POLITICA PÚBLICA DE SAÚDE MODELO DE ATENÇÃO E GESTÃO RESPONSABILIDADES DAS TRÊS ESFERAS RELAÇÃO PÚBLICO- PRIVADO POLÍTICA PÚBLICA PERSPECTIVAS REFORMA DO ESTADO MRSB Nelson R. dos Santos - 2011

ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE/SISTEMA 1 ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE/SISTEMA Atenção Básica Acesso: Dois sentidos Riscos/prom. – Prot. Diag. Trat. Precoce/Cuidado Continuado Agudos – Crônicos - Egressos Adscr. – UBS/Sf – Equipe Cob – Resol. – Porta Orient. Orden. Cuidado Integr./Regionaliz. Univ. – Equid. – Partic.

MODELO DE ATENÇÃO 2 Necessidades da População Promoção – Proteção – Recuperação. Região / Micro – região Profissionais de Saúde Política de Pessoal Prestadores de Serviços Públicos Privados Compl. Fabricantes / Fornecedores Medicamentos Equipamentos

3 Crescimento Estabelecimentos de Saúde 45.000 públ. * 1976: 13.133 -> 2005: 77.004 32.004 priv. * 41.715 Munic. (92,7%) AMS/IBGE – 2005 Crescimento Empregos de Saúde 1980 – 2005 Públicos 265.956 1.448.749 Fed. 113.297 (42,6%) 105.686 (7,3%) Est. 109.573 (41,2%) 345.926 (23,9%) Mun. 43.086 (16,2%) 997.137 (68,8%) Privados (SUS) Em 500.00

4 Emprego Médico e Leitos Hospitalares nas 3 Esferas 1.992 – 2005 (Fonte: AMS/IBGE - DATASUS) Médicos 148. 035 241.367 Municipal 68.968 158.104 (+129,2%) Estadual 56.649 63.530 (+ 12,1%) Federal 22.418 19.733 (-12,0%) Leitos 135.080 148.966 Municipal 35.861 70.078 (+95,4%) Estadual 75.147 61.699 (-17,9%) Federal 24.072 17.189 (-28,6%)

5 % Orçamento para Saúde (Média Municipal) (Fonte: MS - SIOPS) 2001 – 14,4 % 2002 – 16% 2008 – 19,5% 2009-21% 2007: Dos 5.277 Municípios que informaram o SIOPS, somente 38 destinaram % abaixo de 15% R$ 10 bi a mais % Orçamento para Saúde (Média Estadual) 2007: 10,86% Estados com 12% ou mais: 11 (17 em 2.009) Estados entre 9 e 12%: 9 Estados entre 3,5 e 9%: 7 (1 com 5% em 2.009) Orçamento Federal: VNP ano anterior (Fonte: MS - SIOPS)

6 Produção SUS – 2009   - Equipes de Saúde de Família – 28 mil. População coberta: 87 milhões - Cirurgias: 5,4 milhões (Cardíacas: 215 mil, Transplantes: 12 mil) - Ultrasons, Tomografias e Ressonâncias: 13,4 milhões - Procedimentos ambulatoriais: 2,8 bilhões (AB – 1,6) - Atendimentos odontológicos: 77 milhões - Seções de radioquimioterapia: 9 milhões - Seções de hemodiálise: 11 milhões - Ações de Vigilância Sanitária: 23 milhões - RX – 66 milhões - Internações: 11,1 milhões - Exames laboratoriais: 495 milhões - Vacinações: 230 milhões - Partos: 2,1 milhões (Normais) - Seções de Fisioterapia: 55 milhões Fonte: DATASUS e Sistemas Específicos de Informações em saúde/MS

7 Variação da % da Receita Corrente da União/PIB versus Variação da % da Despesa do MS/Receita Corrente da União Fonte: MS – MF

% Gasto Público Saúde no PIB 8 % Gasto Público Saúde no PIB *Abaixo de Cuba, Argentina, Uruguai, Costa Rica e Panamá (Países europeus, Japão e EUA: 6.5 a 8.5%) Fonte: MS/MF

Variação do per - capita Federal e do Estadual + Municipal 9 Variação do per - capita Federal e do Estadual + Municipal para o SUS, 1995 - 2004 Fonte: SIOPS/SCTS/MS (Conversão ao dólar médio anual)

10 % Participação Federal e de Estados + Municípios no Financiamento Público da Saúde 1980-2006   Fonte: SIOPS/MS/IPEA/Gilson Carvalho % Participação na Receita

