A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB Juliana Gagno Lima Equipe PMAQ ENSP/FIOCRUZ 23.Junho.2015

O que os instrumentos e os resultados do PMAQ AB podem nos revelar sobre a AB? Quais as potências desse Programa para a melhoria do processo de trabalho das equipes de atenção básica? PARA REFLETIR...

ELEMENTO 1. PMAQ-AB e uma série de programas e políticas vinculados a AB partem de uma ideologia de fortalecimento do SUS e de evidências de que os sistemas de saúde baseados em APS trazem benefícios a saúde da população.

Sistemas de saúde centrados na APS, estão associados a: Maior e melhor acesso aos serviços necessários; qualidade de atendimento; redução das taxas de mortalidade; tratamento e diagnóstico precoces; aumento da expectativa de vida (Starfield et.al., 2005); Melhoria na equidade de acesso quando comparado a sistemas baseados em especialistas (Atun, 2004); Redução de cuidados especializados desnecessários e potencialmente prejudiciais; menor chance de intervenções inadequadas, em especial, quando desempenham função de gatekeeper (Atun, 2004; Starfield, et.al., 2005); Cuidado mais integral ao usuário gerando maior qualidade e saúde da população, por exemplo, através de tecnologias de menor custo como prevenção e promoção da saúde (Atun, 2004; Kringos, et.al., 2010);

ELEMENTO 2. De que Atenção Básica estamos falando e/ou em que Atenção Básica queremos chegar?

Fonte: Renovação da APS nas Américas, OPAS, ABORDAGEMCONCEITO APSÊNFASE APS SELETIVA SELECTIVE PRIMARY CARE Programas específicos e seletivos com cesta restrita de serviços; Enfrentamento de um número limitado de problemas de saúde nos países; Dirigidas ao grupo materno infantil: monitoramento do crescimento, reidratação oral, amamentação e imunização, planejamento familiar, alfabetização feminina, etc. Serviços de saúde restritos à população muito pobre. PRIMEIRO NÍVEL DE ATENÇÃO PRIMARY CARE Ponto de entrada no sistema de saúde e local de cuidados para a maioria das pessoas na maior parte do tempo; Corresponde aos serviços ambulatoriais médicos de primeiro contato não especializados; Inclui ações preventivas e serviços clínicos direcionados a toda população; Um dos nível de atenção do sistema de saúde. APS ABRANGENTE OU INTEGRAL DE ALMA-ATA COMPREHENSIVE PRIMARY HEALTH CARE Declaração de Alma-Ata define APS integrada ao sistema de saúde garantindo a integralidade e participação social; Princípios fundamentais da APS integral: enfrentamento dos determinantes sociais da saúde, acesso e cobertura universal com base em necessidades, participação comunitária, ação intersetorial, tecnologias apropriadas e uso eficiente de recursos. Estratégia para organizar sistemas de atenção à saúde e promoção. SAÚDE E DIREITOS HUMANOS Compreensão da saúde como direito humano; Abordagem dos determinantes sociais e políticos mais amplos; Defesa da ideia de que políticas de desenvolvimento devem ser inclusivas; Políticas apoiadas em compromisso financeiro e legislação para promover a equidade em saúde. Filosofia que permeia os setores sociais e de saúde.

ELEMENTO 3. Resultados/Banco de dados do PMAQ como ferramenta analítica para a tomada de decisão.

Equipe declara adesão e Contratualiza c/ Município Município Adere e Contratualiza Ministério da Saúde Comunidade e Controle Social acompanham o processo Equipes e SMS aplicam instrumento de Auto-avaliação Pactuação nos CIR e na CIB da Estruturação e Lógica de Apoio Institucional e Educação Permanente (Apoio do CGR, COSEMS, Estado e MS) Aplicação de Instrumentos de Avaliação (Gestão, UBS, Equipe Usuários) Incluindo Visita da Equipe de Avaliação Externa Certificação de cada Equipe Re-ContratualizaçãoContratualização Desenvolvimento Avaliação Externa - Ao Aderir receberá 20% do Componente de Qualidade do PAB Variável - Período mínimo de 2 e máximo de 6 meses para solicitar Avaliação Externa FASE 2 FASE 3 FASE 4 Informa e Pactua Cooperação no CMS, no CIR na CIB com Definição de Competências Estaduais TEMPOS FASE 1 Sequencia no Monitoramento dos Indicadores Re-Contratualização Singular com Incremento de Qualidade Nova Auto-avaliação considerando o pactuado no incremento da qualidade Monitoramento Indicadores Compostos (SMS, CIR, SES e MS) Nova visita de Certificação Cadastramento no Programa Ofertas de Informação para Ação FASES DO PMAQ-AB Período de 18 meses para nova certificação Certificação

