de São Bernardo do Campo Diagnóstico da sífilis na gestante: “Fluxograma laboratorial e teste rápido – desafios e oportunidades” Dra. Mariliza Henrique da Silva Coordenação do Programa Municipal de DST/Aids e Hepatites virais de São Bernardo do Campo SEMANA PAULISTA DE MOBILIZAÇÃO CONTRA A SÍFILIS: “UM PROBLEMA DE TODOS NÓS” 28 de abril de 2016

...Enquanto houver sífilis adquirida... ELIMINAÇÃO DA SÍFILIS CONGÊNITA 0,5 caso de sífilis congênita por 1.000 NV ...Enquanto houver sífilis adquirida... 1905 ...Haverá gestante com sífilis... DST Não confere imunidade ...e, por consequência, sífilis congênita

Diagnostico de sífilis Depende da associação entre: a história do usuário; os dados clínicos; e a detecção de antígenos ou anticorpos por meio de testes laboratoriais. Profissionais de saúde devem ter aptidão para reconhecer as manifestações clínicas e interpretar os resultados de exames laboratoriais → controle da infecção, confirmação do diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Ministério da Saúde, 2015.

Sífilis em Gestante – Diagnostico Clinico Principal referência: Tratado de dermatologia FITZPATRIK 5ª edição-2005 Contato Primária Secundária Latente recente 1 ano a partir do contato Latente tardia Mais de 1ano Remissão 2/3 (1/3 torna-se infectado) 10 a 90 dias Recaída em 25% 3 a 12 semanas 4 a 14 semanas Benigna tardia (16%); Cardiovascular(9,6%); Neurossífilis tardia (6,5%) A sífilis evolui de forma semelhante entre gestantes e não gestantes. Evolução da sífilis não tratada A transmissão será mais severa quanto mais precoce o período gestacional e mais recente for a sífilis na gestante TV 100% TV 90% TV 30% Terciária 1/3

Sífilis em Gestante – Diagnostico Clinico A maioria das gestantes não apresenta manifestações clinicas da sífilis, portanto a sua fase da doença deve ser considerada como LATENTE COM DURAÇÂO INDETERMINADA. As lesões sifilíticas facilitam a entrada do HIV. Coinfecção HIV e T. pallidum: alterações na resposta imune humoral do paciente quanto na resposta à terapia para sífilis. a sífilis acelera a evolução para Aids a infecção pelo HIV altera a história natural de sífilis.

Sífilis em Gestante Diagnostico Laboratorial TR

Sífilis em Gestante Diagnostico Laboratorial Não existe um teste ideal Escolha do método → considerar os testes disponíveis e o provável estágio a ser diagnosticado 1. Pesquisa direta do agente etiológico. * Microscopia ótica em campo escuro. * Imunofluorescência direta 2.Testes sorológicos: Testes não treponêmicos Testes treponêmicos

Testes sorológicos: Testes treponêmicos Testes não treponêmicos detectam anticorpos antitreponêmicos. Esses testes são feitos apenas qualitativamente. Primeiro teste a positivar Não podem ser utilizados no monitoramento de tratamento detectam anticorpos não treponêmicos, Não são específicos para Treponema pallidum Podem ser: Qualitativos: testes de triagem. Quantitativos: título dos anticorpos, monitoramento da resposta ao tratamento. O título é indicado pela última diluição da amostra que ainda apresenta reatividade ou floculação visível.

Resultados falso-positivos nos testes: Testes treponêmicos Testes não treponêmicos Habitualmente apresentam os treponemas com um padrão atípico de fluorescência em forma de contas (como de rosário). Por exemplo, na borreliose de Lyme Permanentes: LES, síndrome antifosfolipídica, colagenoses; hepatite crônica; UDI, hanseníase; malária. Transitoriamente: em algumas infecções; após vacinações; uso concomitante de medicamentos; após transfusões de hemoderivados; na gravidez e em idosos. Apresentam mais resultados falsopositivos.

Técnicas utilizadas nos testes para o diagnóstico da sífilis: Testes treponêmicos Testes não treponêmicos Imunofluorescência indireta ( FTA-abs ) Hemaglutinação ( MHA-TP ) Aglutinação de partículas(TPPA) Imunoenzimáticos (ELISA, CMIA) Imunocromatografia e fluxo lateral (Testes rápidos) Testes moleculares (PCR) Floculação (VDRL , RPR, USR, TRUST ) Aglutinação Imunoenzimáticos (ELISA) Imunocromatográficos VDRL é o único teste de floculação que pode ser utilizado para pesquisa de anticorpos não treponêmicos no líquor

Percentual de positividade dos testes em relação a fase da doença A negativação total de testes sorológicos não treponemicos é diretamente proporcional a precocidade do tratamento e fase da doença. 15 a 25% tratados na fase primaria o teste treponemica pode ficar negativo, depois de 2 a 3 nos 85% da pessoas tratadas ficam com teste trepoemico positivo por anos ou toda a vida.

