CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA CRM CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA SÃO PAULO PEMC BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? ATROPELADO POR CAMINHÃO PA – inaudível P. radial - ausente P. carotídeo – 160 e fraco Pálido e pele pegajosa Nível de consciência - rebaixado Dr. o paciente está em choque DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? SIM Primeiro passo na abordagem do paciente em choque RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ EM CHOQUE NO INÍCIO DA PERDA SANGUÍNEA 1- vítima de trauma 2- taquicardia 3- perfusão reduzida Vítima de colisão frontal e ejeção do veículo Paciente consciente queixando-se de dor na perna e ombro direito PA – 120 X 80 PULSO – 110 PERFUSÃO – 3 seg. DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? SIM

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?

Doutor o paciente está DESNUTRIDO NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO

DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO? Primeiro passo na abordagem do paciente desnutrido RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ desnutrido NO INÍCIO Do processo ou mesmo antes do processo Pac. Câncer de pâncreas 58 anos , queixa de icterícia Peso - 92kg Altura – 1,70m IMC – 31,8 perdeu 9 kg nos últimos 6 meses sem fazer dieta DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?

O que é importante? Fazer o diagnóstico Como fazer o diagnóstico?

Desnutrição protéico-calórica Antes do diagnóstico Desnutrição protéico-calórica “Desnutrição é um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectado por meio de testes bioquímicos, antropométricos, topográficos ou fisiológicos" Caldwell e col. (1981)

Antes do diagnóstico SUSPEITA CLÍNICA E COMO FAZER A SUSPEITA? OBSERVAÇÃO CLÍNICA

Perda total nos últimos 6 meses: ___________kg % perda _________ A.História 1. Mudança de peso Perda total nos últimos 6 meses: ___________kg % perda _________ Mudança de peso nas últimas 2 semanas: _______aumento ________ sem alterações ________ diminuição 2. Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal Sem alterações _______ Alterações: duração _____semanas _____meses Tipo: dieta sólida insuficiente _____ dieta líquida completa _____ dieta líquida hipocalórica _____ jejum ____ 3. Sintomas gastrointestinais (persistindo por 2 semanas) Nenhum ______ Náusea ______ Vômitos ______ Diarréia ______ Anorexia ______ 4. Capacidade funcional Sem disfunção (capacidade total)_____ Disfunção: duração _______ semanas Tipo de disfunção: funcionamento de forma abaixo do ideal ____ deambulando ______ acamado ______ 4 dias 5. A doença e sua relação com os requerimentos nutricionais Diagnóstico primário:_____________________________________________________________________ Demanda metabólica / estresse não _____ baixo _____ moderado ______ alto _____ B.Exame físico (especificar em cada item: 0=normal; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave) Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)___________ Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides)__________ Edema de tornozelo ________ Edema sacral ________ Ascite ________ C.Graduação da Avaliação Subjetiva Global Bem nutrido A_______ Moderadamente desnutrido/risco B_______ Gravemente desnutrido C_______ Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13. 10

DESNUTRIÇÃO: RESPONSABILIDADE MÉDICA

MAIS IMPORTANTE QUE O DIAGNÓSTICO IDENTIFICAR O RISCO DE DESNUTRIÇÃO

Fatores de risco de desnutrição Perda ou ganho de peso Involuntário >10% do peso corpóreo habitual em 6 meses ou; Perda ou ganho de peso Involuntário >5% do peso habitual em 1 mês ou; Peso de 20% abaixo ou acima do ideal, associado a uma doença crônica ou aumento das necessidades metabólicas.

Fatores de risco de desnutrição Alterações da ingestão alimentar (recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral, cirurgia recente ou trauma. Inadequada ingestão calórico-protêica por mais de 7 dias.

EXEMPLOS DO RACIOCÍNIO CLINICO DESNUTRIÇÃO NO IDOSO A DESNUTRIÇÃO FAZ PARTE DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO CABE AO MÉDICO IDENTIFICAR ESTE PROBLEMA E INICIAR A INTERVENÇÃO

Tríade (síndrome declínio de energia)

Distúrbio ambiental social-familiar OS 10 D’S DA DESNUTRIÇÃO DO IDOSO DENTIÇÃO DISFAGIA DEMÊNCIA Depressão Delirium Distúrbio motor Distúrbio ambiental social-familiar

O QUE FAZ O INDIVÍDUO FICAR EM PÉ? Esqueleto e músculos da perna

Quando o idoso cai

Acamado

Acamado Trombose venosa profunda

Acamado PNEUMONIA

CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA BOM MÉTODO PARA AVALIAR A MASSA MUSCULAR

Manifestações A região oral apresenta tonalidade vermelho brilhante e contrai aftas e infecções,dificultando o processo de deglutição. O idoso malnutrido tem na sua constituição corporal, uma percentagem inferior de massa muscular, uma vez que as suas reservas de proteínas são utilizadas como fontes energéticas. Outro sinal indicador de malnutrição é a presença de tonalidade vermelha e de inflamação na região ocular. O tecido dos olhos pode ficar mais espesso, podendo o doente desenvolver inchaço na córnea. A visão da pessoa idosa pode, deste modo, deteriorar-se.

