DISFUNÇÕES MUSCULARES EM UTI Profa Dra Carolina Fu Depto de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Faculdade de Medicna - USP

Sistema músculo esquelético

Sistema músculo esquelético CARACTERÍSTICAS - Ciclo contínuo de remodelamento - Resposta rápida ao uso e desuso – alteração no diâmetro, comprimento, tipo de fibras contráteis e suprimento vascular - Desuso – atrofia muscular Crit Care Clin 23(2007) 21-34

Paciente crítico Instabilidade clínica Sedação Antibióticos Antiinflamatórios corticóides Necessidade de Ventilação mecânica REPOUSO OU IMOBILIZAÇÃO TOTAL

Imobilização Efeitos cardiovasculares ↓ volume sanguíneo e do fluido intersticial ↓ pressão arterial diastólica ↓ volume de ejeção do VE ↓ da massa do VE Reajuste do barorreceptores carotídeos ↓ fluxo venoso para extremidades Intolerância ortostática Crit Care Clin 23(2007) 1-20

Efeitos respiratórios Imobilização Efeitos respiratórios ↓ volumes pulmonares Alterações na relação ventilação perfusão Hipóxia – atelectasia, pneumonia, broncoaspiração ( saudáveis, intubados) Crit Care Clin 23(2007) 21-34

Efeitos no sistema respiratório Imobilização Efeitos no sistema respiratório ↓ movimento diafragmático ↓ excursão do tórax (costovertebrais e costocondrais) respiração superficial, com aumento da f ↓ 2% na CV. ↓ 7% na CPT ↓ 19% no RV ↓ 30 na CRF Crit Care Clin 23(2007) 21-34

Efeitos no sistema músculo esquelético Imobilização Efeitos no sistema músculo esquelético Atrofia Perda da capacidade máxima de gerar força Mudanças no tipo e densidade das fibras musculares Mudança na densidade das mitocôndrias Miopatia Polineuropatia do paciente crítico Morris C. Crit Care Clin 23(2007) 1-20

Efeitos no sistema músculo esqueléticos ↑ excreção de cálcio - alteração no balanço hidroeletrolítico ↓ sensibilidade pela insulina - hiperglicemia Contraturas articulares Winkelman C.Crit Care Clin 23(2007) 21-34

Efeitos no sistema nervoso Lesões em nervos periféricos Mudanças no sistema nervoso autônomo e cognitivo Contraturas articulares Winkelman C.Crit Care Clin 23(2007) 21-34

Fatores que contribuem para insuficiência respiratória, falência, fadiga muscular e dependência do ventilador Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, Schönhofer B, Stiller K, van de Leur H, Vincent, JL. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine. Task force on physiotherapy for critically ill patients. Intensive Care Med, 2008

Ventilação mecânica prolongada Complicações mais comuns Pneumonia Sobrecarga cardiovascular Barotrauma Lesão induzida (VILI) Disfunção muscular

Disfunção muscular Fraqueza muscular generalizada é a ocorrência mais comum em Unidades de Terapia Intensiva. Fraqueza neuromuscular é uma causa comum de falência no desmame da ventilação mecânica e diminuição dos movimentos dos membros. São encontradas entre 30-60% dos pacientes de UTI e podem ocorrer precocemente de 2 a 5 dias na presença de sepse ou SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica). BOLTON CF, Muscle and nerve, 2005

DOENÇAS NEUROMUSCULARES Sepse, SIRS e Síndrome da falência de múltiplos órgãos DOENÇAS NEUROMUSCULARES Bloqueadores neuromusculares, Corticoesteróides, Drogas citotóxicas e Estado asmático

Mecanismo de disfunção da polineuropatia do paciente crítico BOLTON CF, Muscle and nerve, 2005

Polineuropatia do Paciente Crítico 70% dos pacientes com sepse desenvolvem PPC Sinal clínico: fraqueza muscular dificuldade de desmame ENMG – diagnóstico e prognóstico Biópsia: degeneração axonal; atrofia de desnervação muscular Lesão axonal primária comprometimento do transporte axonal BOLTON CF, Muscle and nerve, 2005

A B C D BOLTON CF, Muscle and nerve, 2005 Pathology of critical illness polyneuropathy. There is chromatolysis of anterior horn cells (A); severe axonal degeneration in this cross-section of superficial peripheral nerve (B) and longitudinal section of deep peroneal nerve (C); and acute and chronic denervation of intercostal muscle (D) BOLTON CF, Muscle and nerve, 2005

Disfunção diafragmática Mecanismos: Atrofia muscular: Causada pela diminuição na síntese protéica/ aumento na degradação Remodelamento da fibra: Diminuição Tipo I e II, sendo o maior decréscimo no tipo II (rapida) Tipo I (menor capacidade geradora de força) Tipo II (maior capacidade geradora de força) Diminuição na força do diafragma Estresse Oxidativo: pelo desequilíbrio entre a produção e o bloqueio, inativação ou remoção dos radicais livres. ERMO: o peróxido de hidrogênio (H2O2), o radical superóxido (O2¯) e o radical hidroxila (OH¯) JUBRAN A, Respir Care, 2006

RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2006 VOL 51 NO 9

Disfunção diafragmática Ratos, 2 dias de VM - ↓capacidade de gerar pressão em 42% RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2006 VOL 51 NO 9

Disfunção diafragmática RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2006 VOL 51 NO 9

Disfunção diafragmática CMV = 47 dias CMV = 3 dias RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2006 VOL 51 NO 9

RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2006 VOL 51 NO 9

Músculos antigravitários Perda de proteínas contráteis ↑ tecidos não contrateis, incluindo colágeno Número total de fibras permanece inalterado Fibras do tipo I perdem filamentos Topp R, Ditmyer m, King k, et al. The effect of bed rest and potencial of prehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues 2002;13(2):263-76

Músculos antigravitários Manutenção postural Transferências de decúbito Deambulação Topp R, Ditmyer m, King k, et al. The effect of bed rest and potencial of prehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues 2002;13(2):263-76

AVALIAÇÃO FUNCIONAL NO PACIENTE CRÍTICO Profa Dra Carolina Fu Depto de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Faculdade de Medicna - USP

Função do fisioterapeuta de UTI Evitar complicações relacionadas à imobilização prolongada Evitar as complicações da VM Promover / resgatar a funcionalidade Reduzir o tempo de internação

Função do fisioterapeuta de UTI Evitar complicações relacionadas à imobilização prolongada Evitar as complicações da VM Promover / resgatar a funcionalidade Reduzir o tempo de internação

AVALIAÇÃO MOTORA E ARTICULAR Avaliar força motora dos 4 membros, de acordo com a classificação do grau de força motora (para pacientes não sedados) G 0 (nula) - sem contração muscular G 1( esboçada) – esboça contração muscular, sem movimento articular G 2 (fraca) - movimento parcial sem gravidade G 3 (regular) - movimento completo com gravidade G 4 (boa) – movimento completo com resistência G 5 (normal) – movimento completo com máxima resistência