Profa. Lêda Lúcia Ferreira lluciamf@terra.com.br TUBERCULOSE NA INFÂNCIA Profa. Lêda Lúcia Ferreira lluciamf@terra.com.br

Epidemiologia Brasil está entre os 22 países responsáveis por 90% dos casos de TB Diminuição da incidência e morbimortalidade (DOTS – 1999) Maior causa de óbito por doença infecciosa em adulto Importante causa de morbimortalidade em imunodeprimidos

Tuberculose no Brasil Bahia = Terceiro lugar em número de casos Distribuição Geográfica da TB no Brasil Bahia = Terceiro lugar em número de casos

População de maior risco Indígenas : incidência 4 vezes maior do que a média nacional Portadores de HIV ( 30 vezes maior) Presidiários (40vezes maior) Moradores de rua(60 vezes maior)

Transmissão Vias aéreas: gotículas aerossolizadas contendo o bacilo eliminadas por indivíduo com foco pulmonar aberto para o brônquio Fala Tosse Espirros M. bovis Ingestão de leite não pasteurizado ( in natura)

Disseminação linfática TUBERCULOSE - PRIMOINFECÇÃO FOCO DE INOCULAÇÃO FALHA NA DEFESA PRIMOINFECÇÃO NÃO CONTIDA – TUBERCULOSE PRIMÁRIA (ocorre em crianças) 5% DISSEMINAÇÃO GANGLIONAR E HEMATOGÊNICA FOCO DE GOHN EVOLUÇÃO PARA FIBROSE / CALCIFICAÇÃO 95 % Disseminação linfática Resposta inflamatória inicial Disseminação linfática Foco de Gohn / 3 – 4 sem Disseminação hematogênica

Adenomegalia hilar à D+ calcificação = Complexo de Ghon ou complexo bipolar

Adoecimento / sintomas Tuberculose Primária: desenvolvimento da doença até 5 anos após primo-infecção (quase exclusiva da criança) Reação granulomatosa  Nº bacilos  Virulência  Imunidade Adoecimento / sintomas

Adoecimento / sintomas Tuberculose Pós-primária ou secundária Foco latente Implante do bacilo Reinfecção exógena Reativação endógena Reação granulomatosa  Imunidade Adoecimento / sintomas

Doentes Distribuição quanto a idade e formas clínicas da TB no Brasil Baciloscopia positiva Sem confirm. bacilosccópica Extra- pulmonares Formas 70% 30% 90% Maiores de 15 a 80% 10% Doentes Extra- pulmonares Sem confirm. bacteriológica Com confim. Formas 10% 90% 75% 20% Menores de 15 a 25% Brasil, MS, 1992

Diagnóstico em Criança É UM GRANDE DESAFIO ADULTO Forma direta - Baciloscopia Forma Indireta Dificuldade comprovação bacteriológica (paucibacilar) Dificuldade de obtenção de espécimes clínicos (escarro) CRIANÇA

DIAGNÓSTICO NA CRIANÇA QUADRO RADIOLÓGICO QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO NA CRIANÇA HISTÓRIA DE CONTATO DOMICILIAR TESTE TUBERCULÍNICO

Tuberculose na Infância > risco de evolução da infecção tuberculosa para a doença. Maior porcentagem de formas disseminadas. Sinais e sintomas menos específicos Confirmação bacteriológica difícil Evento sentinela: procurar a fonte do contato recente

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Tuberculose Pulmonar primária Não há apresentação clínica típica Assintomático ou oligossintomático Sintomas gerais: febre prolongada, inapetência, perda de peso, adinamia Sintomas respiratórios: tosse, dispnéia, hemoptise (adolescentes), BCE(lactentes) Baciloscopia em geral é negativa Identificar fatores de risco: pneumonia prévia, pais com SIDA

