Gastroenterologista Pediátrica Alergia Alimentar Dra Vanessa Macedo Gastroenterologista Pediátrica HRAS/HMIB – 2013 www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de agosto de 2013

Reações Adversas a Alimentos Sintomas Semelhantes

Intolerância Alimentar ? Qual a diferença entre Alergia Alimentar e Intolerância Alimentar ?

Intolerâncias Alimentares Resposta Exagerada do organismo causada pelo consumo de alguns alimentos. SISTEMA IMUNE

Intolerâncias Alimentares

Intolerância a Lactose Deficiência da Enzima Lactase no Intestino Enzima diminui após os 5 anos de idade 70% da população mundial - raças Variação de indivíduo para indivíduo Diferenças entre quantidades ingeridas e sintomas

Intolerância a Lactose

Intolerância a Lactose Rara Diarréia grave após o nascimento Deficiência Congênita Infecções Intestinais Giardia, parasitoses Deficiência Secundária

Intolerância a Lactose Diminui a produção da enzima ao longo da vida Deficiência Ontogenética

Intolerância a Lactose Sintomas Dieta  diminuição Teste de Absorção da Lactose Diagnóstico

Intolerância a Lactose Dieta Fontes Alternativas Leites com baixo teor de Lactose Enzimas comerciais Tratamento

Em SME - adianta tirar a lactose da dieta materna?

Qual a indicação de leite sem lactose para bebês?

Alergias Alimentares Reação adversa à proteína alimentar, mediada por mecanismos imunológicos.

REAÇÃO ADVERSA AO ALIMENTO INTOLERÂNCIA ALIMENTAR ALERGIA ALIMENTAR Características do alimento Características do hospedeiro IgE mediada Mista Não IgE mediada Componentes farmacológicos Desordens metabólicas Anafilaxia Urticária Angioedema Síndrome da Alergia Oral Rinite Aguda Asma Dermatite Atópica Esofagite Eosinofílica Enterite Eosinofílica Dermatite de Contato Dermatite Herpetiforme Proctocolites Doença Celíaca Síndrome de Heiner Contaminantes tóxicos Psicológicas

Autodiagnóstico X Real Alergias Alimentares Autodiagnóstico X Real

Alergias Alimentares Por que??

Alergias Alimentares Fatores de Risco Fatores ambientais: cremes medicinais com alergenos alimentares, uso de antiacidos, modo de preparo dos alimentos Hipotese da higiene

Alergias Alimentares Fatores Genéticos: 20 a 40% - um dos pais 25 a 35% - irmãos 40 a 60% - ambos os pais

Alergias Alimentares Sistema Imunológico

Proteção do Trato Gastrointestinal Alergias Alimentares Barreira ao meio externo, com superficie extensa para processamento e absorcao dos alimentos Proteção do Trato Gastrointestinal

Alergias Alimentares Agressores Defesa Tolerância X Doença

Fatores Agressores As características bioquímicas e moleculares das proteínas alimentares influenciam na sua absorção e estabilidade POTENCIAL ALERGÊNICO FACILMENTE DEGRADADAS PELO CALOR E DIGESTÃO PROTEÍNAS ESTÁVEIS REAÇÕES ALÉRGICAS

20 PROTEÍNAS COM CAPACIDADE ANTIGÊNICA Fatores Agressores 20 PROTEÍNAS COM CAPACIDADE ANTIGÊNICA BETALACTOGLOBULINA CASEÍNA ALFALACTOALBUMINA SOROALBUMINA

DETERMINANTE ANTIGÊNICO Fatores Agressores Epítopos REGIÕES DOS IMUNÓGENOS QUE SÃO RECONHECIDOS PELO SISTEMA IMUNE E SE LIGAM AO RECEPTOR DA CÉLULA T E/OU AO ANTICORPO DETERMINANTE ANTIGÊNICO PACIENTES IMUNOLOGICAMENTE HETEROGÊNIOS

Epítopo conformacional Alérgenos com epítopos lineares tem potencial alergênico mais persistente e resistente, sendo causa de formas persistente de AA Proteína: forma terciária Antígeno desnaturado Epítopo conformacional: Alteração na sequencia de aminoácidos após desnaturação da proteína Epítopo sequencial Manutenção da sequencia de aminoácidos

Fatores Agressores Fatores que influenciam no potencial alergênico de um alimento: Processamento (doméstico ou industrial) Reação cruzada Proteínas das carnes de animais filogeneticamente similares Produtos diferentes de um mesmo animal

Fatores Agressores Reatividade Cruzada Duas proteínas alimentares compartilham parte de uma sequência de aminoácidos que contém um determinado epítopo alergênico.

