Infecções bacterianas do sistema nervoso central (SNC) Abcessos cerebrais Meningites Encefalites virais agentes infecciosos associados às meningites: bactérias, vírus, fungos, protozoários (amebas), vermes... Menigites bacterianas : 1 milhão casos ; 200 mil óbitos / ano

Organização anatômica das meninges e necrópsia de um caso de meningite bacteriana (pneumocócica)

Punção lombar – forma de obter líquido céfalo-raquidiano para o diagnóstico da meningite

Meningites epidêmicas versus não-epidêmicas: Vias: inoculação direta : neurocirurgias, traumas, anestesias na raque contiguidade: otites, defeitos anatômicos no rinofaringe (congênitos ou adquiridos) disseminação hematogênica: pneumonias, abcessos diversos, bronquites Meningites epidêmicas versus não-epidêmicas:

Neisseria meningitidis - diplococo Gram negativo Meningite meningocócica: Neisseria meningitidis - diplococo Gram negativo (meningococo) intracelular facultativo cultivo: requer meios e suplementos especiais (sangue, soro, ascites, vitaminas , certos antimicrobianos) meios detoxificados (sangue aquecido; amido) atmosfera rica em CO2 - 3% a 5% (isolamento primário) extremamente sensível a dessecação e a variações de temperatura e pH caracterização sorológica : relevância epidemiológica antígenos de superfície - lipopolisacarídeo = grupo sorológico proteínas da m. externa = tipo sorológico grupos associados a doença: A, B, C e D grupos associados a portadores: X, Y , Z , E e vários outros

N. meningitidis – diplococos típicos (microscopia eletrônica)

Neisseria meningitidis (meningoco) diplococo Gram-negativo

(localização intracelular) Transmissão e vias de infecção estado de portador assintomático : colonização do rinofaringe (localização intracelular) persistência variável : dias, semanas quadro infeccioso inicial : rinofaringite disseminação hematogênica (ou, via bainha dos nervos olfatórios) invasão das mucosas do rinofaringe: aderência bacteriana localização intracelular " flutuação antigênica"

Mucosa do rinofaringe – sítio primário de colonização patogênese da infecção causada por N. meningitidis

Patogênese Disseminação hematogênica - fixação em endotélio : órgãos internos, pele, mucosas "doença meningocócica " - engloba as múltiplas formas da doença lesão local nos capilares: púrpuras e petéquias na pele 50% dos casos Vasculites - trombose, extravasamento de hemácias, inflamação mecanismo básico da lesão: multiplicação bacteriana local eliminação de endotoxina (“blebs”) púrpuras: rápida evolução - membros inferiores e tronco "queimadura de cigarro" isola-se meningococos das lesões

Eliminação de lipopolissacarídeo sob a forma de vesículas (“blebs”) por uma célula de N. meningitidis metabólicamente ativa

Meningococcemia – típicas lesões em queimadura de cigarro

Meningococcemia, mostrando “rashes” purpúrico e máculo-papular (acima) Doença meningocócica Meningococcemia, mostrando “rashes” purpúrico e máculo-papular (acima) e lesão purpurica extensa (pé)

síndrome de Waterhouse-Friderichsen : hemorragia e necrose das suprarrenais colapso circulatório endotoxemia intensa nas meninges: proliferação bacteriana, exsudato inflamatório edema cerebral aumento da pressão intracraneana

Manifestações clínicas : inflamação meningéia : rigidez de nuca, dores na nuca e costas, irritabilidade, hiperreflexia, sinais meníngeos : Köernig, Brudzinsky pressão intracraneal aumentada : cefaléia, vômitos, abaulamento da fontanela curso da doença: início agudo : febre, cefaléia, vômitos em jato, irritabilidade ou sonolência, sinais de irritação meningéia em crianças : podem não ocorrer sinais de hipertensão intracraneana...

