TRANSTORNOS DE ANSIEDADE André Férrer Carvalho Professor de Psiquiatria-UFC Doutor em Neurociências-UFRGS

CONTEÚDO DA AULA Psicologia e Neurobiologia da Ansiedade; Transtornos de Ansiedade – Aspectos Gerais; Transtornos Específicos: Transtorno do Pânico; Transtorno de Ansiedade Generalizada; Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC); Fobias; Transtorno do Estresse Pós-Traumático.

ESTRESSE Definição: Vivência de fatos ou eventos que são percebidos como ameaçadores ao bem-estar físico ou psicológico do sujeito; os eventos ou fatos são os estressores e o resultado final é a reação de estresse. A reação do estresse é influenciada pelo controle, predição e desafio aos nossos limites; Resiliência=Capacidade de enfrentar de modo bem-sucedido o estresse; Algumas reações psicológicas ao estresse: irritabilidade/agressividade, ansiedade, déficit cognitivo, apatia/depressão.

O QUE É ANSIEDADE? Uma emoção vaga e incômoda que é experimetada em antecipação a algum evento/fato futuro supostamente prejudicial; Um estado de apreensão, incerteza e medo resultante da antecipação de um evento ou situação ameaçador que pode ser realístico ou imaginário; Tem componentes cognitivos, somáticos, comportamentais e emocionais.

ANSIEDADE & SUAS MANIFESTAÇÕES Cognitivas Somáticas Taquicardia Medo de morrer Apreensão Insegurança Mal-estar indefinido Taquicardia Sudorese Hiperpnéia Desrealização Despersonalização ANSIEDADE & SUAS MANIFESTAÇÕES Esquiva Rituais Compulsivos Inquietação Motora Insônia Sobressaltos Desprazer Sensação Subjetiva de Desconforto Experiência Aversiva Comportamentais Emocionais

ANSIEDADE vs. ANGÚSTIA MEUS LADOS Sol majestoso, dê-me alento... Um lado meu ousa, outro teme Um lado é impetuoso, outro é resignado Um lado urge, outro espera Tantos lados, tantos olhares, tantos reis... Um lado é farto, outro sedento Um lado é liberal, outro dita Um lado é obstinado, outro aprecia No meio da tarde, o crepúsculo aponta na alma O lado que acalmava outrora, hoje anseia Um lado que não via tempo, hoje vigia o relógio Tempo, tempo, abençoa e revela... À noite, tudo parece mais calmo... Os rios de dor deságuam no lago sereno... Meus lados finalmente se unem Abraçam o triunfo incerto da saudade

CIRCUITO ANATÔMICO DA ANSIEDADE

MODELO ANATÔMICO Núcleo Central da Amígdala Hipotálamo lateral Ativa o sistema nervoso simpático Núcleo Parabraquial Influencia centros respiratórios Dispnéia Núcleo Paraventricular do Hipotálamo Ativa sistema hormonal do estresse (CRH) Locus Cerúleo Aumenta aprendizado, eleva freqüência cardíaca e pressão arterial Núcleo Central da Amígdala Substância cinzenta periaquedutal Induz “congelamento” Núcleo Reticular/Ponte Caudal Aumenta reflexos somáticos Adaptado de Ninan & Dulop, 2006.

NEUROTRANSMISSORES ENVOLVIDOS Noradrenalina (NA) Serotonina (5-HT)

NEUROTRANSMISSORES ENVOLVIDOS Complexo Macromolecular Receptor GABA A Complexo Macromolecular Receptor GABA A

“Seres humanos, durante inúmeras gerações, têm evoluído para escapar dos seus inimigos ou do perigo através da fuga, ou através de uma luta violenta com eles próprios; e tais grandes influências vão fazer o coração bater rapidamente, a respiração ficar acelerada, o tórax tornar-se pesado e as narinas ficarem dilatadas. Quando essas ações são prolongadas para o extremo final; o resultado será uma intensa prostração, palidez, transpiração, tremores em todos os músculos, ou seu completo relaxamento. E agora, sempre que a emoção do medo for fortemente sentida, apesar de ela poder não levar a essas ações, os mesmos efeitos tendem a reaparecer, devido à força da herança e da associação.” (Charles Darwin, 1872)

BENEFÍCIOS DA ANSIEDADE Curva de Yerkes-Dodson

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE-TERMINOLOGIA Neurose- William Cullen: deficiência geral do sistema nervoso; Freud (1900)- psiconeurose: hipocondria (desejos sexuais não liberados) e fobias (pensamentos reprimidos); CID-10: transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes; DSM-IV-TR: transtornos de ansiedade.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE- Similaridades São os transtornos mentais mais comuns; Prevalência ao longo da vida = 24,9%; Tendem a ser crônicos (mais crônicos e resistentres à remissão espontânea que a depressão maior); Tem substancial co-morbidade; Causam imensa disfunção e desabilidade aos seus portadores: similares a outras desrodens médicas.

