O papel da odontologia no controle de infecção hospitalar Prevenção de VAP Paulo A Pimentel Jr paulopimentel@medicinaoral.com.br WWW.MEDICINAORAL.ORG

Definição de VAP (ou PAV) Infecção pulmonar que ocorre no paciente que necessita assistência ventilatória invasiva, após 48 horas de internação hospitalar; precoce = até 5 dias tardia = após 5 dias

Etiologia Via hematogênica (ex. S aureus) Por contiguidade ou inoculação direta (trauma aberto) Por aspiração de secreções contaminadas por bactérias de orofaringe (mais comum)

Microbiologia - VAP Precoce Hemophilus influenza Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus (sensível à meticilina)‏ Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Microbiologia - VAP Tardia Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp Staphylococcus aureus (resistente à meticilina)‏

Microbiologia Depende do Local Hasan et al, Curr Op Pulm Med 2002

VAP precoce vs tardia Bornstain et al, Clin Infectious Dis 2004

Incidência de VAP Cook et al, Ann Intern Med 1998 Estados Unidos entre 5 e 10 episódios de pneumonia / por 1000 admissões 15% das infecções hospitalares 25% de todas as infecções adquiridas nas UTI Maioria associada à ventilação mecânica Cook et al, Ann Intern Med 1998

VAP - Mediana da Incidência 2008 Tipo de CTI Casos por 1000 dias de VM Estado de São Paulo UTI geral -Adultos 16,25 UTI coronariana 21,06 Hospitais de ensino EUA UTI -Adultos 2,3 1,2 Incidência nacional - mais elevada do que a desejada

Diagnóstico Clínico Microbiológico - Novo infiltrado pulmonar - Rx tórax OU persistência por 2 dias - Febre (>38o C) ou alteração série branca - Mudança do aspecto da secreção traqueal OU piora da troca gasosa Microbiológico - Coleta de culturas quantitativas de secreção respiratória - Resultados isolados de cultura - Derrame pleural

Diagnóstico Microbiológico Culturas de aspirado traqueal (SCT): Culturas de lavado broncoalveolar (BAL): Crescimento de colônias > 104 Gold standard = biópsia pulmonar (tecido infectado)

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) Temperatura > 38.5-38.9 o C = 1 ponto Temperatura < 36 ou > 39 o C = 2 pontos Leucócitos < 4000 ou > 11000/mm3 = 1 ponto Bastões > 50% = 1 ponto Secreção traqueal presente = 1 ponto Secreção traqueal purulenta presente = 2 pontos Relação PaO2/FiO2 < 240 e ausência de SARA = 1 ponto Infiltrado pulmonar difuso no Rx = 1 ponto Infiltrado pulmonar localizado no Rx = 2 pontos Progressão de infiltrado radiológico = 2 pontos Cultura de SCT isolando 1 germe = 1 ponto Germe isolado + presença no Gram = 1 ponto TOTAL = 16 CPIS > 6 apresenta boa correlação com pneumonia Pugin et al, Am Rev Resp Dis 1991

Tratamento Orientação da CCIH VAP precoce: Cefalosporina de 3 ou 4 geração OU Ticarcilina-clavulanato OU outras associações VAP tardia: Piperacilina-tazobactam OU Carbapenem... Infusão venosa intermitente ou contínua

Letalidade e VAP Vallés et al, Intensive Care Med 2007

MORTALIDADE NA VAP DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 20 a 60% Aproximadamente 33% dos pacientes com VAP morrem em decorrência direta desta infecção

AUMENTO NOS CUSTOS SHEA / IDSA 40000 dólares por episódio Prolongamento da hospitalização (em torno de 12 dias) Aumento no tempo de VM Incremento no uso de medicações antimicrobianas

Acompanhamento dos índices de VAP Indicador da qualidade do atendimento prestado Orientar na notificação de infecções Auxiliar elaboração de manual para prevenção de eventos infecciosos

Interação Patógeno / Hospedeiro / Variáveis Epidemiológicas Patogênese Interação Patógeno / Hospedeiro / Variáveis Epidemiológicas

Colonização do trato digestivo e respiratório ESTAGIO 1 Fatores relacionados ao paciente Uso de antimicrobianos e outras indicações Cirurgia Dispositivos invasivos Contaminação de equipamentos de terapia respiratória e anestesia Colonização do trato digestivo e respiratório