Teste não treponemico – falso negativo Fenômeno de Prozona decorre da relação desproporcional entre as quantidades de antígenos e anticorpos presentes na reação não treponêmica; amostras com títulos elevados triadas sem uma diluição adicional (1:8 ou 1:16); 1 a 2% dos pacientes (estágio secundário, durante a gravidez e HIV). Guia de Bolso para o Manejo da Sífilis emGestantes e Sífilis Congênita, Programa Estadual de DST/Aids-SP, 2015.

O diagnóstico laboratorial da sífilis é realizado em duas etapas: Triagem e Confirmatória Um dos testes treponêmicos MAIS Um dos testes não treponêmicos A ordem de realização fica a critério do serviço de saúde.

Algoritmos: Convencional, alternativo e teste rápido Portaria n 3242 MS, 30/12/2011 – determina que as instituições públicas e privadas utilizem o Fluxograma Laboratorial de sífilis em > de 18 meses e cumpram a sequencia de etapas. Portaria n 1,45/GMms de 24/06/2011 – Rede Cegonha, prevenção e tratamento as DST, HIV, aids, hepatites, com financiamento de testes rápidos de sífilis e HIV pelo MS.

Teste rápido para sífilis TR - práticos e de fácil execução, leitura do resultado em, no máximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por punção venosa ou por punção digital. Profissionais treinados e certificados TR reagentes, coletar uma amostra de sangue e encaminhada para realização de um teste não treponêmico;

Situações e locais em que recomenda a utilização apenas de testes rápidos e tratamento imediato Locais sem infraestrutura laboratorial e/ou regiões de difícil acesso; Rede Cegonha, PSF, Consultório na Rua,; CTA Populações-vulneráveis, flutuantes; ribeirinhas e indígenas; Pessoas atendidas em PS Pessoas atendidas em UBS; PVHIV Pessoas em situação de violência sexual Pessoas com hepatites virais; Gestantes e parcerias sexuais em UBS Gestantes no momento da internação para o parto nas maternidades; Abortamento espontâneo, Parcerias de pessoas com diagnóstico de sífilis; Situações para ampliação do diagnóstico da sífilis. Pessoas com tuberculose

Interpretação dos resultados Teste treponemico Teste não treponemivo Hipotese diagnostica O que fazer REAGENTE sífilis ativa, latente ou tratada analisar a história, a clinica e a epidemiologia do usuário NÃO REAGENTE REAGENTE Títulos baixos Improvável que seja sífilis investigar doenças autoimunes, crônicas, infecciosas agudas e outras Sífilis primaria ou tratada Verificar se é primária,história clínica e epidemiológica não tem sífilis ou a infecção muito recente Repetir teste 20 – 30 dias, se suspeita

Cicatriz sorológica e baixos títulos Cicatriz sorológica: situações nas quais o usuário, comprovadamente tratado, ainda apresenta reatividade nos testes. Os testes treponêmicos são geralmente reagentes e os testes não treponêmicos quantitativos apresentam baixos títulos. Títulos baixos: cicatriz sorológica, na sífilis primária, na sífilis latente não tratada. É um erro considerar títulos baixos apenas como cicatriz sorológica ou como reação falsamente positiva.

Diagnostico de sífilis em gestante Baixo custo Meta: Cobertura da testagem de sífilis em gestantes ≥95% (Brasil: ~ 80% , UNAIDS) Rastreamento de sífilis em gestante Toda gestante deverá realizar exame de sífilis: Na sua primeira visita ao serviço de saúde (no diagnostico de gestação) Na 28ª semana de gestação Na admissão ao parto ou curetagem Diagnostico de gestação: realizar TR sífilis imediatamente caso não realize TR, realizar coleta e encaminhar para laboratório de referencia

Rastreamento: Desafios Oportunidades Realizar a testagem na primeira consulta, 28 semana e momento do parto Tempo de resultado laboratorial inadequado. Realizar testagem nas gestantes vulneráveis (gestantes em situação de rua, usuárias de droga, gestantes vitimas de violência domestica, entre outros) Ofertar testagem em qualquer encontro com a gestante

Rastreamento: Em SBC Ações: As 34 UBS com TR implantado Consultório na rua realiza TR Ações: Implantação do Teste Rápido de sífilis na atenção básica (UBS/PSF) Implantação do TR no consultório na rua.

Com o diagnostico oportuno da gestante esperamos: Sífilis em Gestantes Sífilis Congênita 26

A unidade de saude com atendimento pré-natal deve: Realizar busca ativa no caso de falta da gestante as consultas, exames agendados. Priorizar a coleta e envio das amostras as gestantes Monitorar o retorno das sorologias – sífilis Monitorar o seguimento clinico e laboratorial da gestante pos trtamento, observando aas quedas de títulos pos tratamento Incentivar a implantação do pre natal do homem Preencher a carteira ou cartão da gestante com informações referentes ao diagnostico tratamento e seguimento da sífilis da gestante e do parceiro. Orientar a gestante a levar a carteira ou cartão na admissão do parto.

Vamos carregar esta mulher no colo!!!! Pare e Olhe Atenção Vamos carregar esta mulher no colo!!!! Com carinho e profissionalismo!!! Orientações ( Sexualidade, DST, Saúde Mulher , Direito Reprodutivo, Saúde Reprodutiva ) Ação Programa Estadual DST-AIDS-SP 28

Obrigada aids@saobernardo.sp.gov.br