Sinais de irritação meníngea Köernig e Brudzinsky

Aspectos epidemiológicos relação portadores : doentes - 1000 : 1 transmissão aérea : aerossóis níveis de portadores na população geral: períodos inter-epidêmicos = cerca de 10% períodos epidêmicos = 40% a 90% populações atingidas: composição e idade = dependem do período grupos de risco em períodos inter-epidêmicos: superpopulação, ambientes confinados, esforço físico desgastante, "stress“ recrutas - países desenvolvidos trabalhadores em canteiros de obras crianças abaixo de 5 anos : USA , 48% ; França, 60%

períodos epidêmicos: todas as faixas etárias Rio de Janeiro : 1974 - 1975 duas grandes epidemias, grupos A e C 83% dos casos, 0 - 25 anos 22% dos casos, 0- 5 anos

Rio de Janeiro – sorogrupos de N Rio de Janeiro – sorogrupos de N. meningitidis associados com casos de meningite no período 1975-2005

relação portadores : doentes 1000 : 1 Os casos clínicos de meningite (ou de doença meningocócica) correspondem a uma fração dos indivíduos infectados em um dado momento...

Colonização do rinofaringe humano por Neisseria meningitidis aderência a receptores específicos em células não-ciliadas do nasofaringe mutantes não fimbriados sofrem redução na capacidade de aderir as células microrganismos são internalizados nas células em vacúolos fagocíticos após 18-24 horas, os microrganismos podem ser encontrados no espaço sub-epitelial

Invasão de células humanas por Neisseria meningitidis Microscopia eletrônica de transmissão e varredura

Critérios para a quimioprofilaxia de portadores assintomáticos, comunicantes: comunicantes domiciliares : em instituições fechadas no mesmo alojamento ( comer ou dormir no mesmo local ) exposição direta às secreções do paciente (com troca de secreção) comunicantes de creche e pré-escola profissionais de saúde que efetuarem manobras de ressuscitação, entubação e/ou aspiração de secreções do paciente sem o equipamento de proteção individual.

Controle da doença: portadores e vacinação sulfonamidas: contraindicada resistência bacteriana : no RJ , grupo C : 95% resistentes a 10 ug/ml grupo A : 28% resistentes a 10 ug/ml rifampicina – inconvenientes : elevada frequência de resistência; droga usada no tratamento de MT outras opções: ceftriaxona ou ciprofloxacina penicilina: inadequada para o tratamento de portadores

Vacinas : extratos polissacarídicos - preparações inativadas imunidade sérica, bactericida imunidade transitória: 1- 2 anos imunização de crianças de 6 m-1 ano : resultados variáveis não controla o estado de portador assintomático Tratamento da meningite e meningococcemia: Penicilina cristalina ou ampicilina – 10% a 20% de resistência associação com cefalosporina (3a. geração) ou cloranfenicol meningococo: sensível a um grande número de antimicrobianos barreira hemato-cefálica : aminoglicosídeos (pouco efetivos)

mais importante em meningites : H. influenzae grupo B Meningites por hemófilo: sem caráter epidêmico: pequenos surtos localizados, casos isolados Haemophilus influenzae - bastonete Gram-negativo, curto, pleomórfico muito exigente no cultivo; sensível a variações ambientais grupos sorológicos : antígenos capsulares definem 6 grupos: mais importante em meningites : H. influenzae grupo B vias de infecção: infecções respiratórias altas e baixas sinusites, traqueítes, bronquites, pneumonias

Haemophilus influenzae esfregaço do líquor (pleomorfismo) e cultura pura corada pelo Gram

Haemophilus influenzae – crescimento em agar-sangue pequenas colônias brilhantes em torno de estria de crescimento de estafilococo – fenômeno de SATELITISMO

Sítios comuns de infecções por Haemophilus influenzae

preferencialmente, acometem crianças ( 6 anos ou menos); mais raramente, idosos Adultos : anticorpos bactericidas séricos Rio de Janeiro: 1974-1975 63% , crianças de 0-1 ano 82% , crianças de 0 - 5 anos

Correlação entre a presença de anticorpos séricos bactericidas e ocorrência de infecção por H. influenzae

Meningites pneumocócicas: causadas por Streptococcus pneumoniae diplococo Gram- positivo aspecto em "chama de vela" Cultivo : produz alfa-hemólise em agar-sangue cápsula polissacarídica : ação antifagocitária define vários tipos antigênicos de pneumococos tipos antigênicos: epidemiologia da infecção definição da composição da vacina

Streptococcus pneumoniae (pneumococos) esfregaço de líquor corado pelo Gram e técnica especial de coloração (amido-lugol) para evidenciar as cápsulas