Fatores de risco relacionados à aspiração e refluxo Dificuldade de deglutição Nível de consciência rebaixado (coma) Entubação / ventilação mecânica Doença ou instrumentação do TGI Cirurgia de cabeça e pescoço, torácica ou abdominal Imobilização, posição supina

Interação entre defesas do pc e microorganismos ESTAGIO 2 Aspiração Biofilme em sondas (nasogástrica, nasoenteral) e tubo traqueal Água e soluções contaminadas Esterilização ou desinfecção inadequada Inoculação Inalação Interação entre defesas do pc e microorganismos

Fatores de risco relacionados à colonização de orofaringe e estômago Hipocloridria (idoso, antiácidos, doença TGI) Uso de antimicrobianos Admissão na UTI Doença pulmonar crônica de base

Traqueobronquite ou pneumonia ESTAGIO 3 Número de bactérias Virulência Defesa mecânica insuficiente Defesas humoral e celular incompetentes Translocação bacteriana Bacteremia Colonização traqueal Traqueobronquite ou pneumonia

Dados baseados em evidências PREVENÇÃO DA VAP Dados baseados em evidências

Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA IDSA - Infectious Diseases Society of America

A. Manter cabeceira elevada entre 30° e 45°; MEDIDAS ESPECÍFICAS FORTEMENTE RECOMENDADAS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS HOSPITALARES E MORTALIDADE RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: A. Manter cabeceira elevada entre 30° e 45°; B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível; C. Aspirar a secreção acima do balonete (subglótica); D. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral).

Higiene oral (clorexidina veículo oral) Atenuar colonização bacteriana orofaríngea Diversos estudos: - diminuição VAP com higiene oral + clorexidina (0,12% ou 0,2%) Limpeza com esponja, evitando lesões da cavidade, 3-4x / dia Atenção - alergias, irritação da mucosa ou escurecimento dentário

SHEA / IDSA Seção 3: Estratégias para prevenção da VAP “A frequência ideal dos cuidados bucais ainda não foi estabelecida” Seção 4: Estratégias de monitoramento monitoramento de intervalos regulares pré-agendados

SHEA / IDSA SEÇÃO 4: 3. Realizar cuidados bucais com antissépticos de acordo com as recomendações do produto (A-I).

DEFASADO Tantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008 “The Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of healthcare-associated pneumonia published in 2004 made no recommendation on routine oral decontamination with chlorhexidine solution.” Tantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008

Lorente et al, Eur Respir J 2007 Alguns estudos desfavoráveis, mas vários favoráveis Efeito da CHD é mais significativo se acompanhado de limpeza mecânica da boca. Lorente et al, Eur Respir J 2007

CLOREXIDINA (Bisbiguanida policatiônica) Afinidade pela mucosa oral, ptns salivares, bacts. e biofilme Danifica a parede celular bacteriana (0,12 a 0,2%) Ruptura de membrana celular Intervalos de 12 hs – previne formação do biofilme oral Amplo espectro de ação // G(+) e G (-) Baixas taxas de resistência. Sekino et al. J Clin Periodontol 2004 Lim, Anaesth Intensive Care 2008

TOMADA DE DECISÕES BASEADA EM EVIDÊNCIAS GRAU DE CRENÇA TRADICIONALISTA, DOGMÁTICA PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA MECANICISTA FREQUÊNCIA BASEADA EM OBSERVAÇÕES SISTEMÁTICAS http://www.cochrane.org “...integração criteriosa de avaliações sistemáticas da evidência científica relevante para a prática clínica, relacionada à história médica e à condição bucal do paciente, com a experiência clínica do dentista e com as necessidades e preferências do paciente”

Mortalidade não diferiu significativamente Estudo RCT e Meta-análise Clorexidina 2% vs. Solução salina contra VAP Tantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Grupo CHD 2% VAP = 4,9% (p= 0,08) 7 episódios por 1.000 dias de VM (p = 0.04) Irritação da mucosa oral =10 (9.8%) (p =0.001) Grupo controle VAP = 11,4% 21 episodes por 1.000 dias de VM Irritação da mucosa oral =1 (0,9%) Mortalidade não diferiu significativamente