Manifestações A desnutrição afecta, as funções cognitivas. O idoso malnutrido poderá ser incapaz de responder a questões simples sobre si próprio, revelando défice de memória e sintomas de irritabilidade. A pele pode tornar-se: amarelada, seca e com um ar enrugado, podendo a região debaixo das unhas tornar-se branca. 26

Considerações finais O reconhecimento da desnutrição deve ser inicialmente clínico Mais importante que diagnosticar a desnutrição é identificar o doente em risco de desnutrição.

Desnutrição e suas conseqüências OBJETIVOS Descrever as formas e a prevalência da desnutrição Explicar as conseqüências da desnutrição Descrever como a terapia nutricional afeta as conseqüências da desnutrição MUDANÇA DE CONCEITO

Introdução Desnutrição Crônica (marasmo) Redução da ingestão alimentar ao longo do tempo Adaptação progressiva HIPOMETABOLISMO

Introdução Desnutrição aguda Resultado de trauma ou stress agudo (Kwashiorkor) Resultado de trauma ou stress agudo Aumento (necessidades energéticas e protéicas) Hormônios aumentados HIPERMETABOLISMO

Introdução Desnutrição mista Desnutrição crônica agravada por stress

Tentativas históricas para correção da Desnutrição 1918 Alimentação jejunal pós gastrectomia imediata com leite, dextrose e Wisky 1944 Alimentação pós-operatória precoce, utilizando-se de hidrolizado de caseína 1596 Alimentação por sonda pelo esôfago 1881 Alimentação a longo prazo por via retal AC Egito antigo Alimentação via retal 1952 Alimentação por sondas finas de polietileno, utilizando ovos, leite, proteínas de fígado e hidrolizado de amido 1790 Alimentação por sonda no estômago 1910 Alimentação duodenal por sondas de peso conhecido 1940 Sondas de duplo lumen para alimentação jejunal e aspiração em porção proximal

Onde está a desnutrição então?

O estudo clássico em Desnutrição Hospitalar O esqueleto no Armário do Hospital Altura corpórea não determinada em 56% Peso corpóreo não determinado em 23% 61% dos pacientes com peso anotado perderam mais de 6 kg 37% apresentaram albumina < 3,0g/dl “Estou convencido de que a desnutrição iatrogênica se tornou um fator significante em determinar a evolução da doença em muitos pacientes” Butterworth, CE Nutr Today 1974, mar-apr 4-8

Prevalência de Desnutrição Hospitalar Desde 1974 vários estudos foram publicados sobre desnutrição hospitalar A prevalência atual de desnutrição nos hospitais dos Eua oscila entre 30 a 50% O estado nutricional dos pacientes piora com o prolongamento da internação hospitalar Coats KG et al, J A Diet Assoc, 1993; 93:27-33

Desnutrição entre pacientes hospitalizados: Um problema de conscientização médica Mais de 50% dos pacientes admitidos podem estar desnutridos Antes de um treinamento específico de avaliação nutricional: - apenas 12,5% dos pacientes desnutridos foram identificados Após o treinamento (duração de 4 horas): - 100% dos pacientes desnutridos foram identificados Roubenoff R et al, Arch Intern Med, 1987; 147:1462-5

Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados 10% Desnutrição Grave 21% Desnutrição moderada 69% Bem nutridos 202 Pc Cir. gastrointestinal Detsky AS et al, J PEN, 1987; 8-13

Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados Grã-Bretanha 46% de desnutridos em clinica geral 45% dos pacientes com problemas respiratórios 27% dos pacientes cirúrgicos 43% dos pacientes idosos Encontraram-se desnutridos na admissão hospitalar Mc Whirter Janet P, Pennington CR , Br Med J, 1994; 308:945-8

No Brasil é diferente?