11 Intervenções Político – Administrativas: Em Andamento: 1.990 – 30% OSS ( 106,6 bi/2008) (48,4) 1.993 – 25% da CP (84,3 bi/2007) (44,3) 1.996 - CPMF 2.000 – EC-29 2003/2011 - PL 01/03 - PL 121/07 – 10% RCB (8,5% - 10%) - PL 306- VNP + CSS- FUNDEB/ ESTADOS +DRU= + 8,2 bi sem CSS – FUNDEB/ESTADOS= - 7 bi Em Andamento: PEC 233/08: Extinção COFINS – CSLL – PIS/PASEP

GASTOS COM SAÚDE NO BRASIL – 2009 12 GASTOS COM SAÚDE NO BRASIL – 2009 Fonte: SPO – SIOPS/MS, POF/IBGE e ANS (Estimativas base 2008) Estudos Gilson Carvalho * * 71 em 2.010.

SUS e SS: COBERT. E PER- CAPITAS 13 SUSS COBERT. 191mi – 100% 41,5 mi-21,7% SÓ SUS 149,5 mi – 78,3% PER - CAPITA 545,00 1.185,00*/ 1.730,00 * 1.560,00 em 2.010 SUS SS Fontes: ANS em “ Tributação e Equidade no Brasil” – IPEA, 2010 MF, MPOG em Gilson Carvalho.

% de afiliados a planos privados nos atendimentos do SUS 14 % de afiliados a planos privados nos atendimentos do SUS No País: - Atendimento Ambul. – 7,0% Exames Complem. – 8,4% Procedim. Alta Complex. – 11,6% - Do total de atendimento dos afiliados: 11,8% no SUS(18% na PMS) Internações – 6,7% Cirúrgicas – 9,0% - Do total de internações dos afiliados: 15,4% no SUS(19,3% na PMS) (PNAD / IBGE / 2003) ( Pesquisa Mundial de Saúde. PMS, Via cava, 2005)  Na Região Metropolitana SP: - 15% dos afiliados (IBOPE – 2007/2008)

SUBISÍDIO PÚBLICO/ SAÚDE SUPLEM. 15 DEDUÇÃO IRPF/ IRPJ – 3,86 bi/ 1,96 bi(5,82 bi)-2008 ISENÇÕES HOSP. FIL. – 1,67 bi – 2008 ISENÇÕES IND.FARM. – 2,18 bi – 2008 9,67 (2009: 12,9 bi) Fonte: RF CO-FINANC.PL.PRIV.SEV.PÚBL. (Leg. Jud. MP?) Fed.: 1,9 bi – 2006 BR: 1,8 bi – 2005 Não RESSARCIM. AO SUS: 1,5 – 2,0 bi(.3bi) Fonte: MF em “Tributação e Equidade” – IPEA, 2010 FINANC./ INVESTIM. (ANS): 3,4 bi – BNDS, Até 69 mi/ proj. – BID Fonte: Cardoso, A.A. – Diretor ANS

RELAÇÃO GASTOS DO MS / DEDUÇÕES E ISENÇÕES FISCAIS (*) 16 2003 – 26,4% 2004 – 27,0% 2005 – 25,7% 2006 – 30,6% (*) IRPF – IRPJ – IND. FARM. – HOSP. SFL GASTO TRIBUTÁRIO COM SAÚDE X GASTO DO MS 2003/2007 73,6% X 49,9% Fonte: Carlos Octavio Ocké Reis - (IPEA) – “SUS: O Desafio de ser Único” – 2009 – Valor Econômico de 24. Jan.2011. FINANCIAMENTO DE CAMPANHAS ELEITORAIS POR EPS 2002: 1.398.000,00 2006: 8.626.256,00 2010: 12.034.436,00 Fonte: Mario Scheffer e Ligia Bahia – Prest. de Contas ao TSE.

Equipamentos Médicos / 100.000 hab. 17 Equipamentos Médicos / 100.000 hab. (*) IRPF – IRPJ – IND. FARM. – HOSP. SFL (AMS/IBGE/2005)

Capacidade Instalada Assistencial 18 Capacidade Instalada Assistencial (AMS/IBGE - 2005) Provisão das Internações SUS – 70% Operadoras Priv. – 25% Gasto direto – 5%   (PNAD/IBGE - 2005)

TERCEIRIZAÇÕES: PARCEIR. X PROMISC. 19 TERCEIRIZAÇÕES: PARCEIR. X PROMISC. Prestação de Serviços: Conv. E Contr. (LOS) Reconhecim. Incampac./Incompet. Gerenciamento Públi. De Próprios Públi. – ADM. DIR e AUT. - Teto para quadro de pessoal públ. – LRF - Fornecim. priv. de pessoal p/ próprios públi. - Gerencia/priv. de próprios públ. Fund. Priv. – OS – OSCIP - Venda Serv. Públ. no mercado - Regulação Priv. do Gerencia/Priv.

