Diagnóstico das lesões da mão traumatizada

Introdução Avaliação Clinica Geral Aspectos gerais: informar, tranquilizar o paciente Dados de caráter genérico Dados de natureza específica

Mulheres apresentem lesões menos graves devido à atividades que exercem Mãos envelhecidas são mais vulneráveis Atividades mais perigosas e repetitivas são as que oferecem mais risco. Comorbidades podem alterar a evolução do quadro como problemas psicológicos, artrite reumatóide, paralisia espástica, HÁ, infecções sistêmicas, alergias... Avaliar defeitos congênitos, lesões traumáticas anteriores, seqüelas entre outros.

Avaliação clínica nas lesões agudas ou abertas Sedação do paciente: Diminuir a dor e a ansiedade, sem perder a consciência, principalmente em grandes traumas

Controle da Hemorragia: pressão local e direta da ferida. - Garrote com esfigmomanômetro somente quando elevação e pressão não forem suficientes Prevenção da infecção: 20 milhões de penicilina cristalina em 500 ml de soro glicofisiológico EV. Associação de outros ATB se nescessário Limpeza contínua do ferimento com água estéril ou SF 0,9% sob anestesia. Avaliação detalhada da lesão.

Feridas limpas e com bordas nítidas: reparação dos tendões e sutura. Ferimentos irregulares: sujos, dilaceramento da pele (esmagamento, arrancamentos, explosões). Comprometimento de estruturas profundas e amputação de segmentos. Lesão de tendões, nervos, avulsões, fraturas, necessitarão de restauração por processos técnicos sofisticados. Lesão vascular com palidez, coloração azulada da polpa e do leito ungueal, quando possível, reparar. Avaliá-los após estabilização de lesões ósseas.

Avaliação clínica nas lesões recentes cicatrizadas Avaliar postura passiva da mão e dos dedos Mão relaxada, antebraço em supinação – dorso flexão de 30 graus. Flexão das metacarpo falangianas(MF) do 2º ao 5º dedo – 40, 50, 60, 70º, e diminuição da distância polpa/palma. Polegar aduzido com flexão de 30º da MF Mão relaxada e antebraço em pronação – flexão de 70º e dedos em posição quase neutra Lesão dos flexores dos dedos – extensão em supinação Lesão de extensores do punho – flexão acentuada em pronação

Avaliação da pele e unhas: cor, temp Avaliação da pele e unhas: cor, temp., transpiração, cicatrizes, contraturas e outros. Avaliar dedos isoladamente, inclusive polegar. Comparação da face volar e dorsal Avaliação da vascularização – Teste de Allen (tempo de reenchimento dos vasos)

Análise da atividade muscular Avaliar a integridade muscular . A ausência ou acentuado enfraquecimento de um movimento voluntário poderá significar falência muscular: paralisia do nervo aferente ou ruptura do tendão eferente

Músculos Flexores Flexor radial do carpo e palmar longo (Mediano), flexor ulnar do carpo (ulnar) – Flexão do punho contra resistencia. O flexor ulnar do carpo promove leve desvio ulnar na flexão Flexor superficial dos dedos – Flexão da art. Interfalangica proximal. Avalia isolando ação do F. profundo.

F. profundo dos dedos – flexão da art F. profundo dos dedos – flexão da art. Interfalangicas distais (metade ulnar e a outra mediano). Avalia fixando a falange média em extensão F. longo do polegar – fixa falange proximal em extensão.

Músculos intrínsecos – flexão das art Músculos intrínsecos – flexão das art. Metacarpo falangianas em lesão dos flexores dos dedos distalmente ao túnel do carpo.

Lesões ao nível do punho o diagnóstico será dificultado devido as interconexões musculares e tendinosas. Sendo identificadas no ato operatório.

