Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional Hospital Regional Vale do Ribeira - CONSAÚDE E M T N

SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL Dr. WILSON VINUEZA GALARRAGA CRM: 97310 Especialista em Nutrição Clínica e Metabolismo Pelo GANEP DIRETOR CLINICO DA EMTN do HRVR

HRVR Dr. Wilson Vinueza Galárraga EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL HOSPITAL REGIONAL DO VALE DO RIBEIRA HRVR Dr. Wilson Vinueza Galárraga Farmaceútica: Flávia Rascado M. Muniz Nutricionista: Aparecida R. Barbosa Enfermeira : Marisa Thomazim Colaborador: Robson Regio Pinto Pariquera açu-SP, 20 de setembro de 2010

Um pouco de história... 􀂄 Primeiros relatos no século XIV, porém seus primeiros resultados não se mostraram satisfatórios. 􀂄 As primeiras soluções glicosadas e hidrossalinas apareceram no início do século XVII, mas somente no século XX, mais especificamente 1968, houve a sistematização da Nutrição Parenteral através da proposta de Dudrick da Universidade da Pensilvania, a qual provava a eficácia e a aplicabilidade segura do uso do método.

1. Definição de Nutrição Parenteral (NP) Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. (Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998) Solução estéril que contém todos os nutrientes necessários ao paciente, administrada pela via endovenosa

􀂄 Total: Oferece todos os nutrientes essenciais e equilibrados para suprir as necessidades básicas 􀂄 Parcial: Como suplemento para completar a oferta calórica via enteral e/ou oral

Indicações: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfunção do trato 2. Vias de Acesso 2.1 Acesso periférico: Solução de glicose (5-10%) associada a aminoácidos e eventualmente lipídios administrada diretamente a uma veia periférica de baixo calibre (geralmente nos braços); Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos utilizados; Utilizada por períodos entre 7 a 10 dias, porque em geral não atinge as necessidades nutricionais do paciente. Média calórica em torno de 1000-1500Kcal/dia e osmolaridade <900mOsm/L Indicações: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfunção do trato gastrointestinal não complicada (PO apendicectomia, pequena ressecção intestinal com SNG aberta em alto débito, em boas condições nutricionais e que possam retornar à ingesta oral rapidamente;

􀂄 Também conhecida como Nutrição Parenteral Total (NPT); 2. Vias de Acesso 2.2 Acesso Central: 􀂄 Também conhecida como Nutrição Parenteral Total (NPT); 􀂄 Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro (geralmente subclávia ou jugular interna) diretamente ao coração; 􀂄 Indicada por períodos mais longos (superior a 7- 10 dias) porque oferece melhor aporte energético e protéico; 􀂄 Osmolaridade superior a 1000mOsm/L; 􀂄 Indicações: pacientes que não possam tolerar ingestão oral ou enteral (SIC, íleo paralítico, trombose intestinal)

2.2.1 PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA Ambos os lados podem ser puncionados Anestesia local lidocaína 2.2.2 PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR Mais segura que a punção subclávia Pode ser bilateral alguns autores indicam lado direito evitar lesão do ducto torácico

3.1 Cateter venoso central 3. Cateteres 3.1 Cateter venoso central 􀂄 Os cateteres devem ser posicionados para a veia cava superior ou inferior (sentido coração) e suas posições devem ser muito bem certificadas por radiografia. 􀂄 Cateteres duplo e triplo lúmen podem ser utilizados se uma via for destinada exclusivamente para a NP Modelos de cateteres duplo-lúmen

3. Cateteres

↓↓ 3.2 Cateter venoso periférico 􀂄 Recomenda-se a troca do local de 3. Cateteres 3.2 Cateter venoso periférico 􀂄 Recomenda-se a troca do local de inserção a cada 72 horas (INS1998) ↓↓ Evitar Flebite

􀂅 Fatores que devem ser considerados na decisão de uso da NPT: 4. Indicações da NPT 􀂅 Fatores que devem ser considerados na decisão de uso da NPT: 􀂄 Previsão da duração da terapia; 􀂄 Limitação de infusão hídrica; 􀂄 Acesso venoso disponível (distúrbios de coagulabilidade, anasarca);

