Bronquiolite Internato em Pediatria Amanda Valença de Melo Quadrado www.paulomargotto.com.br Brasília, 17 de março de 2014

Definição Infecção viral auto-limitada com inflamação e obstrução preferencialmente em bronquíolos terminais. Primeiro episódio de sibilância + desconforto respiratório no lactente. Patologia mais comum das vias aéreas inferiores, principalmete nos < 1 ano. Infecção grave precoce -> sibilância recorrente.

Epidemiologia Lactentes pequenos Surtos comunitários Sazonalidade: Pico entre 2 e 6 meses Pode ocorrer até 2 anos de idade Surtos comunitários Sazonalidade: Inverno Outono Março-agosto.

Etiologia Vírus sincicial respiratório (VSR)* - 60% Outros: Influenza A – 10-20% Parainfluenza Metapneumovírus – 6% Mycoplasma Rinovírus Adenovírus Adenovírus: maior evolução para cronicidade. BO.

Fisiopatologia Infecção viral -> inflamação -> edema, aumento da secreção bronquiolar e necrose da mucosa -> obstrução. Pode haver um componente de broncoespasmo induzido pelo vírus. infecção viral -> acometimento das vias aéreas inferiores terminais: inflamação (infiltrado celular - linfócitos) + edema (extravasamento de plasma) + produção de muco + restos celulares + broncoespasmo – ativação neural -> diminuição do calibre -> estreitamento fisiológico das vias aéreas (efeito válvula) -> aprisionamento do ar (hiperinsuflação) -> efeito espaço morto (retenção de CO2, hipoxemia)

Fatores de risco Idade entre 2 e 6 meses Famílias numerosas, comunidades populosas Creches ou berçários Mãe fumante Ausência de aleitamento materno Prematuridade Displasia broncopulmonar Doença pulmonar ou cardíaca de base Imunodeficiência Doença neuromuscular Prematuridade: transferência de anticorpos maternos reduzida, sistema auto-imune imaturo, vias aéreas de calibre reduzido. Cardiopatia congênita: hiperreatividade vascular pulmonar e hipertensão pulmonar.

2-12 meses (incompletos): ≥ 50 irpm Quadro clínico Pródromos: Coriza Obstrução nasal Hiporexia e dificuldade para alimentar Irritabilidade Tosse Taquipnéia Tiragens Sibilos Febre Taquipnéia: FR < 2 meses: ≥ 60 irpm 2-12 meses (incompletos): ≥ 50 irpm 1-5 anos: ≥ 40 irpm 5-8 anos: ≥ 30 irpm > 8 anos: ≥ 20 irpm Quadro gripal -> desconforto respiratório (vários graus) -> insuficiência respiratória. Febre geralmente baixa. Náuseas, vômitos e diarréia são menos frequentes, mas podem estar presentes. Atenção!: Em prematuros, a evolução pode ser atípica, se confundindo com PNM grave.

Diagnóstico Clínico Exames complementares: Observação da evolução (curto e longo prazo) Exames complementares: Radiografia de tórax: sinais de hiperinsuflação, espessamento peribrônquico. Achados inespecíficos Achados não se correlacionam com gravidade do quadro Afastar diagnósticos alternativos e complicações Pesquisa de anticorpos ou antígenos anti-VSR: Isolamento viral, ELISA, PCR Estudos epidemiológicos Rx: podem haver infiltrados focais, atelectasias. Hemograma não ajuda no diagnóstico ou muda a conduta. Pode haver leucocitose. Material: secreção respiratória – lavado nasal ou swabs (nasofaringe). Gasometria: retenção de CO2. Imunoflorescência (ELISA): detecção de antígenos virais – VSR, Influeza, Parainfluenza, Adenovírus. PCR: padrão-ouro. Identifica quase todos os tipos de vírus.

Diagnóstico diferencial Asma Recorrêcia das crises. Ausência de pródromos de IVAS. História familiar positiva (asma, eczema). Diferenciação prospectiva dependendo da evolução. Traqueobronquite viral aguda Tosse e febre baixa. Geralmente não há desconforto respiratório importante. O quadro de bronquiolite é superponível ao de uma 1ª crise asmática clássica em lactente com broncoespasmo induzido pela virose. A bronquiolite grave aumenta as chances de crises recorrentes de broncoespasmo (geralmente até os 3 meses de idade) mesmo em crianças não atópicas e sem hsitória familiar.

Tratamento Indicações de internação – sinais de gravidade: < 2 meses Taquipnéia importante (< 3 meses: > 70 irpm; > 3 meses: > 60 irpm) Apnéia Cianose Gemência Prostração, letargia ou texemia intensa Hipoxemia (necessidade de O2) Saturação < 94% em ar ambiente Radiografia de tórax com alteração importante Ex-prematuro (IG < 24 semanas) Comorbidades: cardiopatia, pneumopatia crônica prévia Desidratação Dificuldade de ingestão VO Problemas sociais Atenção!: Essas crianças podem evoluir para insuficiência respiratória, acidose ou apnéia, especialmente os RNPT extremos. Considerar UTI: FR > 80 irpm, SatO2 < 85% ou retenção de CO2.

