Sepse.

Apresentação em tema: "Sepse."— Transcrição da apresentação:

1 Sepse

2 Por que falar de sepse? Incidencia tem aumentado dramaticamente nas ultimas decadas… idade avancada da populacao Uso frequente de farmacos imunossupressores Crescente numero de infeccoes por bacterias MR, principalmente em ambiente hospitalar

3 Por que falar de sepse? EUA = 215 mil mortes por ano por sepse grave
Numero equiparado a mortes por IAM 40% das admissoes da UTI Mortalidade 30-50% Custo elevado – 19 mil reais por internacao por paciente Sobreviventes de sepse grave/choque septico -> maior mortalidade a longo prazo e pior qualidade de vida

4 Sepse Severa: Comparação com Outras Maiores Doenças
Incidência de Sepse Severa Mortalidade da Sepse Severa Casos/ AIDS* Colon Mama ICC† Sepse Severa‡ AIDS* Mama Cancer§ IAM† Sepse Severe‡ Cancer§ †National Center for Health Statistics, §American Cancer Society, *American Heart Association ‡Angus DC et al. Crit Care Med (In Press).

5 Sepse – Incidência por idade
Angus DC, et al. Crit Care Med 2001; 29:

6 Variação na mortalidade ao decorrer dos anos em 24 estudos (APACHE II)
HAS THE MORTALITY OF SEPTIC SHOCK CHANGED WITH TIME? Friedman G, Silva E, Vincent JL. Crit Care Med 1998;26:2078 Variação da taxa de mortalidade em estudos com choque séptico ao decorrer dos anos Variação na mortalidade ao decorrer dos anos em 24 estudos (APACHE II)

7 Definicoes de sepse…

8 ? IMOS SEPTICEMIA BACTEREMIA TOXEMIA DMOS INFECÇÃO SÍNDROME SÉPTICA
CHOQUE SÉPTICO CHOQUE TÓXICO

9 Definições do Consenso ACCP/SCCM
Infecção Fenômeno microbiano caracterizado pela resposta inflamatória reacional a presença de microorganismos Invasão de tecidos normalmente estéreis Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) Resposta sistêmica a uma variedade de insultos clínicos graves Sepse SIRS ( 2 critérios) secundária a Infecção (suspeitada ou confirmada) Sepse Severa Sepse associada a Disfunção Orgânica Choque Séptico Sepse severa com hipotensão a despeito de adequada ressuscitação hídrica Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas (DMOS) Função orgânica alterada em um paciente agudamente enfermo Homeostase não pode ser mantida sem intervenção terapêutica Bone RC et al. Chest. 1992;101:

10 Disfunção Orgânica Aguda como Marcador de Sepse Severa
Cardiovascular Neurológico PAS  90 Ou PAM 70 mm Hg por pelo menos 1 hr, apesar de expansão volêmica adequada, ou da necessidade de suporte vasopressor. Diminuição do Nível de Consciência Confusão Respiratório Renal PaO2/FiO2  250 se disponível a medida, a PCP < 18. Se os pulmões forem o sítio da infecção, o paciente precisa apresentar então uma PaO2/FiO2  200. DU médio  0,5 ml/kg/h por 1 hora, apesar de expansão volêmica adequada Hematológico Hepático  contagem de plaquetas < 80,000 mm3 ou uma queda de 50% do maior valor atingido nos últimos 3 dias.  Bilirrubina  Enzimas  Albumina  PT

11 FATOR ATIVADOR MACRÓFAGO LinfócitosT PLAQUETAS ACIDO ARAQUIDÔNICO TX
COAGULAÇÃO COMPLEMENTO PLAQUETAS ACIDO ARAQUIDÔNICO TX PG TNF IL-1 IL-6 PAF LESÃO ENDOTELIAL Neutrófilos SIRS/SEPSE

12 Homeostase é Perdida na Sepse
Mediadores pró-Inflamatórios Lesão Endotelial Expressão do fator tecidual Produção da Trombina  Fibrinólise  Coagulação  Inflamação Aumento do PAI-1 Aumento do TAFI Redução da Proteina C Homeostase Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