􀂅 Absorção de nutrientes é incompleta; 4. Indicações da NPT 􀂅 Trato digestivo não funcionante, obstruído ou inacessível com previsão que esta condição continuará por pelo menos sete dias; 􀂅 Absorção de nutrientes é incompleta; 􀂅 Incapacidade para tolerar ingestão enteral; 􀂅 Quando as condições acima estão associadas ao estado de desnutrição não corrigíveis por NE

4.1 Pré-operatória 􀂅 Particularmente doentes portadores de desnutrição 􀃎 perda de 15% do peso corpóreo 􀃎 com doenças obstrutivas no TGI alto, câncer,politrauma, HIV, etc. 􀂅 7 a 10 dias pré-operatório (ASPEN, 1998)

4.2 Complicações cirúrgicas pós-operatórias 􀂅 Fístulas intestinais 􀂅 Íleo prolongado ou paralítico 􀂅 Infecção peritoneal 􀂅 Grandes cirurgias abdominais 4.3 Pós-traumática 􀂅 Lesões múltiplas 􀂅 Trauma abdominal grave (que não se pode fazer jejunostomia) 􀂅 Infecção (controvérsias na sepse) 􀂅 Isquemia mesentérica 4.4 Desordens Gastrintestinais 􀂅 Mucosite severa por quimioterapia (ASPEN, 1998) 􀂅 Vômitos crônicos 􀂅 Doença intestinal infecciosa 􀂅 Pancreatite aguda grave e/ou necrotizante 􀂅 SIC (fase inicial) 􀂅 Hiperemese gravídica

4.5 Obstrução Intestinal 􀂅 Neoplasias intestinais 􀂅 Aderências 􀂅 Mal formação do TGI 􀂅 Fecaloma inoperável 4.6 Moléstia inflamatória intestinal 􀂅 Colite ulcerativa 􀂅 Doença de Crohn 􀂄 Facilita a remissão de 60-80% dos pacientes com doença de Crohn (ASPEN, 1998) 4.7 Condições pediátricas 􀂅 Prematuridade 􀂅 Má formação congênita do TGI 􀃎 atresia intestinal 􀂅 Gastrosquise (defeito no fechamento da parede abdominal anterior fetal, com evisceração de órgãos)

􀂄 Pacientes terminais (end of life) 􀂄 Pacientes em sepse (?) 5. Contra - Indicações 􀂄 Pacientes graves em instabilidade hemodinâmica (hipovolemia, choque cardiogênico ou choque séptico) 􀂄 Anúria sem diálise 􀂄 Pacientes terminais (end of life) 􀂄 Pacientes em sepse (?)

6. Métodos de administração da nutrição parenteral (NP) 6.1 Administração contínua de NP 􀂅 Consiste na infusão contínua de nutrientes, em 12 a 24 horas, com fluxo constante, sem interrupção. 􀂅 Geralmente se inicia com uma infusão de 30 a 40 ml/hora (cerca de 50% das necessidades protéico-calóricas) progredindo de acordo com a tolerância do paciente, tendo como principais parâmetros os níveis séricos de glicose e o quadro clínico do paciente, até alcançar as necessidades nutricionais calculadas e prescritas. 􀂅 Utiliza-se principalmente em pacientes hospitalizados.

6. Métodos de administração da nutrição parenteral (NP) 6.2 Administração cíclica de NP 􀂅 Consiste na infusão da NP em períodos de 12 a 18 horas, geralmente durante a noite. É o método ideal para pacientes domiciliares, pois a solução é administrada à noite permitindo que o paciente realize suas atividades normais durante o dia. 􀂅 A infusão começa de forma escalonada com gotejamento lento, aumentando a velocidade a cada 20 a 30 minutos, até alcançar o período em que se mantém constante a velocidade de infusão. É fundamental controlar a glicemia para evitar estados de hiper ou hipoglicemia.