Fatores Locais de Proteção Células T Regulatórias, Th1 e th2, células produtoras de IgA e IgM O trato gastrointestinal é o maior órgão linfóide do organismo e o local de contato com várias proteínas de dieta Barreira epitelial, Muco, ácido gástrico Flora Intestinal Protetora

Fatores Locais de Proteção Barreira Intestinal Enzimas Digestivas Peristaltismo Muco Epitélio Intestinal PROTEÓLISE PREVINE QUE PROTEÍNAS ENTREM EM CONTATO COM AS CÉLULAS DA MUCOSA BARREIRA FÍSICA – COMPLEXO JUNCIONAL MECANISMOS IMUNOLÓGICOS (SÍNTESE DE VÁRIAS CITOCINAS E QUIMIOCINAS, CÉLULAS ESPECIALIZADAS NA CAPTURA DE ANTÍGENOS, CÉLS. PRODUTORAS DE MUCO, CÉLS. COM FUNÇÃO ANTIMICROBIANA, E LIE)

Fatores de Defesa Fatores de risco para AA associados à barreira intestinal: Aumento da permeabilidade da barreira e baixa atividade enzimática com diminuição da proteólise Diminuição da secreção ácida Inflamações Intestinais

Fatores Locais de Proteção Sistema Imune IgA IMUNOGLOBULINAS IgG IgM GALT Específicos: Tecido linfóide associado ao TGI (GALT) IgA secretora IgA secretora: Inibir a adesão bacteriana Neutralizar vírus e toxinas bacterianas Prevenir a penetração de antígenos alimentares Indutor da resposta imune intestinal. Folículos linfóides isolados, folículos linfóides associados às placas de Peyer e os gânglios linfáticos mesentéricos. As áreas interfoliculares são compostas linfócitos T (Th), céls. dendríticas maduras e macrófagos As céls.M (captura de antígenos): epitélio que recobre as placas de Peyer e que separa os folículos linfóides do lúmen intestinal. Gânglios linfáticos mesentéricos: estão no mesentério int., são ricos em céls.dendríticas, linfócitos e plasmócitos. Glat Difuso Efetor da resposta imune Linfócitos (LIE) e linfócitos da lâmina própria A lâmina própria contém plasmócitos (IgA), linfócitos T (Th), macrófagos, céls. dendríticas e macrófagos. Folículos linfóides Células M (captura de antígenos) Gânglios linfáticos mesentéricos: ricos em céls dendríticas, linfócitos e plasmócitos Lâmina própria : plasmócitos (IgA), linfócitos (Th), macrófagos Inibir a adesão bacteriana Neutralizar vírus e toxinas bacterianas Prevenir a penetração de antígenos alimentares

Alergia não IgE mediada Linf. Th naive CAA Linfócitos T efetores Célula B (IgG) Linfócito Tc Célula NK Alergia não IgE mediada

Fatores Locais de Proteção Imaturidade

Fatores de Risco Fatores de risco para desenvolvimento de AA, associados ao sistema imune: Rn e lactentes: baixa produção de IgA e predomínio da resposta Th2. Deficiências de IgA Predomínio da resposta Th2 Perda da hiporesponsividade das céls.dendríticas Ausência de céls.T regulatórias Predisposição genética

Tolerância Oral AUSÊNCIA DE RESPOSTA IMUNE ALÉRGICA, FRENTE A UM ANTÍGENO QUE ENTRA EM CONTATO VIA TGI Permite ao indivíduo saudável ingerir alimentos sem apresentar reação adversa imunológica. Reconhecer e combater os patógenos Permitir a colonização da flora comensal Reconhecer e ignorar as proteínas dos alimentos

Qual são os alimentos mais alergênicos??