SISTEMAS DE SAÚDE: MODELOS 20 EUROPEU EUA BRASIL % Públ. – Priv. 80% - 20% 45% - 55% 44% - 56% % Públ. - PIB 7/8% - 1,5/2% (9/10%) 4% - 12,2% (16,2%) 3,7% - 4,7% (8,4%) pc Públ.. – Priv. (US$) 2.000 – 400 (2.400) 2.000 – 6.333 (8.333) 340 – 426 (766) APS 85/95% * 40% * 53% (163,2 mi): Segur. Priv. – 27% (83,1 mi): Gov. – 15% (46,2 mi): Desc. – 5% (15,4 mi): Direto

DESENVOLVIMENTO DO SUS 21 DESENVOLVIMENTO DO SUS Contexto: Política Pública e Jurídico – Legal Rumo Inicial Maior: CF e LOS Princípios e Diretrizes Rumos Adicionais Menores: Estratégias Realização da Política Pública Forças/Interesses: sociais e políticos Negociações/Normas infra-legais Poder Executivo (Gestores e Conselhos)

ESTRATÉGIAS CONGRUENTES (CF E LOS) (Política Explícita) 22 ESTRATÉGIAS CONGRUENTES (CF E LOS) (Política Explícita) Fundos de Saúde Ordenação da Descentralização - NOBS Colegiados Interfederativos Direção Única Capacidade de Gestão Descentralizada De Sistemas Da Prestação de Serviços: Produtiv./ Centrais de Regul. AB Estruturante Micropolítica/Microprocesso de trabalho – Mostras Exitosas Pacto/2006/Colegiados de Gestão Regional (CIR)

ESTRATÉGIAS INCONGRUENTES (CF E LOS) (Política Implícita) 23 ESTRATÉGIAS INCONGRUENTES (CF E LOS) (Política Implícita) Retração do Financ. Federal Subsídio Públ. Fed. aos Planos Priv. Desregulament. Relação Públ. – Priv.(Remun./prod. – Privat. Ger. Públ/ 2 Portas/Superp. C.C.C. / Precariz. RH/Cartão Saúde/Etc.) Normatividade Fed./Fragm. Repasses Focalização AB Postergação: Reforma do Estado/ Descentr./Democrat./Auton.Gerenc. Planeja/Ascend.: Metas QQ – Prior. – Particip./Controle Cartão Saúde

ESTRATÉGIA RESULTANTE 24 ESTRATÉGIA RESULTANTE Continuidade do Modelo da Oferta Limite da Atenção Básica Caráter Compensatório aos 78% Universalidade: Efetiva – VS, Urg, Vacinas Compensatória: AB, MC, AC Migração da Classe Médica e Trabalhadores Inclusão Social: nesse modelo SUS legal e SUS real (pobre e compensatório aos 78% e complementar aos 22%)

RELATÓRIO BANCO MUNDIAL/1.995 25 RELATÓRIO BANCO MUNDIAL/1.995 Relatório Banco Mundial: Brasil/1.995 (Adaptado da Tese “O Banco Mundial e as Política de Saúde no Brasil nos Anos 90: Um Projeto de Desmonte do SUS” – Maria Lucia Frizon Rizzoto – 2.000) 1. Desaconselha a Descentralização com Acesso Universal e Equidade porque não haverá recursos governamentais. 2. Propõe revisão Constitucional e Institucional para: 2.1 – Fortalecer os Estados para assumirem os serviços assistenciais clínicos, fugindo da inexperiência e corrupção das Secretarias Municipais de Saúde. 2.2 – Assunção pelo governo federal do papel de regulamentar políticas de contenção de custos e de restrição do acesso, e estimular o co-pagamento e a instituição de mercados internos nos sistemas públicos. 2.3 – Extinguir a preferência às entidades filantrópicas sem fins lucrativos. 2.4 – Estimular a ampliação de planos e seguros privados. 2.5 – Reduzir os investimentos públicos em assistência médica e enfatizar as ações preventivas. 2.6 – Focalizar os serviços públicos à população pobre e para tanto reformar instituições e o sistema financeiro. 2.7 – Aumentar a produtividade e limitar a tecnologia ou o acesso à tecnologia.