Tratamento Suporte: Oxigenoterapia (manter SatO2 90-92%) Medidas gerais (cabeceira elevada 30% com extensão cervical, hidratação cautelosa e antitérmicos conforme necessidade) Gotas salinas nasais Estrita vigilância da evolução do quadro respiratório. Oxigênio suplementar: avaliar desconforto respiratório, satO2, presença de cianose. Hidratação: 70-80% das necessidades basais (fluidez das secreções x risco de hiperidratação – possibilidade de ocorrência de secreção inapropriada de ADH). Fisioterapia respiratória não está indicada (grau A de recomendação).

Tratamento Broncodilatadores Corticoterapia Antivirais Efeito modesto ou ineficácia. Teste terapêutico – resgate (1 dose 15-20 minutos/1 hora) -> reavaliação (FR, esforço respiratório, SatO2, ausculta, grau de hiperinsuflação) – 10-20 minutos após. NBZ a cada 1-4 horas: Salbutamol: 0,15mg/kg/dose (2 gotas/2 kg de peso) Fenoterol: 0,08mg/kg/dose (1 gota/3 kg de peso) Corticoterapia Não está indicada. Antivirais Eficácia duvidosa Cardiopatas, pneumopatas crônicos, imunodeprimidos – maior persistência da viremia -> maiores benefícios. Ribavirina: muitos efeitos colaterais. Oseltamivir: Influenza. Broncodilatadores: não está indicado uso rotineiro (grau A de recomendação). Utilizado devido à dificuldade de afastar asma ou algum componente de broncoespasmo associado à bronquiolite. Adrenalina (0,05 mg/kg/dose): diminuição do edema da via aérea (casos graves) – sem evidências. Corticoterapia sistêmica (metilprednisolona 2-4mg/kg/dia): uso rotineiro não está recomendado. Relatos de redução do tempo de internação e ventilação mecânica (casos graves). Antibioticoterapia não está indicada (grau A de recomendação). Imagens de atelectasia e leucocitose podem ser induzidas pelo uso de B2-adrenérgicos. Pneumonia secundária é incomum. Antivirais: benefício maior apenas até 2º dia de doença (5º dia de infecção) = pico de viremia.

Tratamento Indicações de intubação: Insuficiência respiratória grave Entrada de ar prejudicada Taquicardia > 190 bpm ou bradicardia Colapso vascular Apnéia Esforço respiratório (retrações, tiragens, desconforto respiratório, uso de musculatura acessória) x entrada de ar obtida (expansão torácica e abdominal e ausculta pulmonar). Sinais de hipoxemia grave (cianose, palidez, agitação -> torpor, taquicardia).

Profilaxia Imunização passiva – Palivizumabe Anticorpo monoclonal humanizado. Dose mensal nos meses de pico de incidência da doença até 1-2 anos. Alto custo. Indicações: no inicio do período de sazonalidade do VRS É indicado para prematuros com idade gestacional menor de 28 semanas com até um ano de idade, e para bebês com displasia broncopulmonar e cardiopatas em tratamento clínico nos últimos seis meses com até dois anos de idade. É recomendado para os demais prematuros até o sexto mês de vida, especialmente para aqueles com idade gestacional de 29 a 32 semanas, ou maiores de 32 semanas que apresentem dois ou mais fatores de risco: criança institucionalizada, irmão em idade escolar, poluição ambiental, anomalias congênitas de vias aéreas e doenças neuromusculares graves. Palivizumabe: direcionado contra a proteína de fusão (proteína F) de superfície do VSR. *15mg/kg/dose, IM; 1x/mês – 5 doses/ano (março-agosto). *1ª dose 1 mês antes do início da sazonalidade. Campanha de vacinação iniciou em 01/03. Custo-efetividade: reduz hospitalizações, dias de internação e escore de gravidade, necessidade de O2, mas uso em grupos não selecionados não reduz custos nem mortalidade. Higienização das mãos, uso de EPI – precaução de contato. Imunização para Influenza.

Prognóstico Doença benigna, auto-limitada (resolução em até 10 dias). Mortalidade < 0,5%.

Referências Bibliográficas MCPHEE, S. J. et PAPADAKIS, M. A. Current – Medical Diagnosis and Treatment. 49ª edição. 2010. R. G. Oliveira. Blackbook – Pediatria. 3ª edição. 2005. Diretrizes para o manejo da infecção causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR). Sociedade Basileira de Pediatria. 2011. Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/bronquiolite_aguda-tratamento_e_prevencao.pdf>. Acesso em: 23/02/2014. Bronquiolite aguda: tratamento e prevenção – Diretrizes clínicas na saúde complementar. Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Basileira de Pneumologia e Tisiologia. 2011. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/pdfs/diretrizes_manejo_infec_vsr_versao_final1.pdf>. Acesso em: 24/02/2014. Protocolo de Bronquiolite. Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Ceilândia/DF.

OBRIGADA! Ddas Manuela, Amanda, Alessandra, Ana e Marina (na frente)