Principais alérgenos Soja Leite de Vaca

Principais alérgenos Ovo Peixe e Frutos do Mar

Principais alérgenos Amendoim Nozes Trigo

Principais alérgenos

Alergias Alimentares

Qual são as manifestações clínicas mais comuns??

Manifestações Clínicas Digestivas Cardiovasculares Cutâneas Respiratórias Tosse Síncope Urticária Vômitos Diarréia Dermatite atópica Broncoespasmo Anafilaxia Hipotensão Esofagite (Disfagia) Angioedema Espirros Gastrite Dermatite de Contato Edema de laringe Proctite (Evacuação c/ muco e sangue) Prurido Prurido nasal Edema Labial Hemorragia Digestiva Rouquidão Dispnéia Constipação

Manifestações Clínicas

Sintomas IgE Mediada Coceira Manchas

Sintomas IgE Mediada Urgência Médica Anafilaxia Exantema Urticária Hipotensão Broncoconstrição Urgência Médica Anafilaxia

Sintomas IgE Mediada - TGI Dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia Imediatos a ingestão do alérgeno

Desidratação, acidose metabólica, choque hipovolêmico, Não IgE Mediada – TGI Enterocolite Proteína do Leite de Vaca, Soja, peixe Sintomas no 1º ano de vida Náuseas, vômitos, hipotonia, palidez, apatia e cólicas, diarréia mucossanguinolenta profusa Diagnóstico clínico, pode levar a sensibilização multiplas proteínas da dieta do lactente Biópsia jejunal: atrofia, edema e aumento de linfócitos, eosinófilos e mastócitos. Colonoscopia: colite difusa, microulcerações TTO: hidratação e FeH. PLV: tolerância 2-3 anos de idade Desidratação, acidose metabólica, choque hipovolêmico,

Proctite e Proctocolite Não IgE Mediada – TGI Proctite e Proctocolite Rn e lactentes pequenos (2 meses) 50% LME Causa de sangramento retal em lactentes jovens Beta-lactoglobulina ENTERORRAGIA Estado de saúde SATISFATÓRIO GANHO PONDERAL CÓLICA, IRRITABILIDADE Tratamento: LME: DIETA DE EXCLUSÃO PARA MÃE LACTENTES EM USO DE FÓRMULAS: FeH

Doença do Refluxo Gastroesofágico Não IgE Mediada – TGI Doença do Refluxo Gastroesofágico Lactentes - após a introdução do LV Sem boa resposta ao tratamento convencional APLV e DRGE  40 a 56% de associação Regurgitação ou vômitos, irritabilidade, recusa alimentar Retardo do esvaziamento gástrico

Esofagite Eosinofílica Reações Mistas – TGI Esofagite Eosinofílica Escolares e Adolescentes Sintomas sugestivos de DRGE Disfagia / impactação Não responde bem a IBP Tratamento: dietas de exclusão, uso de IBP, corticoide deglutido

Enteropatia Induzida por Proteínas Alimentares Não IgE Mediada – TGI Enteropatia Induzida por Proteínas Alimentares DIARRÉIA CRÔNICA ESTEATORRÉIA ENTEROPATIA PERDEDORA DE PTN ERITEMA PERIANAL EDEMA E DESNUTRIÇÃO DISTENSÃO ABDOMINAL VÔMITOS PERDA PONDERAL Doença Celíaca INSUF. DO CRESCIMENTO Biópsia: Quantidade DE LIE TTG EMA HLA DQ2 e DQ8

Enteropatia Induzida por Proteínas Alimentares TRATAMENTO DIETA DE RESTRIÇÃO DOS ALÉRGENOS NPT GRAU DE LESÃO DA MUCOSA FAA LACTOSE SACAROSE FeH

Diagnósticos Diferenciais Doença Celíaca Intolerâncias Alimentares Anorexia Náuseas Vômitos Cólicas Diarréia Enterorragia Anemia Perda Ponderal EIM Imunodeficiências Fibrosa Cística Alterações anatômicas do TGI e Respiratório Linfangectasia Infecções

Como se faz o diagnóstico?

