Médicos Residentes (MR1) LER/DORT Carolina Tolentino Igor Basílio Médicos Residentes (MR1) Medicina do Trabalho

LER/DORT Síndrome relacionada ao trabalho, caracterizada pela ocorrência de dor, parestesia, sensação de peso e fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, mas podendo acometer membros inferiores. Entidades neuro-ortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressões de nervos periféricos, síndromes miofasciais.

FATORES DE RISCO Fatores biológicos: Idade Anomalias adquiridas Fatores congênitos

FATORES DE RISCO Fatores biomecânicos: Carga Repetitividade Tensão estática e dinâmica Vibração Fricção

FATORES DE RISCO Fatores organizacionais: Carga horária (diária, semanal, hora extra) Exigências ou prêmios por produtividade

FATORES DE RISCO Fatores organizacionais: Número de tarefas Prazos a cumprir

FATORES DE RISCO Fatores organizacionais: Número de pausas Rotatividade de função

FATORES DE RISCO Fatores ergonômicos/ ambientais: Postura e dinâmica osteomuscular inadequada Móveis (cadeira, mesa) Excesso de ruído Iluminação inadequada Temperatura desagradável

FATORES DE RISCO Fatores psicossociais: Atitudes do trabalhador frente às situações cotidianas relacionadas ou não ao trabalho, que interferem com sua percepção de doença, redimensionando o seu quadro clínico Pacientes com diminuição do humor ou depressão tem menor limiar para a dor

FATORES DE RISCO

QUADRO CLÍNICO Dor Experiência sensorial e emocional complexa Dor aguda e crônica diferem-se essencialmente Ausência de danos ou lesões físicas não justifica aceitar que a dor é menos real ou menos severa

QUADRO CLÍNICO Limitação dos movimentos Edema subjetivo Rigidez matinal Alterações sensitivas (parestesias, hipoestesias, queimação, choque, etc) Diminuição da força muscular Diminuição de reflexos Ansiedade, irritabilidade, alterações do humor, distúrbios do sono, fadiga crônica e cefaléia tensional

QUADRO CLÍNICO Fase 0: Desconforto ou peso nos picos da produção com piora ao final da jornada e melhora com o repouso. Exame físico normal Fase 1: Desconforto ou peso constante associado aos movimentos repetitivos por mais que 1 mês. Dor à palpação e à movimentação ativa

QUADRO CLÍNICO Fase 2: Dor constante que se agrava com esforços repetitivos, associado a edema. Tratamento medicamentoso/ fisioterápico pouco eficaz. Interfere no trabalho/cotidiano. Dor à movimentação passiva Fase 3: Acorda à noite com dor. Objetos caem das mãos. Dificuldade em tarefas cotidianas. Edema importante. Sinais de compressão nervosa

QUADRO CLÍNICO Fase 4: Impossibilidade de realizar tarefas domésticas e do trabalho. Dificuldade para dormir devido à dor. Limitação dos movimentos. Força muscular diminuída. Atrofia com deformidades

Dor no ombro é a segunda causa de dor no aparelho locomotor

O OMBRO

MANGUITO ROTADOR Funções: Supra-espinhoso Infra-espinhoso Redondo Menor Subescapular Funções: Manter a cabeça do úmero contra a cavidade glenóide Reforçar a cápsula articular Resistir ativamente aos deslocamentos indesejáveis da cabeça do úmero em direção anterior, posterior e superior.

SÍNDROME DO IMPACTO Causa mais comum de dor crônica no ombro Impacto do tubérculo maior do úmero contra o arco coracoacromial durante a elevação do braço, comprimindo os tendões do manguito rotador

SÍNDROME DO IMPACTO CAUSAS: Movimentos repetitivos de braço, elevação e abdução de braços acima do nível dos ombros, principalmente se associados ao uso de força por tempo prolongado e elevação de cotovelo Alterações anatômicas

SÍNDROME DO IMPACTO PROGRESSÃO: 1ª fase: Edema e hemorragia do tendão. Melhora com o repouso 2ª fase: Tendinite Dor aos esforços e repouso, limitação de movimentos e fraqueza 3ª fase: Fibrose Dor resistente, hipotrofia muscular, restrição articular

SÍNDROME DO IMPACTO QUADRO CLÍNICO: Dor na região ântero-lateral do ombro, com irradiação para o braço Piora com esforços físicos, com a elevação do ombro e durante a noite Dificuldade para elevar ou manter o braço elevado Pode haver crepitação, diminuição das forças de rotação externa e abdução, além de restrição de movimentos

