Manejo ambulatorial e prevenção Asma Manejo ambulatorial e prevenção Bruna Heinen Orientação: Prof. Dra. Carmen Lívia Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria-6ª Série www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de agosto de 2016

Epidemiologia Afeta de 1-18% de toda a população mundial No Brasil: prevalência chega a até 20% na faixa etária entre 6 e 14 anos Segundo dados do DATASUS: - 350 mil internações anualmente (4ª causa de hospitalização no SUS e 3ª causa entre crianças e adolescentes).

Predisposição genética Secreção de muco Reatividade brônquica Mastócitos  histamina, leucotrienos macrófagos A resposta inflamatória alérgica é iniciada pela a interação de alérgenos ambientais com algumas células que têm como função apresentá-los ao sistema imunológico, mais especificamente os linfó- citos Th2. Estes, por sua vez, produzem citocinas responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório. A IL-4 tem papel importante no aumento da produção de anticorpos IgE específicos ao alérgeno.(1-8-9) Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos mastócitos (histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas), pelos macrófagos (fator de necrose tumoral – TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico), pelos linfó- citos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator de crescimento de colônia de granulócitos), pelos eosinófilos (proteína básica principal, ECP, EPO, mediadores lipídicos e citocinas), pelos neutrófilos (elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1, mediadores lipídicos, óxido nítrico). Através de seus mediadores as células causam lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea.  A inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas. eosinófilos Linfócitos T (Th2)  IL-4, IL5, IL13 IgE INFLAMAÇÃO BRÔNQUICA

Quadro clínico História natural de apresentação de sintomas após contato com fatores ambientais: poeira, fumaça, atividade física, IVAS e outros fatores agentes reatores. Sinais: Desconforto respiratório: retração de fúrcula e de intercostais e sibilância à ausculta pulmonar. (Cuidado com “tórax silencioso”)

Diagnóstico CLÍNICO FUNCIONAL 1 ou mais sintomas: dispneia, tosse, chiado, com piora noturna 3 ou mais episódios no último ano História de atopia, antecedentes familiares de asma. FUNCIONAL ESPIROMETRIA Teste de bronco-provocação Pico de fluxo expiratório

Manejo ambulatorial Controle das limitações clínicas atuais e redução dos riscos futuros. Avaliar fatores de risco para desfechos ruins Controle clínico é feito de forma retrospectiva (4 semanas). Avaliar técnica do uso do inalador e adesão ao tto. Considerar comorbidades: rinossinusite, DRGE, obesidade, depressão, ansiedade

Tratamento ambulatorial Início precoce do tratamento  Utilizar corticoides orais por curtos períodos

Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário Etapa 1: medicação de alívio Pacientes com menos de 2 crises por mês Beta 2 agonista de curta duração: salbutamol, fenoterol e terbutalina Educação do asmático e controle ambiental GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 1 ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO Outras opções de tratamento controle TRATAMENTO DE ALÍVIO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Dose baixa de CI Considerar dose baixa CI Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta CI Dose baixa de CI+LTRA (ou + teofilina*) Adicionar Tiotrópio Dose alta de CI+LTRA/teofilina*) Acrescentar dose baixa de CO Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário Dose baixa CI+LTRA* Dose média/alta de CI/LABA Encami- nhar tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE *Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI **Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio

Etapa 2: 1 medicação de controle + medicação de alívio Dose baixa de corticoide inalatório + medicação de alívio quando necessário Iniciar tratamento por esta etapa GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 2 *Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI **Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO Outras opções de tratamento controle TRATAMENTO DE ALÍVIO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Dose baixa de CI Considerar dose baixa CI Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta de CI Dose baixa CI+LTRA (ou + teofilina*) Acrescentar dose baixa de CO Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário Dose baixa CI+LTRA* Dose média/alta CI/LABA Encami- nhar tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE

Etapa 3: 1 ou 2 medicamentos de controle + medicação de alívio © Iniciativa Global para Asma GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 3 *Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI **Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio Outras opções de tratamento controle TRATAMENTO DE ALÍVIO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Dose baixa de CI Considerar dose baixa CI Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta CI Dose baixa CI+LTRA (ou + teofilina*) Acrescentar dose baixa CO Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário Dose baixa CI+LTRA* Dose média/alta CI/LABA Encami- nhar tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO Antes de passar para etapa 3 verificar adesão e técnica Para crianças de 6 a 11 anos é preferível usar dose média de CI CI em dose baixa + Teofilina

Etapa 4: 2 ou mais medicamentos de controle + medicação de alívio Para crianças nessa etapa é ideial o encaminhamento para um especialista Uma alternativa é CI em dose moderada/ alta + beta 2 agonista de ação longa (LABA) Evitar LABA em menores de 5 anos © Iniciativa Global para Asma GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 4 *Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI **Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio TRATAMENTO DE ALÍVIO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Dose baixa de CI Considerar dose baixa CI Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta de CI Dose baixa de CI+LTRA (ou + teofilina*) Acrescentar dose baixa de CO Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário Dose baixa CI+LTRA* Dose média/alta CI/LABA Encami- nhar tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO Outras opções de tratamento controle

Etapa 5: Somar 1 medicação à etapa 4 Considerar o uso de corticoide oral: considerar e orientar os pacientes sobre os potenciais efeitos colaterais Anti-igE: opção na etapa 5 para pacientes atópicos

Prevenção primária Evitar exposição ao fumo durante gestação e nos primeiros anos de vida da criança. Estimulação do parto vaginal Estimulação do aleitamento materno Evitar uso de paracetamol e ATB, quando possível, nos primeiros anos de vida

Prevenção de crises

Bibliografia Gina – Estratégia Global para Tratamento e Prevenção da Asma – 2016 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma -J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46 Asma pediátrica – Sociedade Brasileira de Pediatria