COMO AVALIAR UM DOENTE COM DISLIPIDEMIA 4º Curso NEDO 2º Curso Pós Graduado Obesidade, Diabetes & Cª. Para além da obesidade COMO AVALIAR UM DOENTE COM DISLIPIDEMIA Joaquim Garcia e Costa www.nedo.pt Núcleo de Endocrinologia, Diabetes e Obesidade. Lisboa Lisboa, 17 a 19 de Abril 2008

O SINDROME METABÓLICO: O Conceito do Iceberg

RELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE LDL E O RISCO RELATIVO DE DOENÇA CORONÁRIA As taxas de eventos coronários são directamente proporcionais aos níveis de LDL. Alterações de 30 mg/dl nos níveis de LDL correspondem a alterações de 30% no risco relativo de doença coronária Grundy SM et al.Circulation 2004,110:227-239

A Mortalidade por Doença Coronária aumenta com a elevação dos valores do Colesterol Total 15 11.06 10 Mortes por DC/1000 doentes/ 6 anos 7.14 5.60 5 4.18 3.23 4.68 mmol/l <180,6 mg/dl 4.71–5.22 182 – 202 5.25–5.69 203 - 220 5.72–6.31 221 - 244 6.34 >245 Quintis de colesterol total (mmol/L e mg/dl) DC = Doença Coronária Adaptado de: Stamler J et al JAMA 1986;256:2823-2828.

Importância do problema COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA Importância do problema A dislipidemia é um factor de risco cardiovascular (FRC) major para doença coronária A concentração de LDL associa-se progressivamente a taxas de morte por doença coronária A soma de outros FRC tem efeito sinérgico

Importância do problema COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA Importância do problema O LDL colesterol é a fracção lipídica com maior valor preditivo para doença coronária O HDL associa-se inversamente à doença coronária Não há evidência suficiente de que hipertrigliceridemia seja factor de risco coronário independente A intervenção para reduzir a dislipidemia diminui a morbimortalidade por doença coronária

COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA História clínica e exame objectivo Antecedentes pessoais e familiares Laboratório Caracterização da dislipidemia Avaliação global do risco

DISLIPIDEMIA Avaliação História Definir factores de risco DCV Idade (>45 homens; >55 mulheres) DM (poliuria, polidipsia,astenia,perda de peso) Doenças CV (HTA, angor, claudicação intermitente, DSE) Dislipidemia Obesidade (padrão alimentar) Estilo de vida (exercício físico, álcool, tabaco) Fármacos (βbloqueantes,estrogénios,corticosteróides,diuréticos, inibidores da protease)

Colestase / Doença Hepática Crónica AVALIAÇÃO CLÍNICA HISTÓRIA EXCLUIR PATOLOGIAS QUE CAUSAM DISLIPIDEMIA ENDOCRINOPATIAS Hipotiroidismo Síndrome de Cushing Diabetes OUTRAS Colestase / Doença Hepática Crónica Síndrome nefrótico / Insuf. Renal Crónica Anorexia Nervosa

Antecedentes pessoais e familiares AVALIAÇÃO CLÍNICA HISTÓRIA INVESTIGAR Antecedentes pessoais e familiares Doença da tiroideia (↑ peso, astenia, pele seca, sonolência) Doenças cardiovasculares Causas de morte Doença cardiovascular prematura em familiares do 1º grau (<55 H, <65 M) Dislipidemias Diabetes Obesidade

DISLIPIDÉMIA AUMENTO DO COLESTEROL CAUSAS SECUNDÁRIAS Hipotiroidismo Sindrome nefrótica Doenças hepáticas crónicas Colestase Gamapatia monoclonal Síndrome de Cushing Anorexia nervosa Porfíria aguda intermitente Fármacos (anovulatórios, inibidores da protease)

