AUTORIZAÇÃO NAS UNIMEDS DO ESTADO DE SANTA CATARINA

2002 Implantação da Guia eletrônica no Estado de Santa Catarina (entre Unimeds) Implantação da Guia Eletrônica entre Unimed e Empresa Contratante. CENÁRIO

2004 Implantação da Interface do Autorizador do Portal Unimed no Estado de Santa Catarina (entre Unimeds) Implantação de regras pré estabelecidas para a área de autorização das Unimeds do Estado de Santa Catarina. CENÁRIO

NOVA FORMATAÇÃO DO PROCESSO DE AUTORIZAÇÃO NAS UNIMEDS DO ESTADO DE SANTA CATARINA

Uniformizar os critérios de autorizações nas Unimeds de Santa Catarina para minimizar os impactos da implantação da CBHPM nos setores de autorizações. Unimed Agilizar o atendimento ao cliente, objetivando fidelizar o cliente à marca Unimed, independente do local de atendimento. OBJETIVOS DA IMPLANTAÇÃO

METODOLOGIA Foram analisadas as Tabelas AMB 92, LPM’s 96 e 99 com o objetivo de verificar: O que realmente é necessário o parecer da Auditoria Médica e senha da Unimed, com o foco na redução de custos e na agilidade para o cliente.

- PARA QUAIS PROCEDIMENTOS O PRESTADOR DE SERVIÇOS PODE SOLICITAR AUTORIZAÇÃO À UNIMED VIA CARTÃO MAGNÉTICO OU FONE? PONTOS ANALISADOS - PARA QUAIS PROCEDIMENTOS O CLIENTE NECESSITA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA UNIMED?

- QUAIS PROCEDIMENTOS EXIGEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA UNIMED ORIGEM? PONTOS ANALISADOS - A AUTORIZAÇÃO PARA A UNIMED ORIGEM PODE SER: VIA TELEFONE OU VIA INTERFACE DO AUTORIZADOR

PONTOS ANALISADOS - QUAIS PROCEDIMENTOS EXIGEM: - AUDITORIA MÉDICA PRÉVIA OU - AUDITORIA MÉDICA PRÉVIA / PERÍCIA MÉDICA - QUAIS PROCEDIMENTOS TEM O PAGAMENTO CONDICIONADO A ANÁLISE POSTERIOR: AUDITORIA E LAUDO OU AVALIAÇÃO AUDITORIA

EXEMPLOS DE RESULTADOS 1) Quimioterapia: Aprovado pelo Dr. Edson Campos O auditor autorizará a primeira sessão e informará a quantidade de sessões que poderão ser autorizadas diretamente pelo atendente, desde que permaneçam nas solicitações subseqüentes a mesma droga e a mesma dosagem. O setor de autorização passará uma vez por semana, para o auditor, um relatório das quimioterapias autorizadas na semana.

2) Cirurgias que envolvam apenas um código: O atendente autorizará sem necessidade da Auditoria Médica Prévia. Encaminhará para Auditoria Médica Prévia somente as cirurgias múltiplas, materiais de alto custo e procedimentos que possam ter conotação estética (códigos 42 e 54 e os códigos e ). EXEMPLOS DE RESULTADOS

3) Internações clínicas: A primeira solicitação o atendente autorizará sem necessidade da Auditoria Médica Prévia, se a quantidade de dias solicitados estiver de acordo com a Manual de Consultas das Normas de Auditoria Médica e Enfermagem – ANEXO II. EXEMPLOS DE RESULTADOS

4) Internações Cirúrgicas A 1ª solicitação o atendente autorizará sem o parecer da Auditoria Médica Prévia, se a quantidade de dias solicitados estiver de acordo com o Manual de Consulta das Normas de Auditoria Médica e Enfermagem - ANEXO I. Exemplo: Cesariana – 03 dias / Parto via baixa – 02 dias Conf.. Manual Nacional de Auditoria Médica e de Enfermagem, vigência out/2003. O setor de autorização passará na primeira hora da manhã, para o auditor, um relatório das internações autorizadas no dia anterior. EXEMPLOS DE RESULTADOS

CONSIDERAÇÕES FINAIS O trabalho resultou no MANUAL DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERCÂMBIO ESTADUAL O trabalho resultou no MANUAL DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERCÂMBIO ESTADUAL com todas as orientações sobre as diversas formas de AUTORIZAÇÕES no sistema Unimed.

PARAMETRIZAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE AUTORIZAÇÃO NO INTERCÂMBIO ESTADUAL Resumo das regras de autorização Resumo das regras de autorização

OBRIGADA. Marilise Budal Arins