Manejo das Crises em Usuários de Substâncias Psicoativas

Manejo das Crises em Usuários de Substâncias Psicoativas
Dr. John C. Zoschke Jr. Médico Psiquiatra

Sumário Avaliação Álcool Cocaína e Crack Intoxicação
Clínica Tratamento Síndrome de Abstinência Delirium Tremens Síndrome de Wernicke Korsakoff Cocaína e Crack Abstinência Sumário

Avaliação

Avaliação Frequentemente os pacientes não relatam espontaneamente o uso de substâncias psicoativas Muitas vezes os pacientes são trazidos nas circunstâncias de brigas, acidentes, perda de consciência, alterações comportamentais, etc. Necessárias informações de “colaterais” - amigos, familiares, polícia, bombeiros, quem quer que tenha prestado assistência Muitas vezes, as únicas informações são as coletadas através da avaliação clínica e do exame físico

Avaliação Informações sobre a substância utilizada
Quais substâncias Uso de múltiplas drogas Estimativa de quantidade Frequência de uso Tempo decorrente do último consumo Inferir a tolerabilidade a dose ingerida - Frequência e quantidade de uso Avaliar o tempo para o surgimento dos sintomas iniciais de abstinência - Tempo decorrente do último consumo

Avaliação AMPLA Alergias Medicamentos em uso Patologias prévias Líquidos e alimentos ingeridos Ambiente em que foi encontrado Uso crônico de medicações pode interferir no metabolismo das drogas - Facilitando a intoxicação Se forem utilizados medicamentos, ter a cesso às embalagens, recipientes e bulas

Avaliação Pacientes apresentando comorbidades psiquiátricas podem utilizar substâncias psicoativas como uma tentativa de “automedicação” Avaliar histórico detalhado de: Risco e intencionalidade suicida Problemas legais e sociais Complicações clínicas Decorrentes do uso de substâncias Comorbidades médicas Complicações em abstinências anteriores O screening toxicológico possibilita esclarecimento diagnóstico, mas não causa alterações do manejo clínico

Álcool

Álcool - Intoxicação Alcoolemia (mg/100ml) Sintomas 20-99
Euforia e excitação Alterações leves da atenção Alterações leves da Coordenação Ataxia Labilidade emocional Lentificação do pensamento Prejuízo do raciocínio e do julgamento Prejuízo da memória Romberg positivo

Álcool - Intoxicação Alcoolemia (mg/100ml) Sintomas 200-299
Fala arrastada Náuseas e Vômitos Hipotermia Disartria Amnésia Anestesia Acima de 400 Coma Alcoólico Fatal

Sinais de Coma Alcoólico
Álcool - Intoxicação Sinais de Coma Alcoólico Inconsciência Hipotermia Depressão respiratória Reflexos diminuídos ou ausentes Palidez cutânea Retenção ou incontinência urinária

Álcool - Intoxicação Avaliação Realizar um exame físico cuidadoso
Aspiração Brônquica Crises hipertensivas TCE Avaliar a glicemia Avaliar condições de cronicidade e complicações Hepatomegalia Desnutrição Infecções

Álcool - Intoxicação Tratamento A intoxicação aguda é autolimitada
Assegurar a interrupção da ingestão do álcool Proporcionar um ambiente seguro e livre de estímulos Manter o paciente em decúbito lateral para evitar aspiração de vômito Diálogos objetivos e esclarecedores - ajudar o paciente a se situar e a se acalmar Em caso de agitação psicomotora ou comportamento agressivo, administrar 10mg Diazepam VO ou Haloperidol 5mg IM

Álcool - Intoxicação Tratamento Manter a hidratação
Reposição de glicose somente se houver necessidade Tiamina 100mg cerca de 30 minutos antes da administração da glicose - a não ser que os níveis glicêmicos sejam ameaçadores a vida do paciente As células nervosas utilizam a Tiamina na metabolização da glicose A ausência da vitamina em usuários crônicos pode desencadear a encefalopatia de Wernicke Indivíduos com história nutricional adequada e uso isolado de álcool não necessitam de administração prévia de timina

Álcool - Síndrome de Abstinência
Clínica Os sinais e sintomas da privação do álcool aparecem após algumas horas do último consumo - pico entre horas Complicações graves podem ocorrer em até 14 dias A síndrome de abstinência alcoólica pode ser dividida em três grupos de sintomas.