AUMENTO DOS TRIGLICÉRIDOS Porfíria aguda intermitente DISLIPIDÉMIA AUMENTO DOS TRIGLICÉRIDOS CAUSAS SECUNDÁRIAS Dieta rica em HC Álcool Obesidade Diabetes Hipotiroidismo Gravidez Insufic. Renal crónica Bulímia Síndrome de Cushing Hipopituitarismo Gamapatia monoclonal Lipodistrofia Porfíria aguda intermitente LED

HABITUALMENTE POUCO FREQUENTES: DISLIPIDÉMIA CLÍNICA SINTOMAS E SINAIS HABITUALMENTE POUCO FREQUENTES: Estrias amarelas palmares, Arco corneano, Xantelasmas, Xantomas planos, tuberosos e das pregas palmares, Xantomatose eruptiva, Lipemia retiniana.

AVALIAÇÃO CLÍNICA IMC = EXAME FÍSICO Peso ALT 2 Perímetro Cintura Avaliação cardiovascular Tensão Arterial Pulsos

  Perímetro da cintura e complicações metabólicas medida no meio da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior Perímetro da cintura (cm):   > 80 > 94 Risco aumentado (IDF 2005) índice antropométrico que se correlaciona com a gordura visceral aferição simples reprodutível

ARCO DA CÓRNEA Fenotipo: Hipercolesterolemia familiar e IIA Frequentemente sem dislipidemia

XANTELASMAS PALPEBRAIS Fenotipo: Hipercolesterolemia familiar e IIA Frequentemente sem dislipidemia

XANTOMAS TENDINOSOS E TUBEROSOS Fenotipo: III Nós dos dedos e tendão de Aquiles

XANTOMAS TUBEROSOS Fenotipo: Hipercolesterolemia familiar, IIA Cotovelos e nádegas

XANTOMAS TUBEROERUPTIVOS Fenotipo: III Nádegas, cotovelos e áreas de pressão

Avaliação Objectivos: Compreender a importância da dislipidemia como factor de risco cardiovascular Valorizar a avaliação do risco cardiovascular global no manejo da dislipidemia

AVALIAÇÃO LABORATORIAL AVALIAÇÃO BÁSICA Hemograma Glicémia jejum Ureia, Creatinina TGO, TGP, GT, Proteinograma Ácido úrico TSH, (Ft4) Despiste de diabetes, colestase, síndrome nefrótico, insuf renal, doença hepática crónica, hipotiroidismo

Perfil lipídico (12 h jejum) COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA Perfil lipídico (12 h jejum) Colesterol total (sempre 2x, se elevado) Colesterol HDL Triglicéridos Cálculo do Colesterol LDL Doença activa, perdas de peso (↓) Gravidez (↑) EAM ou traumatismo (↓ LDL e HDL) Fórmula de Friedwald (aplicável se TG < 400 mg/dl): LDL = COLESTEROL TOTAL – (HDL + TRIGL/5)

Valores ocasionais suspeitos (Col>200 mg/dl ou HDL<40 mg/dl) DISLIPIDÉMIA PERFIL LIPÍDICO MÍNIMO Adultos a partir dos 20 anos Colesterol total HDL Triglicéridos Cálculo do LDL Se normais: repetir de 5 em 5 anos Valores ocasionais suspeitos (Col>200 mg/dl ou HDL<40 mg/dl) Se alterados: 2 em 2 meses até normalização Doentes de risco elevado: 3 em 3 meses De risco médio: 6 em 6 meses Adult Treatment Panel, National Cholesterol Education Program.NCEP ATPIII 2001

AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL 1 - Identificar a presença de doença aterosclerótica clínica que se associa a risco elevado de eventos coronários. Risco equivalente a doença coronária: Doença coronária clínica Doença arterial carotídea sintomática Doença arterial periférica Aneurisma da aorta abdominal Diabetes mellitus Risco a 10 anos > 20% (Framingham)

AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL 2. Determinar a presença de outros factores de risco major (para além do colesterol LDL) Tabagismo Hipertensão arterial (>140/90mmHg ou sob tratº) C-HDL baixo (< 40 mg/dL)* História familiar de DCV prematura Familiar 1º grau ♂ < 55 anos, ♀ < 65 anos Idade (♂ > 45 anos; ♀ > 55 anos) Obesidade visceral * Colesterol HDL ≥ 60 mg/dl é equivalente a menos um factor de risco

AVALIAÇÃO DO RISCO CV DE CADA INDIVÍDUO DISLIPIDÉMIA AVALIAÇÃO DO RISCO CV DE CADA INDIVÍDUO IDENTIFICAÇÃO DOS DOENTES QUE PODEM BENEFICIAR DO CONTROLO DOS FR DUAS ETAPAS: 1- CONTABILIZAR OS FR 2- SE 2 OU MAIS FR => ESCALA DE FRAMINGHAM Risco a 10 anos: 10-20% RISCO MODERADAMENTE ELEVADO 2 FR + Risco a 10 anos: <10% RISCO MODERADO 0-1 FR BAIXO RISCO

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO – FRAMINGHAM Nos doentes de risco intermédio Tabela especifica para cada género Calcula o risco baseada em Idade Colesterol Total Tabagismo Colesterol HDL Pressão arterial sistólica A pontuação global permite calcular risco a 10 anos de sofrer evento cardiovascular Framingham estratifica os doentes em Risco elevado (equivalente a DCA) risco a 10 anos > 20% Risco moderado risco a 10 anos 10-20% Risco ligeiro risco a 10 anos < 10%

Cálculo do risco coronário – Directivas Europeias Risco a 10 anos de DCV fatal em populações de risco de DCV Risco a 10 anos de DCV fatal em populações de alto risco de DCV

European Guidelines on CVD Prevention Definem como prioridade Indivíduos com doença cardiovascular estabelecida: doença coronária doença vascular periférica doença cerebrovascular Indivíduos com alto risco cardiovascular Risco > 5% Grande elevação de 1 só f. risco – Col >320, LDL>240, TA>180/110 Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1 + microalbuminúria Familiares do 1º grau de indivíduos com Doença aterosclerótica precoce Indivíduos de alto risco assintomáticos De Backer G. Eur Heart J 2003;24:1601

PREVALÊNCIA DE DOENTES DE ALTO RISCO DISLIPIDÉMIA PREVALÊNCIA DE DOENTES DE ALTO RISCO CONSULTA DE MEDICINA FAMILIAR FUNDAÇÃO PORTUGUESA DE CARDIOLOGIA HTA 34,6% TABACO 12,4% DM 2 10,2% D.CORONÁRIA 6,3% D.CEREBROVASCULAR 4% D.VASCULAR PERIFÉRICA 4,6% TOTAL DE DOENTES DE ALTO RISCO 21,3 %

AVALIAÇÃO DA DISLIPIDÉMIA PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE Países industrializados Doença Cardíaca Isquémica Portugal Doença Cerebrovascular A DCV É RESPONSÁVEL POR 30% DA MORTALIDADE MUNDIAL Circulation 2002;106:1602-5 A HIPERCOLESTEROLEMIA É RESPONSÁVEL POR 20% DE AVC ISQUÉMICOS EM INDIVÍDUOS CAUCASIANOS COM COLESTEROL >220 mg/dl Gorelich, Arch Neurol,1995;52:347-55.

DISLIPIDÉMIA CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS GENOTÍPICA Monogénicas - mutações num só gene Poligénicas – associações de múltiplas mutações BIOQUÍMICA Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada Hiperlipidemia mista HDL baixo (H<40 e M<50 mg/dl) FENOTÍPICA Fenotipos definidos Úteis como meio de orientação diagnóstica Não determinam se é primária ou secundária Não considera os níveis de HDL

Hipertrigliceridemia COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA Hipercolesterolemia Dislipidemia mista Hipertrigliceridemia HDL baixo Primária Secundária