26 POLÍTICAS PÚBLICAS TRANSFERÊNCIAS DE RENDA- Consumo SISTEMAS PÚBLICOS – DIREITOS HUMANOS EDUC.- SAÚDE – TRAB. – MORAD.–LAZER – SEGUR. PREV. SOC. PROT.MAT./INF- ASSIST. DESAMP.

Dias trabalhados/ano no Brasil para pagar em 2008: 27 Dias trabalhados/ano no Brasil para pagar em 2008: - Tributos às três esferas de governo -----------------------------157 - Saúde, Educação, Previdência, Segurança, Pedágio --------- 117   (*) População brasileira de renda mensal entre R$ 3.000,00 e R$ 10.000,00 (**) Na França, Inglaterra e Suécia: assegurados com qualidade a toda a população pelas políticas públicas de Estado Fonte: Instituto Brasileiro de Planejamento Tributário % CARGA TRIB./PIB Brasil: Cresceu de 1995-2008 de 27,0% a 35,8% (Em 2007 com CPMF: 34,7%) Can., Ingl., Esp., Ital., Fr. e Din. em 2007: Entre 33,3% e 48,9%   Fonte: FSP/Rec. Fed.

EMPREGO PÚBLICO NO TOTAL DOS OCUPADOS ESTUDO COMPARADO – IPEA – MARÇO/2.009 28 DINAMARCA – 39,3% SUÉCIA – 33% CANADÁ – 19,9% ESPANHA – 15% FRANÇA – 14,4% EEUU – 14,9% PANAMÁ – 17,8% URUGUAI – 16,3% ARGENTINA – 16,2% BRASIL – 11%

REGRESSIVIDADE DO SIST. TRIBUT. BRAS. 29 REGRESSIVIDADE DO SIST. TRIBUT. BRAS. % dos tributos/PIB Bens e Serviços – 17,3% Folha Salarial – 8,0% Renda e Patrimônio – 7,9% 25,3% Bens e Serviços Folha Salarial Renda e Patrimônio – Impostos Direitos – Quase 20% da Receita. Países desenv.: +/- 35% Impostos Indiretos – Quase 50% da Receita % dos tributos na renda familiar Até 2 SM: 54% Acima de 30 SM: 29%   Fonte: IPEA - 2008

30 FINANCEIRIZAÇÃO DOS ORÇAMENTOS PÚBLICOS ( % nos gastos do Orçamento Geral da União de 1.995 – 2.005)

ORÇAMENTO GERAL DA UNIÃO/2010 - R$ 1.414 Trilhão - 31 635 bilhões (44,93%): Dívida (Juros, Amortiz. Refin.) Prev. Soc. (22,12%) Est./Mun. (9,24%) Saúde (3,9%) Educação. (2,8%) Assistência Social (2,7%) Transporte (0,7%) Segurança (0,5%) Energia (0,04%) Saneamento (0,04%) Fonte: STN/MF

32 PERSPECTIVAS PACTO SOCIAL – FEDERADO: 1.987/1.988 PACTO FEDERADO – SOCIAL: 1.993/1.994 PACTO FEDERADO: 2005/2006 A DESMOBILIZAÇÃO: 1990 REMOBILIZAÇÃO: SOCIEDADE – ESTADO MACROPOLÍTICA / MACROECONOMIA X MICROPOLÍTICA / MICROPROCESSO DE TRABALHO

MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA 33 MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA CENÁRIOS 1975 - 84 (9anos) 1985 – 89 (4 anos) 1990  (21 anos)

CENÁRIO 1975 - 1984 34 Campanhismo/Santas Casas/Previd. Social Raízes: 3ª CNS (1963) e Plano LM (1968) Progr. Compensatórios: CDS – L.6229/75 – PRONAN PIASS – FAS (80%/75%) – PPA (23 – 63%) “NICHOS”: MS - MPS - SEPLAN - CPC – OPAS – SES – SMS – ENSP – FSP – MPS HERZOG / MANOEL: 1975 Configuração do MRSB Mov. Mun.: MC – LD – Car – N – Camp. – J – SJC - POA Cursos Curtos (FSP - ENSP) CEBES/1976 – ABRASCO/1979 6ª CNS (1977) / 7ª CNS (1979) / Alma Ata / Prev. S. Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 1979 CONASS – CIPLAN – CONASP: 1979 Proj. Periferia Urbana / MS: 1982 / 1985 Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 1982 AIS/1983 – Diretas já: 1983/84

CENÁRIO 1985 - 1989 35 Eleições Indiretas – Trancredo / Sarney (85) Absorção de Atores da Ref. Sanit. na sua Efetivação (Início) 8ª CNS: Ref. Sanit. – Valores (1986) CNRS (1987/1988) / Plenária Nac. Saúde SUDS (1986 – 1990) - Emergência dos Gestores Descentralizados Constituição Federal – 1988 / Cap. da Ordem Social Valores / Relação Soc. – Estado CONASEMS (1989) Simpósio sobre Política de Saúde – 1989 (C.D.)

CENÁRIO 1990 -  36 Leis 8080/90 e 8142/90 Sub financ. / Retração F Reforma do Est. “SUS”: até 1994 “Reforma do Est.” 1995/1997 Terceiriz. / RH / Agênc./OPPSS / Relação Públi. – Priv. EC – 29 (2000) Regulam. EC – 29: 01/03 – 121/07 – 306/08 (Versão Out/07) Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 2005 Pacto / 2006 Conferência Nac. Saúde: 9ª - 10ª - 11ª - 12ª - 13ª

37 SOCIEDADE Processo Produtivo: Bens, Serviços, Meios, Riqueza Apropriação, Acesso, Distribuição Tensões, Conflitos, Valores socioculturais O Poder 37 ESTADO Pacto Social: Conviv., Ordem, Arrecad., Redistrib., Coerção Poder: Executivo, Legislativo, Judiciário Hegemonia x contra hegemonia Republicano x Pré-Republicano Constituição: Instituído x Instituinte GOVERNO Delegado pela Sociedade e Estado: Democra. x Autorit. Leis: Instituído x Instituinte

38 ESTADO UNITÁRIO Centralização/Desconcentração/Delegação Patrimonialismo/Burocratismo/Cartorialismo/Corporativismo Atividades meio e fim: Negócios de Estado Demandas Sociais Projeto de Nação – Rel. Ext. ESTADO FEDERADO Descentralização/Autonomia/Democratiz./Transferência Entes Federados – Instituições e Órgãos Públicos Pacto Federado x Autonomia Atividades meio e fim: Negócios de Estado Demandas Sociais Projeto de Nação – Rel. Ext.

ESTADO UNITÁRIO/PRÁTICAS FEDERATIVAS ESTADO FEDERATIVO/PRÁTICAS UNITÁRIAS 39 Pacto Social: Hegemonia x Contra Hegemonia Brasil: Colônia/Reinado/Império/República (Patrim/Burocr./Cartor./Corpor.) Revol. Séc.19 A Saga das Elites Descentr./Democr. X Recentr./Desconc.: Ciclos 1.945 – 1963 (58/63) 1.964 – 1.984 (1.980) 1.984 (1.980) – 1.989 1.990 –> Ref./Democr. X Ref. 95/97 Na saúde: Campanhismo + Prev.Soc 3º Conf. Nac. MRSB + MMS

REFORMA DO ESTADO 40 Política, Democrática e de Gestão Processo Civilizatório Democr. Represent. e Particip.: Cogestões, Parlament., etc. Redistr. de Renda/Redução da desig. Polít. Públ. de Qual./Direitos Hum. Bás./Univers. Relações entre Poderes de Est.: Iguald./Auton./Complem. Relações Estado-Grande Capit. (Ex.: Dív. Públ.) Relações entre os Entes Federados Reforma Tributária

REFORMA DO ESTADO 1.995/1.997 41 ESTADO INTERVENTOR REGULADOR REGUL. RELAÇÕES DE MERC AGENTES: OPERAD. – PREST. – CONS. – FABR./FORN AGÊNCIAS: DIRETORIAS/CONSELHOS “NOVO PODER ENTRE PODERES, ESTADO DENTRO DO ESTADO” Edson Nunes ABERT. IMP./DESMONTES/PRIVATIZ./REGUL./PART.SOC. NÚCLEO ESTRAT.: EXEC./LEG/JUD./MP ATIV. EXCL.: SEG. PÚBL., S.S. BÁS.: ADM. INDIR. ATIV. Ñ EXCL.: ENT. PÚBL. Ñ ESTATAL

42 “Para que os antagonistas, as classes com interesses econômicos opostos não se destruam, a si e à sociedade numa luta estéril, impõe-se a necessidade de um poder que, aparentemente colocado acima da sociedade, possa atenuar o conflito, mantê-lo nos limites da “ordem”, e esse poder nascido da sociedade, mas que se coloca acima dela e se lhe torna cada vez mais estranho, é o Estado.” “O Estado não é um poder imposto à sociedade do exterior, é pelo contrário um produto da sociedade num estádio determinado do seu desenvolvimento.” F. Engels, 1.884 Em A Origem da Família, da Propriedade e do Estado.