Tratamento do Choque em neonatologia Alexandre Serafim-UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul - www.paulomargotto.com.br 10/9/2008

Sepse Trauma, Pancreatite, Pós-PCR, etc Parâmetros Clínicos Sinais de Sepse Sepse Sepse Grave Choque Séptico Parâmetros Clínicos e Laboratoriais Sepse

Mortalidade

Modulação da Resposta à Sepse Tratamento da Sepse Grave Controle da Infecção Ressuscitação Hemodinâmica Modulação da Resposta à Sepse Antibióticos Fluidos IV Drenagem de Focos Inotrópicos Hidrocortisona Tratamento

Tratamento do Choque séptico Na primeira hora Antibiótico precoce Ressuscitação volumétrica precoce Corrigir cálcio e Glicose Use vasopressores Use inotrópicos, inodilatores Medir a ScvO2 Hidrocortisona para falência supra-renal

Eva Valverde, MDa, Adelina Pellicer, MDa, Rosario Madero, MDb, Dolores Elorza, MDa, Jose´ Quero, MD, PhDa, Fernando Caban˜ as, MD, PhDa Dopamine Versus Epinephrine for Cardiovascular Support in Low Birth Weight Infants: Analysis of Systemic Effects and Neonatal Clinical Outcomes PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006. Ensaio clínico prospectivo randomizado, controlado, aberto em RNs prematuros Inclusão: prematuros <32 semanas com MAP<IG nas primeiras 24 horas Peso médio dos RNs foi de 1008 e 944 g Dopamina: n =28, doses de 2,5 a 10 mcg/kg/min, aumento a cada 20 minutos até efeito Epinefrina: n = 32, doses de 0,125 até 0,5 mcg/kg/min As frequências de falência do tratamento foram de 36% e 37%

Fig 1. Flow of participants through each stage of the trial 41% dos RNs eram elegíveis para tratamento Keith Barrington defende o conceito de “hipotensão permissiva”, com necessidade de tto de apenas 16% dos RNs Pellicer, A. et al. Pediatrics 2005;115:1501-1512

Pressão Arterial Média e Frequência Cardíaca

Lactato e Glicose

Refratário: dopamina, dobutamina, fluidos, hidrocortisona Pierre Tourneux , Thameur Rakza, Abdel Abazine, Gerard Krim, Laurent Storme Noradrenaline for management of septic shock refractory to fluid loading and dopamine or dobutamine in full-term newborn infants Acta Pædiatrica 2008 97, pp. 177–180. Coorte prospectiva observacional, aberta, não controlada, não randomizada Inclusão: RN>35 semanas, <1 mês, infecção+SIRS + hipotensão + 3 sinais de hipoperfusão Refratário: dopamina, dobutamina, fluidos, hidrocortisona Peso médio dos RNs foi de 3110 g Expansão: 31 ml/kg N =22, PAM = 36 mmHg, Lactato = 2,3 Diurese = 1ml/kg/h Dose de NE 0,15 (5 crianças com aumento entre 0,2 e 2 mcg/kg/min) 4 óbitos (18%)

Pressão Arterial Média

Vasopressina Hormonio endógeno liberado por 2 estímulos: ↑ osmolaridade plasmática ↓ pressão sanguínea ou volume circulante 1954: sintetizada para tratamento de D. insipidus

Increase in MAP and perfusion Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock. Increase in MAP and perfusion 1 Terlipressin Septic Shock Case report Matok et al 200432 Increase in MAP, discontinuation of NE Peters et al 200431 Increase in MAP, reduction in catecholamine infusions. 16 Terlipressin (0.02 mg/kg Q 4 hours)‏ Catecholamine refractory shock Prospective cohort study Rodriguez-Nunez et al200530 Increase in MAP, decrease/withdrawal of Norepinephrine 4 Terlipressin 0.02 mg/kg/Q4 hours Case series Rodriguez-Nunez et al, 200429 Increase in MAP, decrease in catecholamine pressors. 3 deaths 5 AVP Vasodilatory shock Liedel et al, 200228 Increase in MAP, decrease in α-agonists in cases. 34 AVP 0.041± 0.069 U/kg/h Organ donors Retrospective, case-controlled Katz et al, 200027 Increase in MAP 29 Septic shock, Post-cardiotomy shock Starc et al, 2000 Increase in MAP. 2 deaths 11 AVP 0.0003-0.002 U/kg/min Postcardiotomy shock Case Series Rosenzweig et al, 199926 Findings n Intervention Disease Study Type Reference Aumenta Pressão Arterial média Melhora Perfusão Diminui Necessidade de noradrenalina