Controle glicêmico 􀂄 Para um melhor controle glicêmico é recomendado o uso de bomba infusora para administração da NP, independente do método de infusão (cíclica ou contínua)

7. Complicações da Nutrição Parenteral 7.1 Complicações mecânicas 􀂅 Complicações surgidas durante inserção do cateter 􀂅 Complicações mecânicas relacionadas ao cateter 7.2 Complicações metabólicas 7.3 Complicações infecciosas 7.4 Complicações gastrintestinais 7.5 Complicações psicológicas

7.1 Complicações Mecânicas 􀂄 São relacionadas à punção das veias profundas e à introdução do cateter venoso central 􀂄 Causas: 􀂅Falta de habilidade da equipe 􀂅Uso prolongado de NP

7.1.1 Complicações Mecânicas relacionadas com a inserção do cateter 􀂃 Pneumotórax (perfuração da pleura e/ou pulmão) 􀂃 Punção e laceração arterial e/ou venosa 􀂃 Hemotórax (Penetração de ar na cavidade pleural) 􀂃 Lesão do plexo braquial 􀂃 Lesão do ducto torácico 􀂃 Embolias (formação de corpo estranho no pulmão ou no cateter que pode causar obstrução de vasos) 􀂃 Mal posicionamento do cateter

􀂄 Fatores predisponentes: 􀂅 Inabilidade da equipe médica 7.1.2 Pneumotórax 􀂄 Fatores predisponentes: 􀂅 Inabilidade da equipe médica 􀂅 Paciente com obesidade mórbida, caquexia e deformidade torácica 􀂅 Hipovolemia 􀂅 Pacientes com contraturas musculares involúntarias

􀂅 Dor torácica, dispnéia, cianose, tosse persistente 􀂄 Conduta: 7.1.2 Pneumotórax 􀂄 Sintomas: 􀂅 Assintomático 􀂅 Dor torácica, dispnéia, cianose, tosse persistente 􀂄 Conduta: 􀂅 Radiografia de tórax 􀂅 Drenagem 􀂅 Observação

􀂄 Fatores predisponentes 7.1.3 Embolia gasosa 􀂄 Fatores predisponentes 􀂅 Inspiração profunda do paciente no momento da introdução do cateter na subclávia 􀂅 Uso de bombas de infusão 􀂄 Sintomas 􀂅 Dor torácica, hipotensão arterial, taquipnéia, cianose, desorientação 􀂄 Conduta 􀂅 Manter o paciente em decúbito lateral esquerdo

􀂄 Fatores predisponentes 7.1.4 Embolia por cateter 􀂄 Fatores predisponentes 􀂅 Retirada do cateter sem retirada concomitante da agulha 􀂅Agitação do paciente no momento do procedimento 􀂃 Conduta 􀂃 Retirada transvenosa do cateter

7.1.5 Lesão do ducto torácico 􀂄 Fatores predisponentes 􀂅 Punção da subclávia esquerda 􀂄 Sintomas 􀂅 Drenagem da linfa no local da punção 􀂅 Infiltração subcutânea 􀂅 quilotórax 􀂄 Conduta 􀂅 Drenagem do quilotórax 􀂅 Limitação da ingestão oral de lipídios

7.1.6 Punção e laceração arterial 􀂄 Fatores predisponentes 􀂅 Má técnica da equipe 􀂅 Alterações anatômicas 􀂅 Obesidade e mal posicionamento do paciente 􀂄 Sintomas 􀂅 Retorno de sangue vermelho vivo com pressão aumentada e pulsátil 􀂄 Conduta 􀂅 Compressão digital da artéria contra a primeira costela por 5 a 10 min. 􀂅 Remoção da agulha do paciente em posição de Fowler

7.1.7 Mal posicionamento do cateter 􀂄 Fatores predisponentes 􀂅 Posição inadequada do paciente 􀂅 Má técnica da equipe 􀂄 Sintomas 􀂅 Sinais de tromboflebite 􀂅 Edema e infiltração do tecido subcutâneo no local de inserção do cateter 􀂄 Conduta 􀂅 Reposicionamento do cateter