AVALIAÇÃO EM SAÚDE E APS “Avaliar consiste fundamentalmente em emitir um juízo de valor sobre uma intervenção, implementando um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente legítimas sobre essa intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de proceder de modo a que os diferentes atores envolvidos, cujos campos de julgamento são por vezes diferentes, estejam aptos a se posicionar sobre a intervenção para que possam construir individual ou coletivamente um julgamento que possa se traduzir em ações” (Champagne et.al., 2011: 44).

ELEMENTO 4. O instrumento do PMAQ-AB enquanto oferta de possibilidades para qualificar o processo de trabalho das equipes. Para cada conjunto de respostas existe uma ou mais que correspondem a um padrão esperado de qualidade.

Agendamento para serviços especializados% % de EqSF que relatam que os usuários tem consulta especializada: Marcada pela UBS e depois informada61,1 Marcada por usuário em central de marcação33,3 Recebem uma ficha de referência para profissional/serviço especializado determinado 34,6 Recebem uma ficha de referência para algum profissional/serviço especializado inespecífico 20,3

UTILIZANDO OS DADOS DO PMAQ AB: A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB Autoria: Márcia Fausto, Ligia Giovanella, Maria Helena de Mendonça, Helena Seidl e Juliana Gagno. Saúde Debate | Rio de Janeiro, v.38, n. especial, p , out

Atenção Primária à Saúde (APS) Atributos Derivativos Acesso de 1º Contato Longitudinalidade Coordenação Integralidade Orientação Familiar Orientação Comunitária Competência Cultural STARFIELD B, Primary Care: concept, evaluation and policy, Oxford University Press, New York,1992.

MOTIVAÇÃO Os desafios para a consolidação da Política Nacional de Atenção Básica, em parte, estão relacionados com a melhoria dos processos assistenciais neste nível de atenção, assim como com as condições de integração da APS à rede de serviços de saúde em seus diversos níveis.

OBJETIVO Analisar a posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde a partir da perspectiva das equipes de Saúde da Família e dos usuários participantes dos inquéritos do PMAQ-AB.

Fonte: elaboração própria Quadro1. Dimensões e componentes da APS para análise da posição da ESF na rede de atenção à saúde – equipes ESF participantes do PMAQ-AB, segundo municípios por porte populacional, Brasil, 2012 DIMENSÕESCOMPONENTES Porta de entrada preferencial à rede de atenção Porta aberta Porta resolutiva Horários e dias de funcionamento Acolhimento Atendimento à demanda espontânea Atendimento de urgência e emergência Organização da agenda e acesso a consultas de Atenção Básica Oferta de ações pela equipe Apoio de outros profissionais Acesso a serviços de saúde especializados (consultas e exames) Agendamento para serviços especializados Tempo estimado de espera para serviços especializados Acesso a serviços específicos Monitoramento das listas de espera Estratégias para integração da rede assistencial e coordenação do cuidado Continuidade Informacional Ordenamento de fluxos assistenciais Coordenação do Cuidado Clínico

METODOLOGIA Passo a passo Revisão da literatura para montar a tabela de dimensões e componentes; Seleção de variáveis do PMAQ-AB para cada componente; Escolha da resposta de referência e criação do indicador; Análise dos dados; Fonte: banco de dados do PMAQ-AB do ciclo 1 – módulos I, II e III; Estratégia de análise – agregação dos dados por estratificação dos municípios, segundo porte populacional;

METODOLOGIA II Como são agendadas as consultas na Unidade de Saúde? Opções de respostas: Em qualquer dia da semana em qualquer horário Em qualquer dia da semana em horários específicos Dias específicos fixos, em até 3 dias na semana Dias específicos fixados em mais de 3 dias na semana Outro Não sabe/não respondeu % de EqSF que agendam consulta qualquer dia da semana, em qualquer horário Até hab hab hab hab hab hab ou mais Brasil %%%% ORGANIZAÇÃO DA AGENDA E ACESSO A CONSULTAS DE ATENÇÃO BÁSICA EqSF agendam consulta qualquer dia da semana, em qualquer horário 53,954,354,952,749,864,055,1