60 min (Joseph A. Carcillo, 2007 - comunicação pessoal) 24

Terapia com vasopressina A dosagem inicial de vasopressina mais usada no choque séptico é de 0,0005 U/kg/min (dose baixa). Costuma-se titular gradualmente esta dose até 0,002U/kg/min (dose ideal). Esta dose pode ser aumentada até 0,008 U/kg/min (dose máxima) Se responder 1. Baixar noradrenalina 2. < AVP até 0,00025

Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007 Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado Doença respiratória severa em VM Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h Ausência de instabilidade hemodinâmica

Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007 Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado Doença respiratória severa em VM Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h Ausência de instabilidade hemodinâmica

Pressão Arterial Média Observou-se que mesmo em dose baixa (0,0005 U/kg/min) a vasopressina aumentou significativamente a pressão arterial média dos pacientes

Diurese A diurese foi reduzida em crianças que receberam vasopressina. Após o fim da infusão, as crianças que receberam vasopressina aumentaram sua diurese em relação ao grupo placebo.

3 casos de choque séptico e 3 não-sépticos Sascha Meyer, Sven Gottschling, Ali Baghai, Donald Wurm, and Ludwig Gortner Arginine-vasopressin in catecholamine-refractory septic versus non-septic shock in extremely low birth weight infants with acute renal injury Crit Care. 2006; 10(3): R71. Ensaio clínico prospectivo em 6 RNs prematuros com pesos entre 600 e 770 g 3 casos de choque séptico e 3 não-sépticos Doses variaram entre 0,035 e 0,36 U/kg/h Foram tentadas E, NE, volume e hidrocortisona

Pressão Arterial Média

Diurese

Estudo clínico randomizado, controlado, aberto ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation Intensive Care Med (2008) 34:1065–1075 Estudo clínico randomizado, controlado, aberto 102 pacientes em dois grupos de 51 Tratamento do choque séptico com e sem monitorização da SvcO2 Mortalidade 39,2% vs 11,8%

Nota: do editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R Nota: do editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto Consultem (Aqui e Agora!) Noradrenalina para o manuseio do choque séptico refratário a fluido e dopamina nos recém-nascidos a termo Autor(es): Pierre Tourneux, et.al. Apresentação: Antonio Carlos Tessari, Pedro Fragoso Ricardo Mariano de Deus, Paulo R. Margotto Choque no recém-nascido: tratamento Autor(es): Renato S. Procianoy (RS). Realizado por Paulo R. Margotto     Uso de milrinona no recém-nascido pré-termo com baixo fluxo sanguíneo sistêmico Autor(es): Martin Kluckow, Mary Paradisis et al, Anthony Chang. Realizado por Paulo R. Margotto       Monitorização do choque no recém-nascido Autor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R. Margotto       Choque séptico Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto      

Avaliação do débito cardíaco e novas terapias de suporte hemodinâmico Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto Tratamento da hipotensão em recém-nascidos pré-termos: quando e com o que: uma revisão crítica e sistemática Autor(es): EM Dempsey and KJ Barrington. Apresentação:Carina Lassance, Hans Stauber Vanessa Cândido e Paulo R. Margotto Critérios diagnósticos e intervenções terapêuticas para hipotensão em recém-nascido de muito baixo peso Autor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentação: Bruno Almeida Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto Manuseio do choque séptico no recém-nascido Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF      Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida Autor(es): Seri I. Apresentação:Lenira Silva Valadão, Luciana Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcao      

CHOQUE SÉPTICO Autor(es): Alexandre Serafim      Dopamina versos epinefrina no suporte cardiovascular do recém-nascido de muito baixo peso Autor(es): Paulo R. Margotto Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto       Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema identificável que requer tratamento Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto Hipotensão neonatal Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto      Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido Autor(es): Anthony Chang (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto