A TRIAL OF THREE REGIMENS TO PREVENT TUBERCULOSIS IN UGANDAN ADULTS INFECTED WITH THE HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS CHRISTOPHER C. WHALEN, M.D. ET AL Grupo:

Apresentação em tema: "A TRIAL OF THREE REGIMENS TO PREVENT TUBERCULOSIS IN UGANDAN ADULTS INFECTED WITH THE HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS CHRISTOPHER C. WHALEN, M.D. ET AL Grupo:"— Transcrição da apresentação:

1 A TRIAL OF THREE REGIMENS TO PREVENT TUBERCULOSIS IN UGANDAN ADULTS INFECTED WITH THE HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS CHRISTOPHER C. WHALEN, M.D. ET AL Grupo: Ana Carolina Carvalho Ventura André Bosco Torres Bianca de Franco Marques Ferreira Caio Bitencourt Costa Mariana Cerqueira Maciel da Cruz Thales Cardoso Whately

2 O cenário do estudo: Risco de indivíduos HIV + serem contaminados pelo M. tuberculosis Tuberculose ativa em indivíduos HIV + Aumenta a mortalidade apesar de bom tratamento terapêutico Objetivo do estudo Avaliar a eficácia de três terapias preventivas a tuberculose em indivíduos HIV +, onde a exposição a tuberculose é comum

3 Descrição do estudo: Realizado entre 1º de março de 1993 e 20 de abril de 1995 Com adultos ugandês de 18 anos ou mais com HIV+ em Kampala, Uganda. Inclusão de indivíduos com anergia - em Outubro de 1993 Critérios para entrada no estudo: infecção pelo HIV, teste PPD de pelo menos 5mm de duração após 48 ou 72 horas, escala de Karnofsky maior que 50 Anergia foi definida como 0 mm na reação com PPD ou antígeno de Candida Anergia - incapacidade de reagir a substância ou agente patológicos aos quais antes tinha sensibilidade Escala de Karnofsky: classifica os pacientes de acordo com o grau de suas inaptidões ou deficiências funcionais (quanto maior, menor chance de se recuperar da doença Definições:

4 Critérios de exclusão: Presença de tuberculose ativa Tratamento prévio para tuberculose Uso de anti-retroviral Contagem de células brancas abaixo de 3000 Nível de hemoglobina abaixo de 80g por litro 9094 indivíduos rastreados 2053 excluídos (critérios de exclusão) 2736 estudados 4306 completaram a linha de base avaliada Aspártico aminotransferase acima de 90 U por litro Creatina sérica acima de 1,8mg por decilitro Gravidez Residência maior que 20 km da clinica do projeto Avanço de doenças devido ao HIV

5 O protocolo do estudo foi aprovado pelo institutional review board at the University Hospital of Cleveland and Case Western Reserve University and by the Ugadan National AIDS Research Subcommittee Estudo eticamente aceito?

6 Estudo randomizado? PPD+ PPD anergicos placebo – 250 mg de acido ascórbico/dia – 6 meses Isoniazida – 300mg/dia – 6 meses isoniazida (300mg/dia) + rifampim (600mg/dia) – 3 meses isoniazida (300mg/dia) + rifampim (600mg/dia) + pyrazinamide (2000mg/dia) – 3 meses placebo isoniazida Foram sorteados em ordem numérica envelopes selados e numerados contendo o tratamento. Randomizado em bloco de seis

7 Todos os 6 grupos eram semelhantes:

8 Todos os pacientes foram contados e considerados na conclusão? Viés da perda de segmento: O número de indivíduos que mudaram da área de estudo, ou não puderam ser localizados por razões desconhecidas, não diferiu significativamente entre os grupos estudados Principio da intenção de tratar foi utilizado para analisar os dados para resultados primários e secundários de tuberculose, reações adversas as drogas e mortalidade: 47 pararam o estudo por efeitos colaterais Mortalidade foi verificada Pacientes analisados nos grupos alocados?

9 Pacientes e membros do estudo estavam cegos? Os pacientes receberam envelopes contendo um mês de doses orais com as instruções escritas. Rifampin – causa a descoloração dos fluidos corporais Com isso, os médicos e os pacientes tinham como saber se estavam usando essa droga. Mas os médicos realizaram os exames e reportaram os achados sem referência ao código do tratamento e não tiveram acesso ao resultado do exame de urina

10 Os grupos foram tratados igualmente? Todos os indivíduos foram avaliados mensalmente durante seis meses e após esse período, até o final do estudo, os pacientes foram avaliados a cada três meses Rastreamento para tuberculose foi realizada em visitas agendadas e não agendadas Todos realizaram exames para HIV, contagem de células, nível de creatina, teste PPD, radiografia de tórax 97 indivíduos dos três grupos, foram escolhidos de forma randomizada para realizar teste para metabólitos da isoniazida (exame de urina) conforme o regime prescrito Se apresentasse suspeita de tuberculose: cultura da mycobactéria, obtida do escarro para confirmar

11 Efeito da intervenção estudada Individuos PPD+: incidência de tuberculose menor nos grupos que receberam terapia do que no placebo (p=0,002) PPD anergicos: a incidência não diferiu entre o grupo tratado com izoniazida e com placebo (p=0,68)

12 Precisão da estimativa: Resultados significativos? Risco relativo !!!! Valor de p e intervalo de confiança Redução do risco de tuberculose em 67% dos indivíduos HIV+ PPD+ Redução absoluta do risco (RAR) ou eficácia, Redução relativa do risco (RRR), e número necessário a tratar (NNT). NNT=1/RAR – não calculados!!! 67% 60% 49% RAR

13 Desfechos clinicamente importantes foram avaliados ? Todos os resultados, efeitos colaterais, etc, foram avaliados Efeitos adversos das drogas – 304 casos em 279 indivíduos Maior no grupo PPD+ que receberam as drogas, principalmente no grupo que recebeu pyrazinamida 43 pararam o tratamento Principalmente por apresentar prurido, náusea e vomito Outros efeitos: artralgia, parestesia, hepatite

14 Mortalidade: (399) 237 entre os PPD+ e 162 entre os PPD anergicos Mortalidade foi maior nos PPD anergicos que nos PPD+, mas não diferiu entre os tratamentos (p>0,2)

15 Benefícios x danos Diminuição do risco de tuberculoses em 67% em PPD +, com poucos efeitos adversos Pequeno beneficio em indivíduos anergicos – causa desconhecida Diminuição do risco de tuberculose em relação ao placebo, mas apresentam mais efeitos colaterais que apenas o uso de izoniazida Izoniazida (Izoniazida + rifampin) ou (Izoniazida + rifampin + pyrazinamida)