Considerar terap. farmacológica ATP III – update (2004) Categoria de risco LDL-C (mg/dL) Objectivo Iniciar AEV Considerar terap. farmacológica Risco Elevado: DCI e equivalentes DCI (risco 10-anos >20%) <100 (opcional: <70) 100 100 (<100: considerar terap farmacológica) Risco moderadamente elevado: 2+ f. risco (risco 10-anos 10–20%) <130 (opcional: <100) 130 130 (100–129: considerar terap farmacológica) Risco moderado: 2+ f. risco (risco10- anos <10%) <130 160 Baixo risco: 0–1 factor de risco <160 190 (160–189: terapêutica opcional) Updated ATP III LDL-C Goals and Cutpoints for Therapy The National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) defines high-risk patients as those who have CHD or atherosclerotic disease of the blood vessels to the brain or extremities, or diabetes, or multiple (2 or more) risk factors (e.g., smoking, hypertension) that give them a >20% chance of having a heart attack within 10 years. Very high risk patients are those who have cardiovascular disease together with (1) multiple risk factors (especially diabetes), or severe and poorly controlled risk factors (e.g., continued smoking), (2) metabolic syndrome (a constellation of risk factors associated with obesity including high triglycerides and low high-density lipoprotein cholesterol [HDL-C]) and/or (3) acute coronary syndromes such as heart attack. For high-risk patients, the overall goal is to achieve a low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) level of <100 mg/dL. But for patients at very high risk, a group that is considered a "subset" of the high-risk category, a therapeutic option is to decrease LDL-C levels to <70 mg/dL. For very high risk patients whose LDL-C levels are already <100 mg/dL, there is also an option to use drug therapy to reach the <70-mg/dL treatment goal. For moderately high risk patients, the goal is to achieve an LDL-C level <130 mg/dL, but it is a therapeutic option to set a lower LDL-C goal of <100 mg/dL and to use drug therapy for LDL-C levels of 100–129 mg/dL to achieve this lower goal. For high-risk or moderately high risk patients, the report advises that LDL-C–lowering drug therapy be sufficient to achieve at least a 30–40% reduction in LDL-C levels. This can be accomplished by taking statins or by combining lower doses of statins with other drugs (bile acid resins, nicotinic acid, or ezetimibe) or with food products containing plant stanols/sterols. For moderately high risk patients with LDL-C levels of 100–129 mg/dL at baseline or on lifestyle therapy, LDL-C–lowering therapy to reach a goal of <100 mg/dL is recommended, and lipid-altering drug therapy to achieve this goal is a therapeutic option. By definition, almost all people with 0–1 risk factor have a 10-year risk <10%. Drug therapy for primary prevention in this patient population is recommended only for those with higher LDL-C levels. Major CHD risk factors include cigarette smoking, blood pressure 140/90 mm Hg or on antihypertensive medication, HDL-C <40 mg/dL (1.0 mmol/L), family history of premature CHD (CHD in male first-degree relative aged <55 years; CHD in female first-degree relative aged <65 years), and age (men 45 years; women 55 years). HDL-C  60 mg/dL (1.6 mmol/L) counts as a "negative" risk factor; its presence removes 1 risk factor from the total count. Framingham risk score may also be used to determine 10-year CHD risk. References: National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143-3421. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12485966 Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, et al., for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227-239. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15249516 Bays H, Shepherd J.  Diabetes, metabolic syndrome and dyslipidemia. In: Management Strategies in Diabetes.  Hackensack, NJ: Cambridge Medical Publications, 2004:1-28. {not in PubMed} Keywords: ATP III, guidelines, LDL cholesterol, NCEP Slide type: text Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA – RISCO RELATIVO INDIVIDUAL DISLIPIDÉMIA PREVENÇÃO PRIMÁRIA – RISCO RELATIVO INDIVIDUAL Avaliação do perfil lipídico acima dos 20 anos Colesterol total, LDL, HDL, Triglicéridos (em jejum) 5/5 anos se normal Valores ocasionais suspeitos (Col>200 mg/dl ou HDL<40 mg/dl)