SÍNDROME DO IMPACTO Teste de Neer: Estabiliza-se a escápula com uma das mãos e com a outra faz-se uma elevação passiva forçada do membro em extensão do cotovelo e pronação do antebraço

SÍNDROME DO IMPACTO Teste de Jobe (músculo supra-espinhoso): Com os membros em elevação de 90 graus e em rotação interna, aplica-se uma força na região do cotovelo para baixo, pedindo para o paciente elevar ativamente contra a resistência

SÍNDROME DO IMPACTO EXAMES COMPLEMENTARES: Rx: alterações anatômicas (acrômio curvo ou ganchoso, osteófitos, protuberâncias), sinais de artrose. USG: inflamação, tendinose, ruptura dos tendões, bursite.

LESÃO DO MANGUITO ROTADOR Mulheres com mais de 30 anos com posturas inadequadas de elevação do ombro Dor no ombro e face lateral do terço proximal do braço, dor ao elevar o braço e diminuição da força de elevação do braço Atrofia dos músculos supra e infra-espinhal, dor à palpação subacromial, diminuição da amplitude dos movimentos de rotação externa e elevação do braço

BURSITE SUBACROMIAL Associada à tendinite do m. supra-espinhal Atividades motoras repetitivas com o braço elevado, artrose ou artrite reumatóide Dor na tuberosidade maior do úmero e dificuldade para a abdução do ombro

TRATAMENTO Repouso ativo (tipóia e cinesiologia suave) Anti-inflamatórios Acupuntura Fisioterapia Cirurgia se houver ruptura de tendão

Sinovites e Tenossinovites A inflamações das bainhas tendinosas ou dos tendões, pelo deslizamento repetitivo. Ocorre enxudato inflamatório, com formação de aderências. Levam à dor e dificuldade para realizar os movimentos, edema local, perda de força e nos casos mais graves, hipotrofia muscular Podem ser de origem traumática, agudas, decorrentes de acidentes típicos ou de trajeto, se forem relacionadas ao trabalho. Os casos crônicos estão, geralmente, associados a trabalhos com movimentos repetitivos aliados à exigência de força. No quadro clínico das sinovites e tenossinovites, a manifestação mais importante é a dor, que leva à procura de assistência médica. É comum o relato de dor que é desencadeada ou agravada pelo movimento repetitivo e, nas fases iniciais, costuma ser aliviada pelo repouso.

DEDO EM GATILHO (M65.3) Resulta do comprometimento dos tendões flexores profundos dos dedos e do tendão flexor longo do polegar. A extensão forçada poderá provocar queda do dedo em flexão, manifestação que dá nome ao quadro. É desencadeado por situações em que existe uma combinação de movimentos repetitivos com esforço, como o de preensão forte, flexão de dedos e/ou de falanges distais, compressão palmar, na atividade de segurar com firmeza objetos cilíndricos. No quadro clínico destaca-se a dificuldade e/ou impossibilidade de estender os dedos, observando-se um estalido doloroso ao se forçar o movimento, que pode afetar qualquer dedo.

TENOSSINOVITE DO ESTILÓIDE RADIAL (DE QUERVAIN) (M65.4) Resulta da constrição da bainha comum dos tendões do abdutor longo e do extensor curto do polegar. Associada a exposições ocupacionais que exigem movimentos repetitivos de polegar, pinça de polegar associada à flexão, extensão, rotação ou desvio ulnar repetido do carpo, principalmente se associado com força, polegar mantido elevado e/ou abduzido durante atividades (polegar alienado) e uso prolongado de tesouras. O quadro clínico caracteriza-se por dor em projeção de processo estilóide do rádio com ou sem irradiação em projeção radial até o ombro e que aumenta com abdução radial ativa do polegar, com alongamento passivo de abdutor longo de polegar, desvio ulnar do punho, dificuldade para pronosupinação ou pinça. Geralmente é unilateral.

Tratamento Repouso com afastamento da atividade. Splint noturno de interfalangeana proximal (IFP) em 30º de flexão. AINE O uso de infiltrações locais ainda encontra defensores, embora, aparentemente, sua utilização venha diminuindo. A liberação cirúrgica pode ser indicada quando o tratamento conservador não encontra boa resposta clínica.