Alergias Alimentares Diagnóstico História/ Exame Sintomas Testes Alérgicos Dieta de Exclusão

Alergias Alimentares Diagnóstico História História clínica detalhada: História familiar positiva Recordatório alimentar Associação dos sintomas aos alimentos Reação reproduzível Intervalo de tempo entre a ingestão do alimento suspeito e os sintomas

Dieta de Exclusão 2 a 8 semanas Remissão dos sintomas

Diagnóstico Laboratorial Pesquisa de IgE específica aos alimentos  Auxilia quando alergia mediada por IgE ou reações mistas In vitro: IgE específica no sangue – RAST In vivo: testes cutâneos

Testes Cutâneos Avaliam a sensibilização aos alérgenos. É simples e rápido. Limitação pela quantidade reduzida de extratos padronizados disponíveis para uso clínico Considerados testes positivos os em que haja formação de pápula com pelo menos 3 mm de diâmetro médio

Testes Cutâneos

Testes Atópico de contato Patch Test Mediados por IgE Não Mediados Mistos Alérgeno aplicado por 48 horas sobre a pele do dorso do paciente Avaliada reação cutânea local após remoção Limitação: não há padronização na aplicação e preparação do antígeno

Teste de Desencadeamento Oral Considerado o único método fidedigno para se estabelecer o diagnóstico de alergia alimentar: sob supervisão médica, monitoramento de possíveis reações Administração de doses crescentes de alimento/placebo, intervalos regulares Aberto (paciente/familiar e médicos) Simples cego (apenas médico) Duplo cego e controlado por placebo (Padrão Ouro)

Diagnóstico AVALIAÇÃO DA AQUISIÇÃO DE TOLERÂNCIA IDENTIFICAÇÃO DO ALIMENTO SUSPEITO ELIMINAÇÃO DA DIETA POR 2 A 4 SEMANAS TESTE DE DESENCADEAMENTO OFERECER ALIMENTOS EM DOSES CRESCENTES CONTRA-INDICADO NAS ANAFILAXIAS

Tratamento Dieta de Exclusão Leite de Vaca

Dieta de Exclusão Em SME Manutenção do aleitamento Dieta de restrição para a mãe, com suplementação de cálcio Leite de Vaca ovo, soja, amendoim

Cosméticos e medicamentos Dieta de Exclusão Fique de Olho no Rótulo !! Caseína, caseinato, proteína do soro, lactose, lactoalbumina, lactoglobulina, proteína hidrolisada Cosméticos e medicamentos

Fórmulas de Substituição Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição Proteínas Isolada da Soja: Não são rotina em não mediadas por IgE  risco de sensibilização simultânea à soja – 60% Fitatos e Isoflavonas – apenas em >s de 6 meses Mediada por IgE e sem comprometimento TGI

Fórmulas de Substituição Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição Proteínas Extensamente Hidrolisadas (90%) Proteínas Extensamente Hidrolisadas com lactose na composição Aminoácidos livres (100 % não alergênicas)

Fórmulas de Substituição Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição SISTEMA IMUNE

Fórmulas Parcialmente Hidrolisadas?? Leites de outros mamíferos?

SME DIETA DE EXCLUSÃO MATERNA 2 A 4 SEMANAS NÃO MELHOROU MELHORA LIBERAR DIETA MATERNA OUTRAS CAUSAS INTRODUZIR 1 ALIMENTO POR SEMANA E OBSERVAR SINTOMAS PACIENTE ASSINTOMÁTICO REAPARECIMENTO DOS SINTOMAS LIBERAR DIETA MANTER RESTRIÇÃO FeH FAA

LACTENTES EM USO DE FÓRMULA DIETA DE RESTRIÇÃO + FeH 2 A 4 SEMANAS MELHORA SEM MELHORA FAA TESTE DE PROVOCAÇÃO OUTR0S ALIM. SINTOMAS OUTRAS CAUSAS AA MANTER DIETA FeH/FAA ATÉ 9 A 12 M OU POR 6M

Prognóstico Tolerância Clínica nos primeiros 3 anos de vida Evitar dieta de exclusão por longos períodos

Prevenção Dieta da mãe na gestação: Dieta da mãe nutriz: não recomendado Dieta da mãe nutriz: não há consenso, mais estudos são necessários

Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses Introdução de Alimentos Prevenção Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses Introdução de Alimentos Janela Imunológica Dieta Saudável

Prevenção

Prevenção