1996 Desnutrição Hospitalar no Brasil IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar Estudo de 4000 pacientes de 25 hospitais Objetivos: Avaliar a prevalência de Desnutrição hospitalar Avaliar a conscientização dos profissionais da saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes 1996

Achados mais importantes 12,6% dos pacientes com desnutrição grave 35,5% dos pacientes com desnutrição moderada As internações mais longas foram associadas com desnutrição Reduzida consciência da equipe de saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes Waitzberg et al. Nutrition 2001;17:573-80

Desnutrição Hospitalar no Brasil IBRANUTRI Instituições participantes

Desnutrição Hospitalar no Brasil IBRANUTRI Distribuição percentual do estado nutricional

Desnutrição Hospitalar no Brasil IBRANUTRI Distribuição percentual da desnutrição

Desnutrição Hospitalar no Brasil IBRANUTRI Referência ao Estado Nutricional no Prontuário Referência ao Peso 15,1% dos prontuários referiam o peso à admissão, apesar de 75% dos pacientes tinham balança a menos de 50m

Desnutrição Hospitalar no Brasil IBRANUTRI Tempo de permanência hospitalar em dias (MEDIANAS)

Desnutrição Hospitalar no Brasil IBRANUTRI Porcentagem de desnutridos com relação ao tempo de internação (em dias)

Hospital Desnutrição Hospitalar no Brasil Até 26% dos alimentos da enfermaria voltam intactos para a cozinha WAITZBERG, DL; GAMA-RDRIGUES, J; CORREIA, MITD. - Desnutrição hospitalar no Brasil. Cap 24 pag 385-397

Desnutrição e suas conseqüências

Classificação da Desnutrição Primária Secundária Terciária

Desnutrição Primária Classificação da desnutrição Revista Veja - Edição 1 735 - 23 de janeiro de 2002

Desnutrição Secundária Classificação da desnutrição Desnutrição Secundária Marasmo-símile Doenças Crônicas Câncer DPOC Tuberculose AIDS Evolução em meses

Classificação da desnutrição Desnutrição Secundária Kwashiorkor-símile Doenças Catabólicas-Agudas Traumatismos Queimaduras Sepse Evolução em semanas

Desnutrição Terciária - Maior consumo - Aumento das perdas - Diminuição da ingestão alimentar Tratamento Distúrbios digestivos Alteração de apetite e paladar Mudança de ambiente e alimentos Dor Iatrogênica

Conseqüências da desnutrição em pacientes com estresse metabólico Perda de tecido muscular Perda de peso Retardo na cicatrização das feridas Comprometimento da imunidade Disfunção de múltiplos órgãos Aumento do tempo de internação Mortalidade aumentada Custos mais altos

Desnutrição e: aumento de complicações “Numerosos estudos demonstraram que complicações em pacientes desnutridos são 2 a 20 vezes maiores que em pacientes bem nutridos.”

Desnutrição e: Cicatrização mais lenta Amputação do pé 86% dos pacientes bem-nutridos recuperaram-se com sucesso Apenas 20% dos pacientes desnutridos recuperaram-se com sucesso Dickhaut SC et al., J Bone Joint Surg Am 1984;66A:71-5

Intervenção cirúrgica Desnutrição e: aumento de complicações Intervenção cirúrgica 42% dos pac. - desnutrição grave 9% dos pac. - desnutrição moderada Pacientes gravemente desnutridos podem ter quatro vezes mais complicações pós-operatórias do que pacientes bem nutridos desenvolvem complicações graves Detsky AS et al., JPEN 1987;11:440-6 Detsky AS et al., JPEN 1994;271:54-8

Desnutrição e: aumento de complicações Pacientes em “Risco de desnutrição” tiveram : Chance 2,6 vezes maior de desenvolver uma complicação menor Chance 3,4 vezes maior de desenvolver uma complicação maior, em relação aos pacientes sem Risco de desnutrição Análise de 771 prontuários em 2 hospitais Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6

WARNOLD I, LUNDHOLM K. - Clinical significance of preoperative nutricional status in 215 noncancer patients. Ann Surg, 199:299-305, 1984.

Mortalidade Acumulativa Meses após admissão Cederholm et al., Am J Med, 1995; 98:67-74

Risco de Desnutrição - custos hospitalares Variação de custos por paciente Em dólares Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6

O que fazer?

Níveis de pré-albumina A terapia nutricional afeta a Evolução: Melhora dos níveis de Pré-albumina em Pacientes com gastrostomia percutânea Níveis de pré-albumina (mg/kg) 47 pac. Câncer Cabeça e pescoço Semanas de radioterapia Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991

A terapia nutricional afeta a Evolução: Ganho de peso P eso (kg) Ganho 2 kg – TN Perda de 3 kg – oral Semanas de radioterapia Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991

A terapia nutricional afeta a Evolução: Menos complicações 1a hospitalização 2a hospitalização Em 6 meses Com ter. nutricional Sem ter. nutricional Número de complicações Pacientes com fratura de bacia

A terapia nutricional afeta a Evolução: Alimentação precoce 76 dias internação hospitalar (em dias) 30 dias PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS Garrel et al. J Burn Rehabil 1991; 12: 85-90

Conclusão Desnutrição Prevalência ampla (é a mais prevalente doença em hospitais gerais - >10% ) Associada a: Aumento de complicações e mortalidade Aumento do tempo de hospitalização Aumento dos custos Aumento da mortalidade A terapia nutricional pode modificar a incidência e conseqüências da desnutrição

Futuro OBRIGADO