Cultivo de S. pneumoniae em agar-sangue, mostrando alfa-hemólise e sensibilidade à optoquina. No campo microscópico ao lado, vemos células do microrganismo envoltas por cápsulas polissacarídicas, dotadas de ação antifagocitária

quadro grave : muitas complicações Patogênese e Epidemiologia representante da microbiota normal do orofaringe associa-se com : otites, sinusites, pneumonias certas situações: anemia falciforme, esplenectomia, alcoolismo, fístula liquorica, TCE disseminação hematogênica ou por contiguidade : meningites quadro grave : muitas complicações Tratamento: penicilina ou ampicilina - necessário o antibiograma ceftriaxona, cloranfenicol

Meningites por Enterobactérias Escherichia coli , Salmonella ( mais freqüentes ) Klebsiella pneumoniae , Proteus grupos etários extremos : recém-natos ou idosos adultos debilitados ou após traumatismos ( T.C.E., abortos etc. ) em recém-natos: colonização do T.G.I. traumas do nascimento contaminação de feridas colonização do coto umbelical Salmonella em crianças : invasão a partir do T.G.I. E. coli : estirpes possuidoras do antígeno K1 ( microcápsula ) Tratamento: multirresistência a drogas - realização do antibiograma

Meningites Tuberculosas evolução arrastada disseminação hematogênica de foco infecçioso à distancia; reativação de tuberculomas meníngeos muito freqüente em nosso país diagnóstico: dados epidemiológicos e exame do líquor cultura e BAAR do líquor - valor limitado: 60% -70% de positividade

Método de coloração de Ziehl-Neelsen ou BAAR (Bacilos Álcool-Ácido Resistentes) aplicado ao sedimento de líquor originário de pacientes com suspeita de meningite tuberculosa

Cultura de líquor de meningite tuberculosa em meio especial (Lowestein-Jensen) e aspecto granular das colônias de Mycobacterium tuberculosis

Principais manifestações clínicas das meningites por bactérias ______________________________________________________________________________________ microrganismo paciente características clínicas mortalidade sequelas Neisseria crianças início agudo (6-24 h) meningitidis adolescentes exantema cutâneo 7 a 10% <1% Haemophilus crianças < 5 anos quadro respiratório influenzae idosos 1-2 dias de evolução 5% 9% Streptococcus crianças <2 anos otites, pneumonias pneumoniae adolescentes sinusites 20 a 30% 15 a 20% idosos TCE, septicemia Escherichia coli recém-natos baixo peso estreptococos infecção hospitalar grupo B sinais inespecíficos Mycobacterium crianças 0-4 anos início insidioso (semanas) tuberculosis adultos manifestações generalizadas _______________________________________________________________________________________

Diagnóstico bacteriológico das meningites infecciosas: Exame clínico – sinais e sintomas; dados epidemiológicos Punção lombar – diagnóstico rápido do agente e instituição de terapêutica Líquido céfalo-raquidiano (líquor): colher em condições assépticas dividir o líquor: cultura, testes bioquícos, citometria transportar imediatamente ao laboratório não refrigerar a alíquota destinada a cultura (!!!) Bacterioscopia – método de Gram vantagens e limitações... Cultura do líquor meios ricos (meningococo, hemófilo, pneumococo) cultura para Mycobacterium tuberculosis

Citometria e Bioquímica do líquor nas meningites _________________________________________________________________________________________ ETIOLOGIAS: CITOMETRIA: BIOQUÍMICA: global diferencial glicose proteínas totais (cels/mm3) (%) ( mg %) ( mg % ) ____________________________________________________________________________________ NORMAL 0 – 5 100% MN 1/2 da glicemia 20-40 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- BACTERIANAS ≥ 1.000 100 % PMN muito reduzida 100-800 Mycobacterium < 1.000 início: 20 - 40% PMN reduzida 100-800 tardia: 0 - 10% PMN VIRAIS ≤ 500 0% PMN (100% MN) normal 10 – 100 FÚNGICAS < 500 0% PMN (100% MN) reduzida 100-500 OBS. 1 - a citometria global varia com a fase da doença ou com a ação lítica de certas bactérias (pneumococos) sobre as células do líquor OBS.2 – na citometria diferencial ocorrem desvios do esperado: bacterianas com 10-20% de MN; virais com 10-30% de PMN, etc.