Formas Clínico-Radiológicas Pulmonares Aspecto Miliar

TB MILIAR - RADIOLOGIA S

TUBERCULOSE MILIAR Ocorre com mais frequência entre o 20 e 60 mês após a primoinfecção em Cç Mais comum em lactentes e crianças pequenas Hepatoesplenomegalia + FOI + adenomegalia generalizada, poucos sinais respiratórios Acometimento do SNC em 20-40% Coleta de LCR

Formas Clínico-Radiológicas Pulmonares Pneumonia

Lactente com quadro de pneumonia crônica, sem melhora com uso de ATB. Sem história de contato. PPD : 15 mm. BCG + Pontuação: 15 + 15 + 0 + 15 = 45

Formas Clínico-Radiológicas Pulmonares Compressão Brônquica (atelectasia) S. do lobo médio

S. do lobo médio

Formas Clínico-Radiológicas Pulmonares Caverna

Formas Clínico-Radiológicas Pulmonares Pleuris Tuberculoso ( Derrame Pleural)

Pleuris Tuberculoso ( Derrame Pleural) Maior frequencia entre adolescentes e escolares, rara em lactentes Geralmente é unilateral, pequeno ou volumoso Quadro clínico: início abrupto, febre, dor pleural, dispnéia Toracocentese: líquido amarelo citrino com proteína elevada e glicose baixa ( exsudato) e ADA

Quando pensar em TB pulmonar na criança Pneumonia de evolução lenta (>2semanas) Pneumonia de difícil tratamento( não resposta à antibioticoterapia) Pneumonia + adenomegalia hilar/PT Infiltração miliar Caverna Atelectasias persistentes

(Síndrome do Lobo Médio) Tuberculose primária 10.03.02 TB primária gânglio-hilar ou gânglio- mediastinal TB miliar primária (granulia) Cavitação primária Infiltrado primário Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio) TB pleural primária

Tuberculose Primária Tuberculose Extra-pulmonar Consequência tardia da disseminação hematogênica do complexo primário Frequente em crianças e imunodeprimidos (HIV) Serosas ( pleuris, peritônio, pericárdio e meninges) Gânglios periféricos, S. Osteoarticular, renal e oftálmico PRECOCE TARDIA

Menor de 5 anos de idade com história de aumento da região do pescoço com surgimento de tumorações associada a adinamia, febre diária, perda do apetite e de peso. Procurou diversos médicos onde realizou vários exames e recebeu vários cursos de antibióticos, sem melhora. Até que algum médico resolveu realizar biópsia.

TUBERCULOSE GANGLIONAR Pouco comum na infância, mas é a forma extratorácica mais frequente (3% a 6% casos) Inicia-se,em geral, 6 a 9m após a infecção Linfonodos da cadeia cervical anterior, submandibular e clavicular Indolores, consistência firme e aderentes a planos profundos , sem sinais flogísticos,geralmente unilateral e frequentemente ocorre fistulização Diagnóstico Punção aspirativa ou Biópsia

Segundo a mãe, seu filho de 2 anos vem com dificuldade de ficar de pé e com choro noturno há alguns meses . Acha que a criança está mais irritada e quentinha. Há 1 mês notou caroço na região das costas e claudicação importante, se queixando de dor nas costas. Notou perda de peso e do apetite .

Mal de Pott

Mal de Pott menino, 2 anos Lesão em T11 (RNM) Destruição da vértebra e abcesso paraespinal

Giba dorsal residual e perda de corpo vertebral

TUBERCULOSE OSTEOARTICULAR Disseminação1a3 anos após e acomete 1-5% infectados Coluna (Mal de Pott), Quadris, joelhos, ombro e pé ou artrite monoarticular Mal de Pott ocasiona deformidades importantes da coluna(giba), abscessos frios, vértebras em cunha (T12,L1 e L2) Acomete crinças pequenas Sintomas: dor, limitação de movimentos, aumento de volume local, posição antálgica

Menor de 2anos vem apresentando quadro de vômitos, irritabilidade e febre baixa há mais ou menos 02 semanas. Já passou por diversos postos de saúde e recebeu diversos esquemas de antibióticos sem melhora. Um médico fez suspeita de meningite e o encaminhou para o hospital Couto Maia onde realizou LCR com : 500células, L=52%, M=28% e N=20%, Glic=35, Prot=100, Gram= ausência de bactérias