13 Sepse Severa: Via Final Comum

14 O que é o surviving sepsis campaign?
Traduzindo… Campanha sobrevivendo a Sepse (CSS) Esforco mundial para reducao mortalidade da doença por meio da implementacao das melhores evidencias cientificas no processo assistencial Um dos objetivos – reducao risco relativo de obito de 25% nos pacientes com sepse grave

15

16 Sim… …mas na prática, como funciona?

17 Terapia padrão da sepse severa:
Controle do foco infeccioso Antibióticos Suporte hemodinâmico Ventilação mecânica Diálise Sedação/analgesia Nutrição adequada Suporte hematológico Outras medidas de suporte Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:

18

19 Pacote de ressuscitação = 6 horas
Diagnóstico – sirs + infecção + disfunção Dosagem do lactato Coleta de hemoculturas Antibioticoterapia endovenosa + controle do foco Suporte hemodinâmico

20 Dosagem lactato

21 Mensurar rapidamente lactato serico -> todo caso suspeito de sepse grave mesmo que não haja hipotensão -  Identificar pacientes com hipoperfusão tecidual Niveis séricos = prognostico Meta terapeutica = Redução niveis de lactato nas primeiras 24-48 >4,0 = indica necessidade de medidas de ressuscitacao

22 Limitaçoes Hiperlactatemia não relacionada a hipoperfusao tecidual
Aumento do fluxo glicolitco Alteracoes metabolismo intermediario Inibicao do piruvato desidrogenase Reducao clearance lactato Degradacao proteica Uso de farmacos adrenergicos Producao aumentada pulmonar nos casos de SDRA

23 Coleta de Hemoculturas

24 Colher amostras de sangue e outros materiais para exame microbiologico e culturas antes da administração de ATB  30-50% de positividade Culturas servirão de guia para posterior adequação (descalonamento) de ATB SN

25 Administracao precoce de antibióticos de Largo espectro

26 ATB EV de largo espectro 
pacientes já internados UTI – 1 h pacientes provenientes Emergencia - 3 h Colher culturas antes de iniciar antibioticoterapia  Utilizar protocolos e diretrizes para seleção Reavaliação freqüente – evitar uso prolongado e descalonar quando possível Controle do foco infeccioso

27 Inadequate Antimicrobial Treatment of Infections A Risk Factor for Hospital Mortality Among Critically Ill Patients Kollef MH, et al. CHEST 1999; 115:462–474

28 Ressuscitacao Inicial

29 Principal intervenção terapeutica, além da antibioticoterapia na presença de hipotensão arterial e/ou elevação de lactato >4,0 = reposição VOLÊMICA AGRESSIVA E REPETITIVA 

30 Reposição volêmica inicial = 20ml/kg de cristalóide ou equivalente em colóide
Caso permaneçam em hipotensão ou lactato > 4 mMol/L reavaliar necessidade de mais liquidos

31 Metas a serem ainda atingidas nas primeiras 6 horas:
PVC entre 8 e 12 mmHg (12 a 15mmHg /VM) Saturação venosa>70%  Mais fluidos Hemotransfusao – hct 30% Dobutamina – até 20mcg/kg/min Debito urinario > 0,5mL/Kg/h Normalizãção do lactato

32 Vasopressores Recomendado na presença de hipotensão ameaçadora a vida e não responsiva a reposição volêmica Meta – atingir PAM≥ 65mmHg Após correção de hipotensão, iniciar retirada de vasopressores 

33 . Rivers E et al, New Engl J Med 345: , 2001

34 Departamento de Emergência SIRS + PAS  90 mmHg ou lactato  4 mmol/l
Tratamento Padrão “Early-goal directed therapy” CVP  8-12 mmHg MAP  65 mmHg UO  0,5 ml/kg/h CVP  8-12 mmHg MAP  65 mmHg UO  0,5 ml/kg/h SvO2  70% 6 hours 46,5%* Mortalidade 30,5% * * P< 0,009 Rivers E et al, New Engl J Med 345: , 2001

35 Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

36 Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

37 Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

38 Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock p=0.03 p=0.009 p=0.01 Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:

39 Pacote de Manuntenção

40 Pacote de sepse – 6 – 24horas
Corticosteróides em baixas doses Controle glicemico rigoroso Ventilacao Mecanica Proteina C ativada

41 Corticoides

42 Uso de hidrocortisona IV (200-300mg/dia)
Sete dias Quatro doses ou continua Principalmente sinais de refratariedade Recomendacao fraca Nao realizar teste ACTH Fundamento Insuficiencia adrenal relativa Efeito no tonus vascular Imunomodulacao

43 Effect of Treatment With Low Doses of Hidrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock. Annane D. et al, JAMA 2002;288:

44 Controle glicemico

45 Insulinoterapia venosa para controle glicemico em pacientes com hiperglicemia após ressuscitacao inicial Niveis glicemicos<150mg/dl Manter suporte calorico adequado Controle glicemico 1 a cada 4 horas Atencao na interpretacao de resultados de glicemia capilar

46 Intensive Insulin Therapy in Critical Ill Patients
Resultados Redução na mortalidade em 12 meses em 3,4% (p< 0,04). Redução na mortalidade hospitalar em 34%. Redução de bacteremias em 46%. Redução na necessidade de diálise ou CRRT em 41%. Redução na necessidade de transfusões em 50% Van Den Berghe, NEJM, 19, 345;

47 Ventilação Mecanica

48 Estratégia protetora Utilizar volume corrente baixo (6ml/Kg) e pressão de platô limitada (<30cmH2O) Hipercapnia permissiva é segura e aceitável Utilizar protocolo de desmame para descontinuação da VM Interrupção diária da sedação

49 Dotrecogina Alfa Ativada

50 Proteína C ativada (APC)
Proteína C (PC): Glicoproteína endógena dependente de vitamina K circula no plasma na forma inativa. É ativada pelo complexo trombina/trombomodulina, sendo facilitada pela ligação da PC ao seu receptor endotelial. Seus níveis estão reduzidos em pacientes sépticos e estão relacionados com pior prognóstico. Uma vez ativada apresenta propriedades anticoagulante, antiinflamatória e pró-fibrinolítica.

51 Homeostase é Perdida na Sepse
Mediadores pró-Inflamatórios Lesão Endotelial Expressão do fator tecidual Produção da Trombina  Fibrinólise  Coagulação  Inflamação Aumento do PAI-1 Aumento do TAFI Redução da Proteina C Homeostase Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

52 Proteina C Ativada Endógena Modula a Coagulação, Fibrinólise, e Inflamação na Sepse
 Coagulação  Inflamação  Fibrinólise Limita produção de TNFα e IL-1 Interface entre a interação LPS-D14 Inibe inflamação mediada pela Selectina-E Inibe a produção de Trombina Inibe a inflamação mediada por trombina Inibe a ativação do PAI-1 e TAFI Homeostase

53 PROWESS: redução da mortalidade
7 14 21 28 70 80 90 100 Dias Percentual de Sobreviventes p=0.006 (stratified log-rank test) Placebo (N=840) Drotrecogin Alfa (activated) (N=850) RRR 19.4% 6.1% GR Bernard, NEJM, 10, 344;

54 Proteína C Ativada Recomendação para pacientes com sepse grave com alto risco de morte - > 2DO, APACHE > 25 Recomendação apenas para pacientes que receberem terapia intensiva otimizada com todo o protocolo de atendimento ao paciente séptico – inclui precocidade e controle do foco Não está recomendada para pacientes com baixo risco de morte.

55 Outras recomendações...

56 Hemoderivados : uso racional – restritivo
Profilaxia TVP : recomendado Profilaxia de ulcera de stress – recomendado Sedação e analgesia : interrrupção diária – evitar bloqueadores neuromusculares Terapia de substituição renal – quando necessária – não retardar Bicarbonato de sódio : não recomendado

57 Conclusão Implantação de protocolos de atendimento – SSC
Política institucional ou política de governo – gestão dos processos. Educação para todos : comunidade x profissionais Acompanhamento de resultados

58 dúvidas…

59 Obrigado!