Excitação do SNC Hiperatividade Adrenérgica Delirium por Abstinência Alcoólica Ansiedade Calafrios Déficit de atenção Disforia Diaforese Desorientação Aumento da sensibilidade a estímulos sensoriais Febre Hipervigilância Insônia Aumento da necessidade de fluidos e nutrientes Prejuízo da memória Labilidade emocional Hipertensão Agitação psicomotora Alucinações visuais, auditivas e táteis

Excitação do SNC Hiperatividade Adrenérgica Hiperatividade motora Tremores musculares Inquietação Midríase Náuseas e Vômitos Palpitações Piloereção Taquicardia

Avaliação Anemia Obter dados para a história clínica Desidratação Desnutrição Aparelho cardiovascular Último uso Medição da PA e FC Uso de outras substâncias sedativas Aparelho respiratório Pneumonias aspirativas Complicações clínicas e psiquiátricas Aparelho gastrointestinal Hepatopatias Complicações em abstinências anteriores Pancreatopatias Exame neurológico Avaliação cuidadosa do exame físico

Preditores de Gravidade na Abstinência Alcoólica História prévia de abstinência grave Altos níveis e álcool sérico e poucos sintomas de intoxicação Presença de sintomas de abstinência com alcoolemia elevada Idade avançada Uso concomitante de hipnóticos e sedativos Problemas clínicos prévios

Tratamento Pacientes que devem receber tratamento ambulatorial: Quadro leve a moderado Sem complicações clínicas Sem antecedentes de complicações Sem histórico de convulsão ou delirium Monitorar funções vitais e estado de consciência Muitos paciente necessitam somente de medicadas de suporte geral Hidratação Restrição a estímulos visuais e auditivos Monitoração periódica dos sinais vitais

Tratamento - Excitação do SNC Diazepam 10mg de hora em hora até o abatimento dos sintomas ou Diazepam 20mg VO A dose deve ser reduzida pela metade se o paciente estiver alcoolizado Não deve ser realizado em uma alcoolemia grave Dar preferência por Administração VO - administração IM errática Lorazepam 2mg de hora em hora até o abatimento dos sintomas ou Lorazepam 4mg Nos casos de hepatopatia grave Em idosos

Tratamento - Excitação do SNC Carbamazepina 100mg de hora em hora até dose de 300mg Nos casos de intoxicação e alterações comportamentais produzidas por BZD Evitar em hepatopatas e idosos Contra-indicado na gestação e leucopenia Ácido Valpróico 125mg de duas em duas horas até dose de 375mg Em situações que a carbamazepina não pode ser utilizada

Tratamento - Hiperatividade Adrenérgica Beta-bloqueadores Quando os sintomas são graves e necessitam de controle imediato ECG - Excluir bloqueio de ramo Observar a presença de broncoespasmo Atenolol 25mg Propranolol 40mg Fármaco de escolha se a PAS entre mmhg e a PAD entre mmHg

Tratamento - Convulsões 90% ocorrem entre 7-48hs depois da última dose Implica em maior gravidade à síndrome - Um terço destes evoluem para delirium tremens Baixos níveis glicêmicos facilitam a convulsão Instituir prontamente BZD No ato da convulsão, aplicar Diazepam 10mg EV Fenitoína 300mg/dia em casos de mais de um episódio por dia

Álcool - Delirium Tremens
Clínica Quadro confusional agudo de curso flutuante a autolimitado Ocorre de 72-96hs em 5% dos pacientes Ocorre piora dos sintomas durante a noite Complicação de maior risco à vida Mortalidade de até 20% em paciente não tratados - por colapso cardíaco, infecção ou desidratação

Sinais e Sintomas Físicos de Delirium Tremens Tremores Letargia Taquicardia Hipertensão Febre Midríase Sudorese intensa

Sinais e Sintomas Psiquiátricos de Delirium Tremens Confusão Desorientação Prejuízo da memória de fixação Agitação psicomotora e insônia Alucinações vívidas Visuais - Insetos e pequenos animais Auditivas - Ruídos, vozes ameaçadoras Táteis - Insetos e animais caminhando pelo corpo Ilusões Labilidade afetiva

Fatores de risco para Delirium Tremens Doenças metabólicas Hepatopatia Idade avançada Ataxia Polineuropatia

Tratamento Todo o paciente deve ser hospitalizado Deve permanecer em ambiente desprovido de estímulos e iluminado - piora em ambientes escuros (sundowning) Em caso de agitação extrema, pode ser necessária a contenção mecânica