META-ANÁLISE (com mais 3 estudos RCT) Tantipong et al , 2008 GRUPO CHD Risco relativo geral de VAP = 0.53 (95% interv. conf., 0.31-0.90; P =.02) CONCLUSÃO Descontaminação com Clorexidina 2% é um método efetivo e seguro para prevenção da VAP em pacientes com VM Tantipong et al , 2008

OUTRAS META-ANÁLISES - Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:889-899. - Kola A, Gastmeier P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower respiratory tract infections: meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007; 66:207-216. - Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1348-1355. - Chlebicki M P, Safdar N Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Critical Care Medicine 2007; 35: 595–602

Conclusão: Benefício para prevenção da VAP (+++ cirurgia cardíaca) Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis Chlebicki et al, Crit Care Med 2007 RCT – 7 estudos para eficáciada clorexidina vs. placebo Redução da VAP (risco relat. 0.74; p = .02) Subgrupo cirurgia cardíaca - maior benefício (risco relat, 0.41; p = .04) Conclusão: Benefício para prevenção da VAP (+++ cirurgia cardíaca)

Tanmay et al, CHEST 2009 N = 520 % VAP GRUPO clorexidina – 7,1% % VAP GRUPO controle – 7,7% (p= 0,82) Sem diferença entre os grupos ERROS DE MÉTODO Usou antisséptico em grupo controle Índices da pesquisa ficaram menores que estatísticas fora da pesquisa

Não viu correlação entre CHD e redução da VAP e mortalidade META ANÁLISE CONCLUSÃO Não viu correlação entre CHD e redução da VAP e mortalidade Pineda et al, Crit Care, 2006

Antissepsia Oral Higiene oral com Clorexidina e Povidine reduzem VAP precoce Racional: reduzir microbiota oral e faríngea - microaspirações Efeito similar a descontaminação seletiva de trato digestivo Koeman et al, Am J Resp Crit Care Med 2006; Mori et al, Int Care Med, 2006

Outros Antissépticos Sensibilidade / Alergia / Resistência à CHD (*) uso em traqueostomizados independentes Conclusão: octenidina e PHMB podem ser alternativas Rohrer et al, jul, 2010

DÚVIDAS A SEREM SANADAS PACIENTES INTERNADOS – QUAL O REGIME ÓTIMO PARA HIGIENE ORAL ? AGENTES QUÍMICOS OU MÉTODOS MECÂNICOS ? OU AMBOS? PAPEL DA HIGIENISTA FAZER RASPAGEM ? PAPEL DA SALIVA NECESSIDADE DE MAIS PESQUISAS MULTIINSTITUCIONAIS

MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE GESTÃO HOSPITALAR HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES Introdução da rotina de visitas odontológicas aos pacientes sob cuidados intensivos

ODONTOLOGIA CCIH CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA SERVIÇOS ENVOLVIDOS ODONTOLOGIA CCIH CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA

CCIH – HSE AVALIAÇÃO DO CTI em 2009 CARACTERÍSTICAS DO CTI indivíduos com múltiplas comorbidades frequente uso prolongado de VM

CCIH – HSE AVALIAÇÃO DO CTI em 2009 “Dentre as infecções relacionadas à assistência à saúde, no CTI do HSE, no período de 2009, a VAP continua sendo a mais incidente”.

CCIH – HSE AVALIAÇÃO DO CTI em 2009 PROPOSTAS DE ADEQUAÇÃO Adesão à higiene das mãos. Manter a cabeceira elevada a 30-45° Protocolos para desmame precoce Higiene oral Rotinas de desinfecção/esterilização/manutenção de equip. respirat.

