TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Professora Substituta do DMED I - UFMA TRANSTORNOS DO HUMOR TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Sâmia Jamile Coelho Psiquiatra Professora Substituta do DMED I - UFMA

HUMOR – o que é? “estado de ânimo”; estado emocional basal e difuso em que a pessoa se encontra em determinado momento; “É a disposição afetiva de fundo que penetra toda experiência psíquica do sujeito; uma lente que dá às vivências do ser humano uma cor particular, ampliando ou reduzindo o impacto das experiências reais e, às vezes, modificando o sentido das experiências vividas.”

Depressão - principais teorias etiológicas: Acontecimentos da vida: Fator mais precipitante que causal Neurotransmissores: Diminuição de serotonina , noradrenalina e dopamina Antidepressivos  aumento de aminas na fenda sináptica provoca mudanças adaptativas pós-sinápticas Fatores neuroendócrinos: Eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal hiperativo (HPA) Eixo hipotalâmico-pituitário-tireóide (HPT)

Depressão: principais teorias etiológicas Genética: Evidente, embora não se entenda a transmissão Genes que atuam na resposta individual ao estresse, como polimorfismo do gene transp. da serotonina Modelo psicanalítico: “a perda voltada contra o self” Modelos comportamentais: Beck Tríade cognitiva da depressão: autoconceito negativo; visão negativa do futuro; interpretação negativa da experiência;

Epidemiologia da Depressão Freqüência: Prevalência-vida: 15 a 17% Sexo e faixa etária: Mulheres 2-3 vezes mais afetadas; 25-44 anos Fatores de risco para depressão maior: Depressão ou alcoolismo familiar Personalidade ansiosa, introvertida, dependente Pós-parto Perda familiar precoce e ambiente inadequado na infância

Diagnóstico Duração mínima de 2 semanas (DSM IV) Humor deprimido! Triste, para baixo, sem esperança, desanimado Anedonia! Sem interesse por atividades antes prazerosas Mudanças no apetite 70% tem hiporexia; minoria apresenta hiperfagia Mudanças do sono Insônia tardia, com piora do quadro pela manhã Hipersonia  associada a hiperfagia

Diagnóstico Mudança na atividade corporal Perda de energia (anergia) Lentificação ou agitação psicomotoras Perda de energia (anergia) Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva Diminuição da auto-estima; delírios podem ocorrer Indecisão ou diminuição na concentração Pseudodemência  reverte com antidepressivos Ideação suicida Óbito em 15% dos pacientes

Diagnóstico Diferencial Condições médicas Uso de medicamentos e substâncias de abuso Problema médico geral Outros transtornos psiquiátricos Quase todos transtornos psiquiátricos Transtorno bipolar e transtorno esquizoafetivo Esquizofrenia  sintomas negativos Transtorno de ajustamento Luto não-complicado Sintomas de pesar após perda de ente querido

Antidepressivos - classificação Tricíclicos Amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina Imipramina, nortriptilina, protriptilina, trimipramina Heterocíclicos Amoxepina, bupropiona, maprotilina, nefazodona Trazodona, venlafaxina, mirtazapina, duloxetina Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina Fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram Inibidores da Monoamino Oxidase Fenelzina, tranilcipromina, moclobemida

Tratamento: Antidepressivos Uso em crianças e adolescentes Muito usadas, embora trials sejam inconclusivos Cuidado extra com pacientes suicidas Ativação comportamental exercida pela droga Alta chance de recaídas Manter por 6 meses após controle do quadro Manutenção por extensos períodos de tempo >40 anos e 2 episódios anteriores; 1º episódio >50 anos 3 ou mais episódios depressivos; depressão por 2 anos ou mais antes do tratamento

Efeitos adversos dos antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Crise hipertensiva aguda Síndrome central da serotonina Administração conjunta de ISRS ou L-triptofano Confusão, hipomania, agitação, mioclonias, sudorese, tremor, diarréia, hiperreflexia, convulsões, coma e morte Iniciar 2 semanas após parar outros antidepressivos IMAO + tricíclicos  delirium e hipertensão Restrições dietéticas e medicamentosas Muito perigoso  todos os queijos Anfetaminas, antidepressivos, simpaticomiméticos

Efeitos adversos dos antidepressivos Tricíclicos e heterocíclicos Antimuscarínico Boca seca, gosto metálico, visão turva, constipação Anti-α1-adrenérgico  hipotensão, taquicardia reflexa Anti-histamínico (H1)  sonolência, ganho de peso Ansiedade  transitória Convulsões  maprotilina e bupropiona Efeitos tipo quinidina  tricíclicos, trazodona Sonolência  amitriptilina, trazodona, nefazodona

Efeitos adversos dos antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina Náuseas, diarréia, anorexia, ansiedade, cefaléia Disfunção sexual Homens  perda da função erétil ou ejaculatória Mulheres  perda da libido e anorgasmia Substituir por bupropiona ou nefazodona Fluoxetina  ansiedade e insônia Paroxetina Síndrome de abstinência  tontura, cefaléia, irritabilidade, descoordenação motora, náuseas, alteração do sono

Preditores da resposta aos antidepressivos Preditores positivos Anorexia, insônia, variação diurna do humor Agitação ou retardo psicomotor, início agudo Sintomas autonômicos, depressão na família Preditores negativos Comorbidade psiquiátrica (histeria, em especial) Sintomas crônicos, características psicóticas Preocupações hipocondríacas e somatização Fracasso prévio ou efeitos adversos aos fármacos

Tratamento da depressão resistente* Potencialização dos tricíclicos Uso de carbonato de lítio, hormônio tireóideo (T3) L-triptofano, carbamazepina, anfetamina, metilfenidato ISRS  desipramina + fluoxetina IMAOS  imipramina + fenelzina (extremo cuidado) ECT  depressão refratária, risco de suicídio Psicoterapia cognitivo-comportamental *APA. Practice guidelines for major depressive disorder in adults

Eletroconvulsoterapia Gravemente deprimidos  muito eficaz Depressão secundária  menos eficaz Pode ser usado em grávidas e idosos Indicações Urgência; história de boa resposta; preferência do paciente; má resposta farmacológica Contra-indicações relativas Feocromocitoma, IAM recente, aneurismas Lesões cerebrais que ocupam espaço, hemorragia e hipertensão intracranianas

Psicoterapias Psicoterapia interpessoal Investigar os precipitantes da depressão Perdas, disputas, isolamento, déficits sociais Terapia cognitivo-comportamental Reconhecer e corrigir crenças errôneas pode aliviar o sofrimento depressivo Terapia conjugal e terapia familiar Problemas conjugais e familiares podem ser conseqüência da depressão ou predispor a ela

Curso e Prognóstico da Depressão 15-25%  precedido por quadro de distimia 50%  depressão recorrente 5 a 10%  desenvolve episódio maníaco - TAB 20-30%  sintomas residuais persistentes 50-75%  recaem nos primeiros 5 anos Estressores psicossociais Importantes nas primeiras duas crises