Tratamento Haloperidol 5mg IM Diminui o limiar convulsivo, portanto, deve ser administrado após pelo menos 20mg de Diazepam Anticolinérgicos (Prometazina) e antidepressivos com ação sedativa (Amitriptilina) tendem a piorar os sintomas, e estão proscritos Antipsicóticos de baixa potência que reduzem o limiar convulsivo (Clorpromazina e Levomepromazina) estão proscritos

Álcool - Wernicke Korsakoff
Clínica Atinge 5% dos pacientes e está relacionada com a deficiência de Tiamina Pode evoluir para quadro demencial irreversível A síndrome de Wernicke é aguda e tratável, enquanto a síndrome de Korsakoff é crônica e irreversível Tríade Clássica da Síndrome de Wernicke Nistagmo Ataxia Disartria Sinais e Sintomas da Síndrome de Korsakoff Amnésia anterógrada e retrógrada Confabulações Apatia e inércia

Álcool - Wernicke Korsakoff
Tratamento Tiamina 100mg IV até o desaparecimento da oftalmoplegia - cerca de 300mg IV ao dia

Cocaína e Crack

Cocaína e Crack - Intoxicação
Sinais Para Avaliação de Intoxicação por Estimulantes Pupilas dilatadas Boca seca Hipertermia Sudorese Hiper-reflexia Aumento da frequência cardíaca Alterações comportamentais

Síndrome de Baixa Gravidade Síndrome de Média Gravidade Síndrome de Alta Gravidade Euforia Edema pulmonar Síndrome Cerebral Orgânica Hiperfigilância Falência respiratória Desorientação Aumento da atividade motora Arritmias Rinorréia Impulsividade Convulsões Alucinações Agressividade Rabdomiólise Paranóia Cefaléia Insuficiência renal aguda Comportamento esteriotipado Bruxismo Piloereção Aumento da FR Palidez Tremor Náuseas e Vômitos

Sinais e Sintomas Psiquiátricos de Intoxicação por Estimulantes Ansiedade Crises de pânico Desconfiança Hipervigilância Delírios paranoides Idéias de referência Isolamento Alucinações táteis (cocaine bugs) Alucinações auditivas e visuais Condutas agressivas (principalmente no crack)

SNC Pulmonar Cardiocirculatório Gastrointestinal AVC Vasoconstrição arterial IAM (3%) Isquemia mesentérica Convulsões Hemorragia Arritmias Ulceração Acatisia Pneumotórax Crises hipertensivas Perfuração Discinesia Embolia pulmonar Tromboses Aneurismas (EV) Perfuração de septo Flebite e endocardite (EV)

Sinais de Gravidade após a Intoxicação Depressão do SNC Paralisia Arreflexia Estupor Coma

Tratamento Manejo não farmacológico Explicar que os efeitos irão desaparecer em poucas horas Manter o ambiente tranquilo, sem estímulos Obtenção rápida da glicemia e da temperatura Dor precordial (IAM em 3% dos casos) - ECG (PS) Sintomas ansiosos Diazepam 10-30mg VO Diazepam 10mg IM

Tratamento Sintomas psicóticos, agitação e agressividade Deve-se optar por uso de BZD - antipsicóticos podem piorar os sintomas cardiovasculares São reservados somente nos casos em que os BZD forem insuficientes Haloperidol 5mg IM Paciente em surto deve ser hospitalizado Evitar contenção mecânica - aumenta o risco de hipertermia, rabdomiólise e IRA

Tratamento Hipertermia Deve ser tratada logo, inclusive com medidas de resfriamento externo Convulsões Diazepam 5mg IV Hipertensão Propranolol pode ser útil para controle da FC e complicações respiratórias Lavagem gástrica nos casos de ingestão VO

Cocaína e Crack - Abstinência
Sinais e Sintomas de Abstinência de Estimulantes Depressão Anedonia Craving Aumento do apetite Hipersonolência Aumento do sono REM Dores inespecíficas e cefaleia Tremores e calafrios Movimentos ivoluntários

Cocaína e Crack - Abstinência
Tratamento Maioria dos sintomas são auto-limitados e necessitam somente de medicadas suportivas Dar prioridade ao uso de BZD de curta duração Neurolépticos estão contra-indicados por aumentar o craving e sintomas disforicos Não há abordagem farmacológica capaz de por si só suprimir os sintomas de abstinência

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