CO-MORBIDADES Outro transtorno de ansiedade; Transtornos depressivos (50-70%); Abuso/Dependência de substâncias; Co-morbidades predizem: aumento do risco de suicídio, cronicidade, desabilidade, e menor resposta terapêutica.

FATORES DE RISCO Sexo feminino: F:M - 2:1 (exceto TOC- M=F); História Familiar: Razões de chance=4-6; Exposição a trauma (abuso, seqüestros, acidentes, etc.); Eventos estressores (desemprego, doença, morte de alguém amado, conflito conjugal); Esses são também fatores de risco para depressão.

SINTOMAS SOMÁTICOS E TRANSTORNOS MENTAIS # de Sintomas T. humor (%) T. ansiedade (%) 0-1 2 1 2-3 12 7 4-5 23 13 6-8 44 30 > 9 60 48

CAUSAS MÉDICAS DE ANSIEDADE Substâncias: nicotina, cafeína, efedrina, ecatasy (MDMA), LSD, abstinência do OH, benzodiazepínicos, opióides; Transtornos Médicos: tireoidopatias, Cushing, arritmias cardíacas, feocromocitoma, vertigem, hipoglicemia, ICC; Medicamentos: corticóides, estimulantes, teofilina e outros.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE SINTOMAS Medo; Obsessões; Inquietação; Irritabilidade; Tensão muscular; Taquipinéia; Medo de morrer/perder o controle; Dificuldade de concentração; Insônia Inicial. Reação de sobressalto exacerbada; Fadiga; Hipervigilância; Palpitações; Compulsoões; Esquiva.

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) Preocupação persistente por 6 meses; Precupação de difícil controle; Associado a 3 ou mais dos seguintes: Inquietude; Fadiga; Dificuldade de concentração; Irritabilidade; Tensão muscular; Perturbação no sono.

TAG Comum: 3-8% prevalência anual; Duas vezes mais comuns em mulheres; Idade de início: 20-35 anos; Crônico e incapacitante; 50% tem co-morbidades: Transtornos de humor; Outro transtorno de ansiedade; Abuso/dependência de substâncias.

TAG- anamnese Você tem se preocupado constantemente com vários aspectos do seu cotidiano? As pessoas notam que você é excessivamente preocupado (a)? Você pensa que sua ansiedade é excessiva e irrealista? Você sente dificuldade em controlar sua ansiedade/preocupação; Junto com essa ansiedade você sente taquicarida, dificuldade em respirar, dores nas costas, etc.?

TAG-Tratamento ISRS; Imipramina; Venlafaxina; Benzodiazepínicos: considerar efeitos adversos e risco para dependência em populações de risco; Azapironas: buspirona; Terapia Cognitiva.

TRANSTORNO DO PÂNICO Comum (prevalência de 3,5% ao longo da vida); Crônico; Ataques de pânico ± agorafobia; Co-morbidades comuns; 3-8%: prevalência em serviços de cuidados primários à saúde.

ATAQUE DE PÂNICO: 4 ou mais Palpitações; Sudorese; Tremores; Sensações de sufocamento; Dor ou desconforto no peito; Náusea ou dor abdominal; Sensação de tontura ou desmaio; Desrealização/ Despersonalzação; Medo de perder o controle ou de enlouquecer; Medo de morrer; Parestesias; Calafrios ou calorões; O ataque de pânico dura em média 15-25 minutos!

MODELO COGNITIVO DO PÂNICO Ativação somática Ocasiona Sensações físicas Interpretação de alarme falsa PÂNICO Beck et al, 1979; Rangé, 2001.

EXTINÇÃO DO MEDO: EXPOSIÇÃO EXTINÇÃO DO MEDO: EXPOSIÇÃO Nível do medo Número de exposições

TÉCNICAS Primeira etapa: psicoeducação; Exposição interoceptiva; Terapia de exposição in vivo- evidência de que a situação não é perigosa; Treinamento respiratório- respiração diafragmática; Exercícios de relaxamento; Podem ser usadas técnicas de reestruturação cognitiva.