Meningite tuberculosa HIDROCEFALIA Meningite tuberculosa

TUBERCULOMA

TUBERCULOMA

NEUROTUBERCULOSE Resulta da disseminação linfohematogênica (1os 6 meses da infecção primária) de foco primário Idade mais suscetível: 6 meses a 4 anos( mais de 70% casos) Forma mais grave de tuberculose Quadro clínico: Meningoencefalite subaguda, acomete frequentemente pares cranianos e hemiparesia Associação com a forma miliar em 30%casos Sintomas gerais e inespecíficos (Estágios)

Pouco sensível Demanda Tempo 5000 a 10000 10 a 100 bacilos/ml Diagnóstico Laboratorial Tradicional da TB As limitações do diagnóstico laboratorial tradicional da tuberculose: Cultura e identificação do M. tuberculosis Demanda Tempo 10 a 100 bacilos/ml Baciloscopia Pouco sensível 5000 a 10000 bacilos/ml Baciloscopia ou Ziehl

Diagnóstico Bacteriológico e/ ou Histologia Pesquisa de BAAR Confirmação etiológica muito difícil (Paucibacilar) É necessária pelo menos 5.000 bacilos/ml da espécime para o exame direto ser + Positividade do exame direto no escarro ou lavado gástrico < 20% Positividade na cultura < 50%( padrão-ouro)- 4 a 6 semanas

Diagnóstico Bacteriológico e/ ou Histologia Pesquisa de BAAR- Espécimes em crianças Escarro: Cç > 6 anos / adolescentes Lavado Gástrico : método mais utilizado em pediatria (3manhãs consecutivas) Lavado Broncoalveolar (Broncoscopia) método invasivo , > positividade do que LG, permite a realização de biópsia transbrônquica, visualização direta de granulomas , compressões extrínsecas por adenomegalia Cultura- 6 a 8semanas de incubação BACTEC – 1 a 3 semanas PCR( S e E variáveis)

Teste tuberculínico Em menores de 2 anos: PPD Rt23 Leitura em 48 a 72h Injeção intradérmica da tuberculina (0,1ml) Em menores de 2 anos: Leitura em 48 a 72h 0-10 mm = “não reator” 11-14 mm = reator fraco ≥ 15 mm = reator forte

PESQUISA DE ENZIMAS EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS ADA (adenosina deaminase) enzima que catalisa a conversão de adenosina em inosina, é produzida e liberada por linfócitos e macrófagos durante a resposta imune celular. Pode ser utilizada, como método auxiliar, em líquidos pleura, ascítico e pericárdico e em líquido cefalorraquidiano.  Valores > 40 U/L (líquidos pleural, ascítico e pericárdico)  Valores > 9 U/L em líquor Sugerem a etiologia tuberculosa.

MÉTODOS BASEADOS EM AMPLIFICAÇÃO DE ÁCIDOS NUCLEICOS (PCR) DE M. tuberculosis PCR- métodos disponíveis comercialmente  Amplified M. tuberculosis Test (MTD), Gen Probe Inc amplifica e detecta RNA ribossomal do Mtbc  AMPLICOR “M. tuberculosis Test”, Roche Molecular System amplifica e detecta o DNA Mtbc. Rendimento dos métodos disponíveis em escarro sensibilidade especificidade Escarro BAAR (+) 95% 95% Escarro BAAR (-) 40-77% 95%  Na criança a sensibilidade é ainda menor.

SOROLOGIA PARA TUBERCULOSE Não estão padronizados ou validados para o diagnóstico de TB pulmonar ou Extra-pulmonar Metodologia ELISA Antígenos brutos, semipurificados ou altamente purificados Seria método muito útil em situações em que a baciloscopia encontra limitações: doença extrapulmonar, pulmonar paucibacilar e crianças Sua sensibilidade tem se revelado muito baixa: 50 a 60% doença extrapulmonar, pulmonar paucibacilar e muito variável em crianças desde 30 a 60%.