7.2 complicações mecânicas relacionadas ao cateter: 􀂅Trombose venosa (formação de coágulo) 􀂅Oclusão do acesso venoso 􀂅Saída acidental do cateter

7.2.1 Trombose venosa 􀂄 Fatores predisponentes 􀂅 Cateter formado por material trombogênico 􀂅 Localização inadequada da ponta do cateter 􀂅 Administração de soluções hiperosmolar em veias de menor calibre 􀂄 Sintomas 􀂅 Cianose acompanhada de edema e rubor 􀂅 Possível edema do membro ipsilateral ao acesso venoso 􀂅 Sinais de infecção no trajeto da jugular 􀂄 Conduta 􀂅 Recolocação do cateter na via contralateral 􀂅 Fibrinolíticos e anticoagulantes 􀂅 Tratar a tromboflebite

7.2 Complicações metabólicas 7.2.1 Hiperglicemia 􀂃 Fatores predisponentes 􀂃 Hipercatabolismo 􀂃 Pancreatite 􀂃 Sepse 􀂃 Diabetes mellitus 􀂃 Infusão rápida da NP Metabolismo HIPERGLICEMIA

􀂅Mucosas desidratadas (desidratação) 􀂅Cefaléia 􀂅Confusão 7.2.1 Hiperglicemia 􀂄 Sintomas clínicos 􀂅Mucosas desidratadas (desidratação) 􀂅Cefaléia 􀂅Confusão 􀂅 Polidipsia e poliúria 􀂅Coma hiperglicêmico (>200 ml/dl)

7.2.1 Hiperglicemia 􀂄 Prevenção 􀂅 Monitoramento do paciente 􀂄 Glicemia capilar e sanguínea de rotina 􀂄 Sinais vitais 􀂄 Balanço hídrico 􀂄 peso 􀂅 Exame da urina (glicose) 􀂅 Infusão em velocidade constante da NP 􀂄 Conduta 􀂅 Controlar glicemia 􀂅 Monitorizar a infusão de NP, Controle rigoroso da diurese 􀂅 Corrigir o metabolismo

7.2.2 Hipoglicemia (< 70mg/dL) 􀂃 Fatores predisponentes 􀂃 Suspensão abrupta da NP 􀂃 Insulina em excesso 􀂃 Sintomas clínicos 􀂃 Ansiedade 􀂃 Tremor 􀂃 Náusea 􀂃 Palpitação ( taquicardia ) 􀂃 palidez

􀂅Avaliação adequada das necessidades do paciente 7.2.2 Hipoglicemia 􀂄 Prevenção 􀂅Avaliação adequada das necessidades do paciente 􀂅Suspender a NP de forma gradual 􀂅Monitorização da glicemia 􀂄 Conduta 􀂅Administrar glicose a 5 ou 10% - mesma velocidade da infusão de NP

􀂃 Fatores predisponentes 􀂃 Aporte inadequado de líquidos 7.2.3 Hipovolemia 􀂃 Fatores predisponentes 􀂃 Aporte inadequado de líquidos 􀂃 Poliúria (>1800mL/dia) 􀂃 Sintomas clínicos 􀂃 Desidratação 􀂃 Perda de peso

􀂅Avaliação correta das necessidades do paciente 􀂄 7.2.3 Hipovolemia 􀂄 Prevenção 􀂅Avaliação correta das necessidades do paciente 􀂅Monitorização do paciente com registro rigoroso 􀂅Observação da diurese 􀂄 Conduta 􀂅Adequar o equilíbrio hidro-eletrolítico

􀂄 Fatores predisponentes 􀂅 Excesso de carboidratos 􀂄 Sintomas clínicos 7.2. 4. Hipercapnia 􀂄 Fatores predisponentes 􀂅 Excesso de carboidratos 􀂄 Sintomas clínicos 􀂅 Elevação do CO2 no sangue 􀂅 Taquipnéia (alcalose respiratória) 􀂄 Conduta: 􀂅 Reduzir a ingestão de glicose 􀂅 Completar as necessidades energéticas com lipídeos