FOBIA SOCIAL O Indivíduo teme ser vítima do escrutínio em pequenos grupos; Medo de agir de um modo que pareça humilhante ou ridículo; A situação social temida é acompanhada de manifestações de ansiedade: tremores, enrubescimento, etc.; Leva a esquiva ou evitação da situação temida; Diferencial com TP, transtorno dismórfico corporal, depressão e psicoses paranóides.

FOBIA SOCIAL-epidemiologia Comum: afeta 3% da população ao longo da vida; Início na adolescência; Co-morbidades comuns: OH e drogas, depressão, e outros transtornos de ansiedade; Raramente reconhecida nos serviços primários da saúde.

FOBIA SOCIAL- tratamento Tratamento das condições co-mórbidas; Benzodiazepínicos; ISRS; IMAO; -bloqueadores; Tricíclicos: impramina; Venlafaxina XR; Terapia cognitiva-comportamental (TCC).

FOBIAS ESPECÍFICAS Ansiedade provocada apenas em resposta a um estímulo ou situação específico; Afeta 5-10% da população em geral; A desabilidade depende da facilidade/dificuldade em evitar o objeto temido; Objeto temido: animais, sangue, avião, agulhas; Tratamemento é comportamental (psicológico).

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC) Repetição indesejada de obsessões e atos compulsivos; Obsessões são imagens ou pensamentos intrusivos que o indivíduo reconhece como estranho, mas não consegue freá-los; Compulsões são atos motores ou mentais que aliviam temporariamente as obsessões; Dúvida patológica; São “ego-distônicos” e causam sofrimento.

TOC Obsessões: Medo de causar dano a alguém; Medo de contaminação; Necessidade de simetria; Medo de cometer um engano; Obsessões sexuais/religiosas. Compulsões: Checagem; Lavagem de mãos; Coleção; Limpeza; Atos mentais: contegem, pensamentos neutralizadores, etc.

TOC- epidemiologia Prevalência ao longo da vida: até 2,5%; Transtorno secreto; Atraso em buscar tratamento: até 14 anos em um estudo; Curso crônico e flutuante; Transtornos co-mórbidos: depressão (60%), fobia social (25%), transtornos alimentares e síndrome de Tourette/tiques;

TOC- tratamento Terapia Comportamental: Exposição e prevenção de resposta; ISRS; Clomipramina; Clonazepam; Casos refratários: potencializar com quetiapina ou risperidona; Farmacoterapia + TCC: estratégia mais efetiva; Índice de resposta: 60%.

TOC- tratamento Psicocirurgia: casos refratários; Preditores de má resposta: co-morbidades, sexo masculino, idade de início recente dos sintomas, lentificação obsessiva. Radiocirurgia

Transtornos de Ansiedade relacionados ao estresse Transtorno de estresse agudo; Transtorno de estresse pós-traumático; Transtornos de ajustamento: reações leves de ansiedade/depressão precipitadas por estressores cotidianos; Estressor claro com ameaça à vida, integridade, própria ou de outros.

Transtorno de estresse agudo Exposição a um evento traumático onde a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com risco de morte, perda de integridade física individual ou de alguém amado; Estupro, abuso, seqüestros, assaltos, etc.; A pessoa reagiu com intenso medo, impotência ou horror; Esquiva/Agitação; Sintomas autonômicos; Usualmente resolve em 48-72 horas.

Transtorno de estresso pós-traumático (TEPT) Exposição a trauma significativo; Início geralmente em 6 meses após o evento; Sintomas chaves de revivência do evento: sonhos aflitivos, flashbacks, pesadelos; Sintomas de esquiva; Sintomas de hiperexcitabilidade: hipervigilância, irritabilidade, surtos de raiva, resposta de sobressalto exacerbada, problemas com sono.

TEPT 60,7% de homens americanos tiveram exposição a pelo menos um evento traumático; 5 % desenvolveram TEPT; Co-morbidades: TA, OH e drogas, T. humor; 30% recuperam-se totalmente e 10% refratários; Preditores de má resposta: abuso de OH e drogas, Hx de trauma na infância, traços de personalidade limítrofes ou antisociais, pobre rede de apoio.

TEPT-tratamento ISRS, clomipramina; Benzodiazepínicos; Antipsicóticos/Estabilizadores do humor para irritabilidade, surtos de agressividade; Terapia cognitivo-comportamental.

MUITO OBRIGADO!