Sistema de Pontuação Critérios diagnósticos de pontuação: Dificuldade diagnóstica da TB infantil + ausência de padrão ouro ▼ Elaboração de várias abordagens diagnósticas (simples, baixo custo, sensível, específico, fácil operacionalização, menores de 15 anos, para serem utilizados em países em desenvolvimento) Sistemas de Pontuação ( baseiam-se nos critérios clínicos, epidemiológicos, radiológicos, teste tuberculínico, nutrição) Ministério da Saúde-Brasil: recomenda sua utilização desde 2001

Quadro clínico radiológico Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes com baciloscopia negativa (Clemax: Kritski, 2001) Quadro clínico radiológico Contato Teste PPD Nutrição Febre ou tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas Adenomegalia hilar ou padrão miliar ou condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) > 2 semanas sem melhora uso ATB germes comuns Próximo nos últi- mos 2 anos > 10 mm não BCG ou BCG > 2a > 15mm nâo BCG ou BCG < 2 a Peso percentil < 10 Assintomático ou com sintomas < 2 semanas Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas ocasional ou negativo 5 a 9 mm Peso percentil > 10 Infecção respira- tória com melhora uso ATB Radiografia de tórax normal ocasional ou negativo < 5 mm Peso percentil > 10 15 pontos - 10 pontos Interpretação > 40 pontos: muito provável 30 a 35 pontos: possível < 25 pontos: pouco provável 10 pontos - 5 pontos 5 pontos 0 pontos

Sistemas de Pontuação Dificuldades: Os sintomas deverão ser bem definidos e haver um seguimento clinico; Elaborado apenas para TB pulmonar; Desempenho pobre nas crianças HIV-infectadas; Falta de treinamento para sua utilização de rotina na rede básica de saúde e em algumas instituições de referência;

Tratamento Primário da Tuberculose pulmonar

Novo Esquema Terapêutico Tuberculose(09/2009)-MS Somente para crianças >10anos Aumento do número de drogas de 03 para 04 com duração de 60dias. Restante manterá 2 em 1 A droga acrescentada é o Etambutol Diminuição do no de comprimidos diários de 06 para 02 = DFC ( dose fixa combinada) ou 4 em 1 facilita a adesão do paciente e o combate à multirresistência do bacilo. Tempo de tratamento e efeitos adversos continuam similares.

Tratamento da Neurotuberculose INH* + RMP*+PZA 2 MESES INH + RMP 7 MESES Prednisona – 1 a 2 mg/Kg/dia, até dose máxima de 30 mg/Kg/dia

Quimioprofilaxia Indicações: Prevenção da Tuberculose Recém nascido (quimioprofilaxia primária) Criança contato de Tb: infectada, não doente Viragem tuberculínica recente HIV +: contato ou PT  5 mm Indígena: contato c/ PT  10 mm, independente do estado vacinal PT  10 mm em pacientes maior possibilidade de desenvolver doença (imunossupressão, alcoolismo, diabetes, nefropatia, silicose, neoplasia, imagem radiológica residual em paciente não tratado)

Quimioprofilaxia (QPF) Primária Secundária Impedir a infecção pelo M. Tuberculosis Proteção de 80% Evitar o adoecimento dos infectados  Doença ( INZ por 6 meses)

Quimioprofilaxia Primária (MS) Recém-nascidos co-habitantes de foco tuberculoso ativo ( mãe bacilífera) Administrar INH 03 meses PPD com 3 meses REATOR  QPF por mais 3 meses ( 6m ao todo) NÃO REATOR  suspende a INZ e faz a vacina BCG

Quimioprofilaxia secundária da Tuberculose

III Diretrizes para Tuberculose da SBPT OBRIGADA! III Diretrizes para Tuberculose da SBPT J. Bras. Pneumol,2009 35(10):1018-1048