ENTESOPATIAS Inflamações agudas ou crônicas que acometem a inserção de tendões (entese) em epicôndilo medial (cotovelo do jogador de golfe) ou epicôndilo lateral (cotovelo de tenista). São desencadeadas por movimentos repetitivos de punho e dedos, com flexão brusca ou freqüente, esforço estático e preensão prolongada de objetos, principalmente com punho estabilizado em flexão e pronação, como, por exemplo, na preensão de chaves de fenda, condução de veículos, cujos volantes exigem esforço, e no transporte ou deslocamento de bolsas ou sacos pesados, em que haja pronação repetida.

EPICONDILITE MEDIAL M77.0 Na epicondilite medial, o quadro clínico caracteriza-se por dor em epicôndilo medial ao apanhar objetos ou à flexão e/ou pronação de punho ou dor à palpação em epicôndilo e/ou à flexão e pronação de punho em contraresistência. Deve ser afastada a síndrome de canal cubital, particularmente em casos que não respondem à conduta terapêutica.

EPICONDILITE LATERAL (COTOVELO DE TENISTA) M77.1 Na epicondilite lateral, o quadro clínico caracteriza-se por dor no epicôndilo lateral ao apanhar objetos ou à extensão e/ou supinação de punho, dor à palpação em epicôndilo. Recomenda-se excluir compressão do nervo radial, sobretudo em casos que não respondem à conduta clínica estabelecida.

Tratamento • Repouso com tipóia ou splint; • AINE; • Terapia física, com o uso de ultra-som; • Infiltração medicamentosa; • Após a melhora dos sintomas, estão indicados exercícios de amplitude de movimentos, alongamentos para diminuir contraturas em flexores e fortalecimento para flexores de punho e dedos.

Síndromes neurológicas compressivas Podem acometer desde a raiz nervosa até o nervo periférico. Associam-se a dor local irradiada para o dermátomo correspondente à estrutura acometida (dor nevrálgica) e diminuição do reflexo profundo envolvido, podendo evoluir com perda da força muscular e atrofia. A percussão do nervo acometido pode levar a parestesia em área correspondente do dermátomo.

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO (G56.0) É a síndrome caracterizada pela compressão do nervo mediano em sua passagem pelo canal ou túnel do carpo. Está associada a tarefas que exigem alta força e/ou alta repetitividade, observando-se que a associação de repetitividade com frio aumenta o risco. O quadro inicial caracteriza-se por queixas sensitivas: sensação de formigamento (hipoestesia) na mão, à noite, dor e parestesia em área do nervo mediano (polegar, indicador, médio e metade radial do anular), que podem aumentar na vigência de exigências do trabalho semelhantes às supracitadas, desconforto que pode se irradiar até os ombros.

SÍNDROME DO PRONADOR REDONDO (G56.1) Resulta da compressão do nervo mediano em sua passagem pela região do cotovelo entre as duas porções do músculo pronador redondo. O quadro clínico caracteriza-se por dor em projeção do músculo pronador durante esforços e/ou repetição, acompanhado de hipoestesia no território do nervo mediano, diminuição da força de preensão e de pinça.

SÍNDROME DO CANAL DE GUYON (G56.2) É a síndrome caracterizada pela compressão do nervo ulnar na região do punho, no canal ou túnel de Guyon. Trata-se de quadro pouco comum, associado com exposições a movimentos repetitivos (flexão, extensão) de punhos e mãos, contusões contínuas, impactos intermitentes ou compressão mecânica na base das mãos (região hipotenar ou borda ulnar), vibrações. Predomina o quadro de alterações motoras, com possível paralisia de todos os músculos intrínsecos de dedos exceto os dois primeiros lumbricais e o músculo abdutor curto do polegar, inervados pelo mediano.

Tratamento • Uso de antiinflamatórios, gelo local, com afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam movimentação e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem. • Medidas de fisioterapia. • Acupuntura ou medicação homeopática. •A cirurgia descompressiva tem efetividade questionável.

É triste perceber que ainda temos muito o que plantar para melhorar as condições de trabalho em nosso país...

...porém, com o apoio da coletividade e com determinação, ainda colheremos os frutos do amanhã Muito obrigado !

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Doenças Relacionadas ao Trabalho (Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde); Ministério da Saúde do Brasil, 2001 Patologia do Trabalho; René Mendes, ed. Atheneu, 2a edição, 2007 Aula ministrada pelo Dr Cássio no CEREST de Conceição do Coité (Ba)