ALGUNS RESULTADOS Porta de entrada preferencial à rede de atenção – PORTA ABERTA% % de UBS que funcionam 5 dias ou mais e 8h ou mais83,1 % de EqSF com acolhimento 2 ou mais turnos e 5 ou mais dias na semana 70,8 % EqSF que realizam atendimento de urgência e emergência73,0 % de EqSF que agendam consulta qualquer dia da semana em qualquer horário 55,1 % de usuários que relatam conseguir marcar consulta indo à unidade a qualquer hora 28,0 % de usuários que para marcar consulta, vão a unidade e tem que pegar ficha 23,5 % de usuários que vão a unidade para marcar consulta, precisam pegar ficha e fazer fila antes da unidade abrir 30,8

ALGUNS RESULTADOS Porta de entrada preferencial à rede de atenção – PORTA RESOLUTIVA% % de EqSF que recebem medicamentos suficientes da farmácia básica67,6 % de usuários que afirmam que quando o medicamento é receitado, sempre está disponível 31,1 % de EqSF que realizam coleta de material para exames52,5 % de EqSF que realizam todas as vacinas do calendário básico82,2 % de EqSF que realizam pequenos procedimentos62,8 % de EqSF com apoio do NASF64,3

ALGUNS RESULTADOS Acesso a serviços especializados% % de EqSF que relatam que usuários saem da unidade com consulta especializada agendada 26,1 % de usuários que relatam que ao precisar de encaminhamento, saem da UBS com a consulta agendada 13,7 % de EqSF que monitoram a lista de espera para pacientes com HAS49,5 % de EqSF que possuem maternidade definida para gestantes acompanhadas 82,8 % de usuárias que relatam ter recebido orientação sobre a maternidade de referência 66,8

ALGUNS RESULTADOS Integração à rede assistencial e coordenação do cuidado% % de EqSF com prontuário eletrônico implantado14,2 % de EqSF que dispõem de central de regulação90,9 % de EqSF que possuem protocolos com definição de prioridades para encaminhamento 43,4 % de EqSF com referência/fluxo definido para atendimentos de suspeita de câncer de colo de útero 51,9 % de EqSF que nunca entraram em contato com especialistas para trocar informações sobre pacientes encaminhados 33,2 % de EqSF que nunca foram contatados por especialistas para trocar informações sobre pacientes encaminhados 51,9 % de EqSF com lista de contato de especialistas da rede43,0

ALGUMAS CONCLUSÕES As equipes atuam cada vez mais como porta de entrada preferencial, atendendo a demandas diversas, ampliando sua oferta de ações e exercendo a função de filtro para a atenção especializada, com marcação de consultas especializadas pela Atenção Básica  responsabilização das equipes pela garantia da continuidade assistencial; Contudo, persistem importantes barreiras organizacionais para acesso tanto para a AB como para a atenção especializada; As equipes AB pouco monitoram os encaminhamentos dos usuários com doença crônica; Os fluxos e a coordenação entre a atenção básica e a atenção especializada estão pouco ordenados; A integração da APS à rede ainda é incipiente.

REFERÊNCIAS Almeida PF, Giovanella L. Mendonça MHM. Escorel S. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cad Saude Pública, Rio de Janeiro, 2010 fev, 26(2): Atun R. What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report) Disponível em: acesso em: 07/08/2014. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria 4279, de 30 de dezembro de Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), 2010b. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Decreto 7.508, de 28 de junho de Regulamenta a Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa e dá outras providências. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011a. Champagne F, Contandriopoulos AP, Brousselle A, Hartz Z, Denis JL. A avaliação no campo da saúde: conceitos e métodos. In: Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, Hartz Z. (org.) Avaliação: conceitos e métodos. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, p Fausto MCR, Mendonça MHM, Giovanella L. Experiências de avaliação de Atenção Básica no Brasil: notas para um debate. In: Fausto MCR, Seidl H. Rotas da Atenção Básica no Brasil: experiências do trabalho de campo PMAQ-AB. Saberes Editora, Rio de Janeiro, Giovanella L, Mendonça MH. Atenção primária à saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AL. Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, 2012a. p Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, Van Der Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Services Research, Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Unesco, Ministério da Saúde, Brasília, 2002.

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