EM CUIDADOS INTENSIVOS ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS IMPLICAÇÕES IMPORTANTES AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES ORAIS ATENUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ODONTOLÓGICA ADEQUAÇÃO DO MEIO AMBIENTE ORAL e.g.: PREVENÇÃO DA VAP CAPACITAÇÃO DE EQUIPE DO CTI

Capacitação de equipes de Enfermagem a) Exames bucais de rotina b) Critérios para pedidos de avaliação ou parecer c) Sequência de higienização bucal d) Condições que permitam o atendimento no leito

EM CUIDADOS INTENSIVOS ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS FASES DE IMPLANTAÇÃO 1ª fase Vivência da realidade do CTI acompanhamento da enfermagem realização de procedimentos necessários

EM CUIDADOS INTENSIVOS ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS 2ª fase Apenas realização de procedimentos específicos Supervisão das rotinas de cuidados bucais Acompanhamento índices VAP (com CCIH)

EM CUIDADOS INTENSIVOS ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE PRONTUÁRIO SITUAÇÃO MÉDICA E SISTEMAS AFETADOS ALTERAÇÕES METABÓLICAS UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELO PACIENTE DISCRASIAS SANGUÍNEAS SITUAÇÕES ESPECÍFICAS

EM CUIDADOS INTENSIVOS ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS LEMBRETES IMUNOSSUPRESSÃO; INFECÇÕES INÓCUAS EVOLUEM RAPIDAMENTE PARA CELULITE AVALIAR ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA CANDIDÍASE – CONTROLE COM ANTIFÚNGICOS ORAIS OU SISTÊMICOS USO DE COLUTÓRIOS ANTIMICROBIANOS (CLOREXIDINA 0,12%);

EM CUIDADOS INTENSIVOS ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS REALIZAÇÃO DOS CUIDADOS BUCAIS RELATÓRIO DOS CUIDADOS EVOLUÇÃO – PRONTUÁRIO → DISCUSSÃO: PROCEDIMENTOS / CONDUTAS

CONDUTAS PACIENTES SEM VM AFERIR (QUANTO À HIGIENE BUCAL) conhecimento técnico do paciente coordenação / capacidade motora para autocuidado cooperação do paciente

CONDUTAS PACIENTES SEM VM ANTISSÉPTICOS (AVALIAR O CASO) Solução de clorexidina 0,12%, alternativa (PVP, octenidina, PHMB) DESODORIZANTE / FLAVORIZANTE gel (H2O2 1,5% sabor menta) OU dentifrício (1h antes de CHD – inativação aniônicos)

CONDUTAS PACIENTES SEM VM LUBRIFICANTES / SALIVA ARTIFICIAL LIMPEZA MECÂNICA Escova dentária MACIA Fio dental Raspador de língua CONDUTAS PACIENTES SEM VM

CONDUTAS PACIENTES SEM VM (ou VM por TQT) EVITAR TRATAMENTOS ELETIVOS - MAS - AVALIAR CUSTO BENEFÍCIO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA

CONDUTAS PACIENTES SEM VM Relação de materiais odontológicos Ex: cureta periodontal, ionômero rest. (presa rápida) material p/ citologia, fotóforo, instrumental geral, equipo portátil

PREVENÇÃO DA VAP PACIENTES COM VM ELIMINAÇÃO DE PLACA BACT., CROSTAS, RESTOS ORGÂNICOS, SABURRA LINGUAL E RESSECAMENTO SE POSSÍVEL ESCOVAÇÃO (COM ASPIRAÇÃO) OU ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) EMBEBIDA GEL ENZIMÁTICO (ANTISSEPSIA E LUBRIFICAÇÃO DAS MUCOSAS), H2O2 ou BICARBONATO (*) PREFERENCIALMENTE PRODUTOS DESCARTÁVEIS

PACIENTES COM VM PREVENÇÃO DA VAP SOLUÇÃO DE CLOREXIDINA A 0,12% (ESSENCIAL) ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) ou GAZE MONTADA EM ESPÁTULA DE MADEIRA aplicação delicada sobre dentes, gengiva e mucosa oral FREQUENCIA – 12/12 HS, ATÉ RETIRADA DA VM ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO BUCAL EVITAR MOVIMENTAÇÃO TUBO / BALONETE

ENTUBAÇÃO POR TQT PACIENTES COM VM (*) Possibilidades de algumas condutas do paciente sem VM AVALIAR POSSIBILIDADE DE ESCOVAÇÃO TRACIONAMENTO DE LÍNGUA PARA FAVORECER HIGIENE

ODONTOLOGIA HOSPITALAR É COISA SÉRIA III ENCONTRO DE ODONTOLOGIA HOSPITALAR E MEDICINA ORAL DO RIO DE JANEIRO