7.2. 5. Deficiência de ácidos graxos essenciais 􀂄 Fatores predisponentes 􀂅NP sem lipídeos (solução 2:1) 􀂄 Sintomas clínicos 􀂅Descamação da pele 􀂅Queda de cabelo 􀂅Dificuldade de cicatrização 􀂅Suscetibilidade a infecções 􀂅Transtornos visuais e do SNC

7.2. 5. Deficiência de ácidos graxos essenciais 􀂄 Prevenção 􀂅 Administrar 0,5g/kg/dia de ácidos graxos de cadeia longa (W3 e W6);

7.2.6 Alterações ósseas 􀂄 Fatores predisponentes: 􀂅 Terapia NP prolongada 􀂅 Aporte de cálcio insuficiente 􀂅 Aporte insuficiente de vitamina D 􀂄 Sintomas clínicos: 􀂅 Paresias (paralisia leve), tetania (contratura muscular), irritabilidade e arritmia ventricular 􀂄 Prevenção: 􀂅 Acrescentar cálcio e fósforo na NP 􀂅 Fisioterapia 􀂅 Favorecer a exposição do paciente ao sol

7.3 Complicações infecciosas A morbidade e mortalidade entre 10 e 20% podem correr pelas complicações infecciosas ↓↓↓ ↑ O tempo de internação ↑ imunossupressão e desnutrição ↑Os custos hospitalare

7.3 Complicações infecciosas 7.3.1. Complicações Sépticas 􀂄 Os problemas sépticos representam uma das complicações mais graves da NP, chegando a ameaçar a vida do paciente. 􀂄 As infecções no local de inserção podem ocorrer por falhas durante a colocação do acesso venoso, durante os cuidados do paciente ou podem ser provocadas por fontes de infecção remotas. 􀂄 Translocação bacteriana por jejum prolongado

7.3 Complicações infecciosas

7.3 Complicações infecciosas

7.3 Complicações infecciosas

7.4 Complicações gastrintestinais

7.4 Complicações gastrintestinais

7.4 Complicações gastrintestinais

Síndrome de Realimentação 􀂄 Em pacientes gravemente desnutridos, pode ocorrer a síndrome de realimentação, definida como um conjunto de transtornos clínicos secundários à depleção de nutrientes, especialmente fósforo, magnésio, potássio, tiamina, e à alteração da homeostasia dos líquidos e do metabolismo da glicose Mora R. EI Síndrome de Realimentación. En: So-porte Nutricional Especial. Ed. Bogotá: Edito-rial Médica Panamericana, 1997. p.88-90, 164-177.

Síndrome de Realimentação

Síndrome de Realimentação

7.5 Complicações psicológicas

8. Monitorização da NP 􀂄 Segundo a Portaria n. 272, de 1998, que regulamenta os requisitos mínimos para o uso da nutrição parenteral (NP), todos os pacientes que recebem essa terapia nutricional devem ser controlados quanto à eficácia do tratamento, efeitos adversos e modificações clínicas que possam influenciar na qualidade da dieta

Como monitorizar? 􀂄 Testes laboratoriais fornecem dados objetivos e de grande importância para a identificação de alterações nutricionais 􀂄 Grau de hidratação do paciente, diurese e cálculo do balanço hídrico 􀂄 Sinais clínicos de distúrbios hidroeletrolíticos 􀂄 Alterações do nível de consciência 􀂄 Curva térmica 􀂄 Tratamentos farmacológicos concomitantes, 􀂄 Alterações antropométricas, hematológicas e hemodinâmicas, assim como modificações em órgãos e sistemas cujas funções devem ser verificadas periodicamente (Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998, Ministério da Saúde. Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral)

Exames bioquímicos de rotina

Exame controle observação

MUITO OBRIGADO !!!!