Assistência de Enfermagem ao paciente Politraumatizado e Queimado Camila Coelho

Atendimento inicial ao Politraumatizado No Brasil o trauma é a segunda causa geral de morte e a primeira abaixo dos 45 anos, sendo responsável por mais de 90 mil mortes anuais, deixa mais de 200 mil vítimas por ano com sequelas e consome mais anos de vida útil que as doenças cardiovasculares e câncer.

O atendimento ao paciente vítima de trauma requer avaliação rápida e sistemática das lesões, com imediata instituição de medidas terapêuticas de suporte.

A morte decorrente do trauma ocorre em três momentos Primeiro pico: primeiros minutos após o trauma ( imediata) – lesões incompatíveis com a vida. Segundo pico: dentro de minutos a várias horas após o trauma ( golden hour- necessidade imediata de avaliação e reanimação). As mortes ocorridas neste pico são chamadas mediata. Terceiro pico: ocorre vários dias a semanas após o traumatismo inicial e corresponde geralmente ao desenvolvimento de sepse ou insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. Consideradas mortes tardia.

Integração/ equipe Pré hospitalar/ hospitalar Comunicação antes da remoção Recursos humanos e materiais Proximidade X Estrutura/ Suporte

Avaliação inicial Exame primário/ reanimação Medidas auxiliares ao exame primário e reanimação Exame secundário Reavaliação Cuidados definitivos

Exame primário/ reanimação Priorizar a assistência através da sequencia lógica do ABCDE. A – Vias aéreas com proteção da coluna cervical B- Respiração e ventilação C- Circulação com controle da hemorragia D- Avaliação neurológica E- Exposição controle do ambiente

A - Vias aéreas com proteção da coluna cervical Avaliar Permeabilidade – perguntar o que aconteceu para avaliar se a voz está normal ( via aérea pérvia), se está com rouquidão ou não responde ( via aérea comprometida). Diagnosticar causas de obstrução ( aspiração de secreções e sangue, remoção de fragmentos de dentes, próteses dentárias ou outros corpos estranhos; avaliação de feridas na cavidade oral e fraturas faciais, mandibular e traqueolaríngea.

Durante todas as manobras manter colar cervical Primeira medida para otimizar a permeabilidade da via aérea é a hiperextensão da mandíbula. Paciente inconsciente deve ser mantido com cânula de Guedel ( orofaríngea). Paciente com trauma neurológico exige o estabelecimento de via aérea definitiva não cirúrgica ( intubação orotraqueal e nasotraqueal) e cirúrgica ( traqueostomia e cricotireoidostomia).

Respiração e ventilação Após garantir a permeabilidade da via aérea, deve – se assegurar ventilação adequada considerando a participação dos pulmões, parede torácica e diafragma. Realizar exame de tórax ( inspeção, palpação, percussão e ausculta).

C- Circulação com controle da hemorragia Verificar a presença de choque e identificar Avaliar o estado hemodinâmico: Nível de consciência ( agitação e sonolência) Cor da pele ( palidez, pele fria e pegajosa Pulso ( rápido e filiforme sinais de hipovolemia)

Confirmado o choque: Dois acessos venosos de grosso calibre Reposição volêmica inicial é com Ringer lactato aquecido Tipagem sanguínea/ prova cruzada Exames laboratoriais de rotina Após ter iniciado reposição volêmica deve-se identificar a origem do sangramento. Exames de imagem

D- Avaliação neurológica Escala de glasgow: Abertura ocular Resposta verbal Resposta motora Varia de 3 a 15 Exame pupilar Midríase ou miose

E- Exposição controle do ambiente Despir o paciente Avaliação geral Evitar hipotermia Manter imobilização cervical

Medidas auxiliares ao exame primário e a reanimação ECG Sondas vesicais ( durante a reanimação para avaliar débito urinário) exceto em casos de lesão do meato uretral. Sondas gástricas ( esvaziar o estômago e diminuir o risco de aspiração). Monitorização ( pulso, PA, FR,TC, gasometria arterial e débito urinário)

Radiografias e procedimentos diagnóstico ( raio x de tórax, pelve e coluna cervical ). Transferência ( quando necessário e com segurança )

Exame secundário Documentar história do paciente Exame físico detalhado exames complementares adicionais Geralmente é realizado após procedimentos cirúrgico

Reavaliação Atentar para possível agravamento do quadro do paciente através do monitoramento de sinais vitais e exames.

Paciente queimado Camila coelho

Queimaduras Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição a chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, frio, substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção.

ETIOLOGIA Queimaduras térmicas; Queimaduras químicas; Queimaduras elétricas; Queimaduras por radiação; Queimaduras por atrito.

CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS As queimaduras podem ser classificadas quanto ao: Agente causador Profundidade ou grau Extensão ou severidade Localização e Período evolutivo.

AGENTES CAUSADORES DE QUEIMADURAS Físicos: temperatura: vapor, objetos aquecidos, água quente, chama, etc. eletricidade : corrente elétrica, raio, etc. radiação : sol, aparelhos de raios X, raios ultra-violetas, nucleares, etc. Químicos: produtos químicos: ácidos, bases, álcool, gasolina, etc. e Biológicos: animais: lagarta-de-fogo, água-viva, medusa, etc. e vegetais : o látex de certas plantas, urtiga, etc.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES Lesão de Primeiro Grau Atinge a epiderme (camada mais externa) e não provoca alterações na hemodinâmica. Clinicamente caracteriza-se por eritema e dor local sem a presença de bolhas ou flictenas. Um bom exemplo é a queimadura solar.

Lesão de Segundo Grau Queimadura que atinge tanto a derme quanto a epiderme. A característica mais marcante é a presença de bolhas. Lesão de Segundo Grau Superficial: Atinge epiderme e superfície da derme apresentando lesões bolhosas eritematosas. Lesão de Segundo Grau Profunda: Acomete também uma porção mais profunda da derme. As bolhas apresentam fundo de coloração violácea ou esbranquiçada. O diagnóstico diferencial principal é com a lesão de terceiro grau ( queimaduras de segundo grau são dolorosas e as de terceiro grau não costumam doer).

Lesão de Terceiro Grau É uma queimadura que acomete todas as camadas da pele e pode atingir também outros tecidos (subcutâneos músculos e ossos). A lesão característica apresenta-se com aspecto duro, inelástico, esbranquiçado , perda de sensibilidade no local e presença de vasos trombosados. Surge a cor preta, devido a carbonização dos tecidos.

Queimadura de terceiro grau com escarotomia realizada em tórax

EXTENSÃO OU SEVERIDADE DA QUEIMADURA O mais importante na queimadura é a extensão da pele queimada , ou seja, a área corporal atingida. Baixa : menos de 15% da superfície corporal atingida Média : entre 15 e menos de 40% da pele coberta e Alta : mais de 40% do corpo queimado.

Regra dos nove

COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: • Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, e/ou • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais.

Médio queimado Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% a 20% em maiores de 12 anos, ou • Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos, quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou • Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila.

Grande queimado As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou • Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos, ou • Queimaduras de períneo, ou • Queimaduras por corrente elétrica, ou • Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau. Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição clínica que possa deteriorar seu estado geral.

QUEIMADURAS QUE DEVEM SER ENCAMINHADAS A UM CENTRO ESPECIALIZADO DE QUEIMADOS • Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da superfície corporal; • Queimaduras que envolvem a face, mãos, pés, genitália, períneo e/ou articulações importantes; • Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade; • Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive aquelas causadas por raio; • Queimaduras químicas; • Lesão por inalação; • Queimadura em pacientes com problemas médicos preexistentes; • Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (tais como fraturas, etc.) no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou mortalidade; • Crianças queimadas sendo tratadas em hospital sem pessoal qualificado ou equipamentos para o cuidado do caso.

TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO A – Vias Aéreas B – Boa Respiração C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição

Cuidados imediatos Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relógio, pulseira, anéis, lentes de contato,etc.) Cuidados iniciais Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura; Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura; Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. Pesquisar história de queda ou trauma associado; Profilaxia de tétano; Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão).

Cuidados locais •Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor. •Remoção de contaminantes Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face. • Verificar lesões de córnea; • Resfriar agentes aderentes com água corrente, mas não tentar a remoção imediata; • Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser realizados.

Reposição hidro-eletrolítica (Grande Queimado) Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial com Ringer lactato Antibioticoterapia Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção.Não utilizar antibiótico profilático.

Cuidados de enfermagem ao paciente queimado Garantir oxigenação e ventilação adequada Manter reposição volêmica adequada Monitorizar sinais vitais Atentar para sinais de choque hipovolêmico Avaliar débito urinário Administrar vacina antitetânica Manter paciente aquecido

Estudo de caso 1- A.S.M. 68 ANOS DEU ENTRADA NO PRONTO SOCORRO COM QUEIMADURAS DE ASPECTO HIPEREMIADO E BOLHOSO NOS MMSS E MID. REFERIU TER SE ACIDENTADO COM AGUA QUENTE. CLASSIFIQUE ESTE CASO QUANTO AO AGENTE CAUSADOR, PROFUNDIDADE, EXTENSAO OU SEVERIDADE E COMPLEXIDADE DA QUEIMADURA:

CASO 1 AGENTE CAUSADOR : FISICO PROFUNDIDADE: LESAO DE SEGUNDO GRAU EXTENSAO OU SEVERIDADE: MSD- 18% MSE- 18% MID- 18% T- 54% SEVERIDADE ALTA GRANDE QUEIMADO- queimadura de 2 grau mais que 20%

ESTUDO DE CASO 2- A.S.C. 25 ANOS, DIABETICO FOI ADMITIDO EM CLINICA MEDICA DEVIDO QUEIMADURA COM ACIDO, NA MAO DIREITA ASPECTO DA LESAO HIPEREMIADA COM BOLHAS. CLASSIFIQUE ESTE CASO:

CASO 2 AGENTE CAUSADOR : QUIMICO PROFUNDIDADE: LESAO DE SEGUNDO GRAU EXTENSAO OU SEVERIDADE: MAO- 4% Palma da mao 1% SEVERIDADE BAIXA GRANDE QUEIMADO- DIABETICO