Músculos Extensores Es. Radiais do carpo e E. ulnar do carpo. Promovem extensão contra resistência. A lesão do último levará ao desvio radial e pode estar associada à lesão dos extensores do dedo mínimo. A lesão dos primeiros. Levará à um desvio ulnar com extensão prejudicada devido ao potente musc. Flexor ulnar do carpo. Pode se associar às lesões dos tendões do longo abdutor e do curto extensor do polegar

Es. Comuns dos dedos, próprios do indicador, e mínimo (radial) estendem ativamente as art. Metacarpo falangianas. Testa com flexão dos dedos, extensão do punho extendendo contra pressão as art. Metacarpo falangianas

Lesões ao nível da art. Metacarpo falangiana até cápsula, determinam a flexão

Nos ferimentos já cicatrizados, pode – se ter pontes fibrosas entre os cabos tendinosos diminuindo o déficit e dificultando diagnóstico. As lesões completas sobre a falange proximal não são comuns e levam ao deslocamento ou avulsão. As lesões parciais são mais comuns e o déficit pode ser insignificante.

As lesões no dorso da art As lesões no dorso da art. Interfalangica proximal vão levar ao dedo em botoeira (15 a 25 dias após o trauma) devido a complexidade do mecanismo extensor com ação dos músculos lumbricais e interósseos. As lesões ao nível da falange média causam deformidades semelhantes à acima porém menos acentuada devido integridade da cápsula .

“Dedo em Martelo” – lesão do sistema extensor ao nível do dorso da articulação interfalângica distal Lesão do extensor longo do polegar (radial) levará a flexão da falange distal. Se esta lesão estiver associada à lesão do extensor curto haverá tendência a adução do eixo digital , sem extensão das art. Interf. e metacarpofal.

A lesão do abdutor do polegar levará à dificuldade de exercer o afastamento máximo do polegar no plano da palma com sua projeção para a face volar da mão.

Nervos As lesões podem ser mistas, sensitivas ou motoras. Lesão do radial: Alta – déficit de extensão ativa do punho e anestesia na região inervada pelo ramo superficial do nervo. Interósseo posterior – comprometimento motor

Nervo ulnar: Alta – mão em posição de garra, incapacidade de adução do dedo mínimo, atrofia da musculatura intrínseca, anestesia das áreas cutâneas inervadas por este nervo. Atenção para falsas garras por lesão muscular

Lesão do interósseo anterior (ramo do mediano) – déficit de flexão das falanges distais do polegar e indicador (mm. Flexor longo e flexor profundo) Atrofia da região tenar – compressão (sind. Do túnel do carpo) ou ruptura do mediano

Lesões de múltiplos nervos – mediano e ulnar

Avaliação Sensitiva Sensibilidade é a capacidade de identificar sintomas. Reconhecimento da dor do calor e da pressão. Avaliação das áreas sensitivas dos nervos mediano, radial e ulnar.

Sensibilidade ao tato – pesquisa com estilete de ponta romba aplicado sucessivamente em várias partes da mão Sensibilidade dolorosa – pesquisa com uma agulha diferenciando entre tato e picada. Teste de Weber (discriminação entre dois pontos) – aplicação de extremidades rombas acompanhando nos dedos os nervos digitais, no intúito de identificar os dois pontos e a distância entre eles. Omer estabelece a distancia entre os pontos que são perceptíveis, e as consideradas diminuídas para cada segmento. È considerada sensibilidade ausente quando ocorre acima do valor diminuído.

Teste de Moberg e “picking-up” – avaliar motricidade ativa Teste de Moberg e “picking-up” – avaliar motricidade ativa. Transferir objetos para um vasilhame com uma mão de cada vez e depois com os olhos vendados. Teste de Seddon – explorar sentido tátil para reconhecer objetos. Identificar objetos com os olhos vendados. O paciente se utilizará de áreas da mão que não estejam com sensibilidade diminuída.

Exames complementares e de diagnóstico EXAME RADIOLÓGICO É de grande importância na avaliação da mão traumatizada, pois são múltiplas as situações traumáticas radiologicamente diagnosticáveis. Porém é necessária uma correta indicação das incidências e padrões de qualidade.

ANGIOGRAFIA - Embora sua principal aplicação é nos tumores de origem vascular e nas malformações congênitas, poderá ser aplicada na avaliação dos traumas da mão, especialmente no pós-op. de reimplantes e transposições de segmentos amputados.

ARTROGRAFIA - Principalmente nas lesões do punho, com indicações precisas e restritas TERMOGRAFIA E XEROGRAFIA ??? ELETRODIAGNÓSTICO - Trauma fechado – avaliar natureza, localização , grau de comprometimento do nervo e viabilidade funcional dos músculos envolvidos. Será de grande valia como extensão do exame clínico.