Epidemiologia Analítica TESTES DIAGNÓSTICOS 1

Introdução Busca do diagnóstico Conscientemente ou não usa-se um raciocínio probabilístico Uso de testes diagnósticos para reduzir ao máximo o grau de incerteza do diagnóstico Leis da probabilidade Padrão ouro.

CASO CLÍNICO (1) Passo 1: Queixa principal e HPP Homem de 61 anos, comerciário, atendido na UPA QP: tosse há 2 semanas, tem secreção esverdeada e febre de 38,8, com calafrios e sudorese. Nega tabagismo.

Passo 1: QP e HPP Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria? Com que probabilidades?

Probabilidade pré-teste

Identificar status Doença Como calcular? Possíveis Resultados de um Teste Diagnóstico para Identificar status Doença DOENÇA (padrão-ouro) TESTE PRESENTE AUSENTE TOTAL + a Verdadeiro positivo b Falso positivo a + b - c negativo d Verdadeiro negativo c + d a + c b + d a + b + c + d

Onde usar? Testes sensíveis Testes específicos

Valor Preditivo Ao solicitar um teste diagnóstico, o médico leva em conta a sensibilidade e a especificidade. Entretanto, dado que o exame foi realizado, qual a probabilidade de um resultado positivo ter realmente identificado a doença? A probabilidade de doença, dados os resultados de um teste diagnóstico, é denominada valor preditivo do teste, que pode ser dividido em: Valor Preditivo Positivo (VPP) Valor Preditivo Negativo (VPN)

Valor Preditivo Positivo (VPP)

Valor Preditivo Negativo (VPN)

Determinantes do Valor Preditivo O valor preditivo não é propriedade apenas do teste, sendo determinado, não apenas pela sensibilidade e pela especificidade mas também pela prevalência da doença na população testada. Nesse caso, a prevalência da doença deve ser interpretada como a probabilidade de o indivíduo ter a doença antes da realização do teste diagnóstico, por isso ela é denominada também probabilidade pré-teste. Os valores preditivos positivo e negativo são estimativas da mesma probabilidade para aqueles indivíduos que tiveram os testes positivo e negativo, respectivamente. Por isso, o valor preditivo é denominado também probabilidade pós-teste.

Relação entre Sensibilidade e Especificidade Qual o ideal?

Relação entre Sensibilidade e Especificidade Qual o real?

Na prática, pode ocorrer uma superposição de valores Na prática, pode ocorrer uma superposição de valores. Ou seja, indivíduos podem ser diabéticos, mesmo tendo uma glicemia dentro dos limites da normalidade. E, indivíduos normais podem possuir uma glicemia um pouco elevada.

De acordo com a escolha do ponto de corte, é possível tornar o teste mais sensível ou específico. Sempre que se aumenta a sensibilidade se diminui a especificidade e vice-versa. Em geral qual o ponto de corte escolhido?

A Tabela 21.4 mostra a relação entre sensibilidade e especificidade para diferentes pontos de corte em relação ao diagnóstico do diabetes

Uma forma de expressar graficamente a relação entre a sensibilidade e a especificidade é através da construção da curva ROC (receiver operator characteristic curve).

Quanto mais próxima a curva estiver do canto superior esquerdo do gráfico, melhor será o poder discriminatório do teste diagnóstico e quanto mais distante, até o limite da diagonal do gráfico, pior será o seu poder de discriminar doentes e não doentes Pode servir como orientação para a escolha do melhor ponto de corte de um teste diagnóstico que, em geral, localiza-se no extremo da curva próximo ao canto superior esquerdo do gráfico. Comparação de dois (ou mais) testes diagnósticos para a mesma doença. Nesse caso, o poder discriminatório do teste, pode ser mensurado através do cálculo da área sob a curva ROC; quanto maior for a área, tanto melhor será o teste diagnóstico.

Testes múltiplos (série e paralelo). Não existem testes 100% seguros, além disso, muitos testes são muito caros ou oferecem risco ou desconforto ao paciente. Frequentemente, é necessário lançar mão de um verdadeiro arsenal para diagnosticar uma determinada doença, solicitando um conjunto de testes diagnósticos.

Série ou Paralelo A utilização de múltiplos testes na prática clínica aumenta a qualidade do diagnóstico, diminuindo o número de resultados falsos. Quando os resultados dos testes são consistentes, o processo de diagnóstico ou afastamento de uma doença é mais fácil... Os testes múltiplos podem ser solicitados todos ao mesmo tempo (testes em paralelo), ou sequencialmente (testes em série).

Testes em Paralelo

Exemplo (paralelo)

Testes em Série

Exemplo (série)