúria idiopática
50% dos casos relação homens/mulheres de 2:1 anormalidades na absorção e excreção renal de cálcio, sem etiologia ainda definida hipercalciúria sem hipercalcemia Hipercalcemia e Hipercalciúria (10%) Hiperparatireoidismo doença óssea difusa Sarcoidose outros estados hipercalcêmicos FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

5 Cálculos de cálcio Hiperuricosúria (20%)
nucleação do oxalato de cálcio por cristais de ácido úrico relação homens/mulheres de 4:1 Hiperoxalúria (5%) : pode ser primária ou entérica Idiopática (15%) FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

6 Composição de Cálculos
Cálculos de ácido úrico: 50% está relacionado a gota ou doenças mieloproliferativas são radiotransparentes Cálculos de Cistina FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

7 CÁLCULOS DE ESTRUVITA Normalmente formam cálculos grandes, coraliformes único mais frequente em mulheres (1:4) relacionado a infecções urinárias de repetição (Proteus, Pseudomonas, Klebsiela FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007

8 Equilíbrio entre a solubilidade e precipitação dos sais
PATOGÊNESE Equilíbrio entre a solubilidade e precipitação dos sais FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817

9 PATOGÊNESE Supersaturação da urina: Mecanismo urodinâmico de formação.
Produto de solubilidade; Produto de formação de cristais. Mecanismo urodinâmico de formação. MEDCURSO 2008

10 CRISTALIZAÇÃO Nucleação: Crescimento dos cristais; Agregação.
Homogênea ou primária; Heterogênea ou secundária. Crescimento dos cristais; Agregação. MEDCURSO 2008 FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg

11 INIBIDORES FISIOLÓGICOS
Água; Citrato e magnésio; Pirofosfato inorgânico; Proteína de Tamm-Horsfall; Nefrocalcina; Uropontina. MEDCURSO 2008 FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg.1817.

12 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor Sintoma mais frequente¹²³ Durante à noite ou de manhã cedo² Tipo cólica¹²³ 1. Sampaio, FJB. FILHO, GB. Litíase Rena. .Guia Prático de Urologia 2. REIS-SANTOS, JM. REIS-SANTOS, KT. URINARY OBSTRUCTION DUE TO LITHIASIS. Brazilian Journal of Urology. Vol. 26 (4): , July - August, 2000 3. LEONARD, CL. Syntoms and Sings in Uninary Lithiasis. Urinary Lithiasis. Pensylvania

13 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Náusea e Vômitos Terço superior do ureter² Episódios mais intensos de dor³ Hematúria Febre e calafrio Infecção urinária associada¹ REIS-SANTOS, JM. REIS-SANTOS, KT. URINARY OBSTRUCTION DUE TO LITHIASIS. Brazilian Journal of Urology. Vol. 26 (4): , July - August, 2000 2. LEONARD, CL. Syntoms and Sings in Uninary Lithiasis. Urinary Lithiasis. Pensylvania 3. CAVALCANTI, EFA. MARTINS, HS. Clínica Médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. Barueri-SP: Manole

14 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Cálculos Coraliformes¹ Oligossintomáticos Perda da função renal FAUCI, A [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817

15 DIAGNÓSTICO Exame Físico Exames Laboratoriais IMAGEM Guiar a avaliação
Sepse Doenças sistêmicas Exames Laboratoriais Leucócitos Eletrólitos Sumário de urina* Hematúria* IMAGEM TC USG Radiografia de abdome CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg Joel Teichman, NEJM 2004; 350(7):684

16 Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.

17 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Dor Localização do cálculo JUP direita JUV Ureter distal esquerdo Cálculo infeccioso CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg

18 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Dor músculo-esquelética Úlcera duodenal Aneurisma de aorta Causas Ginecológicas Estenose ureteral Processos extraluminais? CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg

19 Controle da dor do paciente. Passagem do cálculo para o exterior.
TRATAMENTO AGUDO Objetivos Controle da dor do paciente. Passagem do cálculo para o exterior. Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.

20 TRATAMENTO CONSERVADOR
Medicação para a dor De preferência oral Hidratação Aguardar passagem do cálculo Filtragem da urina Análise do cálculo Paciente em casa Hospitalização Intolerância a medicação oral Dor incontrolável Febre Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.

21 N = 172 pacientes com cálculo ureteral confirmados com TC.
TAMANHO DO CÁLCULO N = 172 pacientes com cálculo ureteral confirmados com TC. Coll et al. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002 Jan;178(1):101-3.

22 LOCALIZAÇÃO DO CÁLCULO
N = 172 pacientes com cálculo ureteral confirmados com TC. Coll et al. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002 Jan;178(1):101-3.

23 CONTROLE DA DOR AINES e Opióides Vantagem dos AINES Estudos comprovam
Comumente utilizados Cólica renal aguda Vantagem dos AINES Tônus da musculatura lisa Mecanismo da dor Espasmo ureteral Estudos comprovam AINES são tão eficaz quanto Opióides Estudos prospectivos randomizados controlados Holdgate et al. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004 Jun 12;328(7453):1401.

24 CONTROLE DA DOR Estudos prospectivos randomizados controlados Holdgate et al. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004 Jun 12;328(7453):1401.

25 PASSAGEM DO CÁLCULO Facilitação com medicamentos
Agentes antiespasmódicos Bloqueadores do canal de cálcio Alfa bloqueadores 65% possibilidade de passagem do cálculo Associação ou não com esteróides Hollingsworth et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet Sep 30;368(9542):

26 GUIDELINE INTERNACIONAL
Paciente diagnosticado recentemente com cálculo uretral < 10 mm e sintomas controlados. Observação com avaliação periódica. Pode-se usar medicamento Facilitar passagem do cálculo Paciente  Confortável com o tratamento 2007 guideline for the management of ureteral calculi. American Urological Association and the European Association of Urology.

27 CONSULTA UROLOGIA Urosepse Falência renal aguda Anuria Náusea Vômito
Cálculo > 10mm Não passam após terapia convencional Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.

28 CÁLCULOS PERSISTENTES
Litotripsia Escolha em 75% dos casos Cálculos na pelve renal e ureter superior Ureteroscopia Nefrolitomia percutânea Remoção via laparoscópica Remoção cirúrgica Raramente necessitada Litotripsia + ureteroscopia 1ª Linha para remoção de cálculos 2007 guideline for the management of ureteral calculi. American Urological Association and the European Association of Urology.

29 Bogdanovic & Djozic. NEJM 361(6): 612, 2009
LITÍASE COMPLICADA Relacionada à: Pielonefrite Obstrução ureteral Rim único  IRA 1ª preocupação Desobstruir Procedimentos Nefrostomia percutânea Stent ureteral Cateter duplo J Bogdanovic & Djozic. NEJM 361(6): 612, 2009

30 ALGORÍTIMO Staghorn calculus -> coraliforme Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.

31 Tratamento Solucionar a causa primária Hiperparatireiodismo Dieta
Ph Urinário

32 Tratamento Fosfatos Diuréticos Antibióticos
Dissolução química (Renacidin) Alopurinol

33 Tratamento Antiespasmódicos Atividade Física
Adequada ingestão de líquidos

34 Tratamento “Solução G” Acido Cítrico Óxido de Magnésio
Carbonato de Cálcio Água “Solução M”

35 PREVENÇÃO Litíase Residual Dieta* Líquido História: Episódios prévios
Terapias prévias Intervenções cirúrgicas ITU História familiar Uso de vitaminas Outros suplementos Medicações Diuréticos Inibidores de anidrase carbônica CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg Borgui, et al. NEJM, 346(2): Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60:

36 AVALIAÇÃO METABÓLICA*
Bioquímica sérica Creatinina Cálcio Fósforo Albumina Ácido úrico Potássio Bicarbonato PTH Análise do cálculo Urina de 24h (2*) Cálcio Oxalato Citrato Sódio Ácido úrico Creatinina Volume total pH Fosfato Magnésio ? CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 898 Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): Joel Teichman, NEJM 2004; 350(7): Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60:

37 Calcium stones 1. Increase fluid intake 2. Hypercalciuria:
Table 3 – Summary of Strategies for Preventing Calcium and Urate Nephrolithiasis Calcium stones 1. Increase fluid intake 2. Hypercalciuria: Dietary restriction of protein, oxalate and sodium; no restriction of dietary calcium Medication: thiazides, usually given with potassium citrate; amiloride (Midamor) 3. Hypocitraturia: Dietary restriction of protein and sodium Potassium citrate supplementation (sodium citrate if potassium citrate is not tolerated) 4. Hyperoxaluria: Dietary restriction of oxalate 5. Hyperuricosuria: Dietary restriction of purine (i.e., protein) Allopurinol (Zyloprim) Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60:

38 Table 3 – Summary of Strategies for Preventing Calcium and Urate Nephrolithiasis
Uric acid stones 1. Increasing fluid intake is less important for the prevention of uric acid stones than calcium stones. 2. Low urinary pH level: Dietary restriction of protein and sodium Alkalinization of urine with potassium citrate (sodium citrate if potassium citrate is not tolerated) 3. Hyperuricosuria: Dietary restriction of protein and sodium Alkalinization of urine with potassium citrate if urinary pH level is low Allopurinol in selected situations Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60:

39 E quando a litíase não é SOMENTE uma litíase??

40 CONDIÇÕES SISTÊMICAS Crohn's disease Primary hyperparathyroidism Gout
TABLE 127-1   -- SYSTEMIC DISORDERS ASSOCIATED WITH A HIGHER RISK FOR STONE FORMATION   Crohn's disease   Primary hyperparathyroidism   Gout   Diabetes mellitus   Obesity   Gastric bypass procedure   Renal tubular acidosis Doenças mieloproliferativas, síndrome de Lesch-Nyhan CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60:

41 Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.