ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO André Luis F Santos Mestre e Doutor pela UNICAMP Disciplina de Ginecologia UNITAU / 2011

DEFINIÇÃO Características Cronologia Localização Etiologia

DOR PÉLVICA AGUDA

Lesão orgânica de fácil diagnóstico: DIP Cisto Prenhez tubária Abortamento Degeneração miomatosa Ovulação Não ginecológica

DOR PÉLVICA AGUDA URGÊNCIA MÉDICA (ABDOME AGUDO)

DOR PÉLVICA AGUDA ABORDAGEM Objetiva Intensidade da dor Presença de massa pélvica Estado hemodinâmico Sinais de irritação peritoneal INTERNAÇÃO: CLÍNICO OU CIRÚRGICO

DOR PÉLVICA AGUDA ABORDAGEM Anamnese Exame físico completo Investigação mínima: hemograma, B-HCG, urina Rotina de abdome agudo Ultrasson Cirurgia (VIDEOLAPAROSCOPIA)

CONDUTA Quadro clínico-hemodinâmico Dúvida diagnóstica Maioria dos casos é cirúrgico A laparoscopia é ideal para diagnóstico e tratamento do abdome agudo ginecológico

QUANDO SER CONSERVADOR? QUANDO TRATAR CLINICAMENTE?

DIAGNÓSTICO PRECISO E QUADRO CLÍNICO ESTÁVEL: Ovulação DIP Gravidez ectópica íntegra

DIP Exame clínico e USG Bem definido o grau Conhecimento dos agentes normalmente envolvidos Conduta em função da presença do ATO Exame clínico e USG

DIAGNÓSTICO (SWEET et al., 2002) critérios maiores: dor pélvica, dor à palpação e à mobilização no toque critérios menores: temp 37,8 – corrimento – VHS - ptn. C Reat – cultura – hemograma critérios elaborados: histológico – imagem - laparoscópico 60% assintomáticos – Silenciosa (SWEET et al., 2002)

CLASSIFICAÇÃO Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV

DIP SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL TRATAMENTO AMBULATORIAL Sem diferença nos resultados reprodutivos com tratamento ambulatorial x hospitalar (Rec B) (NESS, 2002)

DIP SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL TRATAMENTO AMBULATORIAL Esquemas: CDC (2002) Ofloxacin 400 2x dia + metronidazol 500 2x dia: 14 dias FEBRASGO (2004) Ceftriaxona 250 mg IM, dose única + doxiciclina 100 mg 2 x dia: 14 dias

DIP C/ IRRITAÇÃO PERITONEAL S/ ATO TRATAMENTO PARENTERAL Internação Cobertura polimicrobiana Vários esquemas c/ sucesso Manter por 24 a 48h após melhora clínica

CDC (2002) Regime A Cefoxitina 2g ev 4x dia Doxiciclina 100mg ev 2x dia Alta c/ doxiciclina vo por 14 dias

CDC (2002) Regime B Clindamicina 900mg ev 3x dia Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia Alta c/ doxiciclina ou clindamicina vo por 14 dias

FEBRASGO (2004) Penicilina G cristalina 5 milhões UI ev 4/4h Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia Alta c/ doxiciclina vo por 14 dias

DIP COM ATO (RIVLIN et al., 1999; LIVENGOOD, 2004) Presentes anaeróbios não responsivos à penicilina (Bacterioides fragilis) Polimicrobiano: E. coli, proteus, estreptococos e peptostreptococcus Chlamydia e Neisseria frequentes na DIP, são raros no ATO Inicia-se terapêutica e observa-se a evolução Provável intervenção cirúrgica (RIVLIN et al., 1999; LIVENGOOD, 2004)

DIP COM ATO MANEJO CONSERVADOR X CIRÚRGICO Falta de resposta: 72 a 96h Suspeita de ruptura Abscesso bilateral Abscesso > 10cm Possibilidade de drenagem guiada USG Taxas de gestações semelhantes

DIP COM ATO TRATAMENTO PARENTERAL CDC (2002) Clindamicina 900mg ev 3x dia Gentamicina 1,5mg/kg ev/im 3x dia FEBRASGO (2004) Penicilina G cristalina 5 milhões UI ev 4/4h Metronidazol 500mg 3x dia

GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA O tratamento conservador não deve ser empregado no abdome agudo, apenas nos casos de pouca dor e hemodinamicamente estável

GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA QUANDO SER CONSERVADOR? Ausência de dor significativa Beta-HCG < 1000mUI/ml: expectante sucesso de 88% (Rec B) Taxas de gravidez semelhantes após tto expectante x clínico x cirúrgico (Rec C)

GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA QUANDO SER CONSERVADOR? Randomizado comparando methotrexate x salpingotomia laparoscópica: igualmente efetivos: taxa de sucesso de 74 a 84% (Rec B) Após tto clínico: 62 a 70% tópicas x 8% ectópicas(Rec B) (TRIO et al., 1995; ZOHAV et al., 1996; RANTALA e MÄKINEN, 1997; YAO e TULANDI, 1997; CARABALLO e DONOZO, 1998; ROYAL COLLEGE, 2002)

CONDIÇÕES MÍNIMAS PARA SER CONSERVADOR Pouca dor Hemodinamicamente estável Massa anexial < 3,5cm Ausência de embrião vivo Doppler com fluxo até 2/3 da massa (HAAJNEIUS et al., 2002; NAZAC et al., 2003; POTTER et al., 2003)

CONDIÇÕES MÍNIMAS PARA SER CONSERVADOR Títulos baixos de beta-HCG: < 3000mUI/ml Queda dos títulos em 24h > 15%: expectantes Dose do Methotrexate: 50 mg/m2 IM: dose única x múltiplas (melhores resultados) – controverso Seguimento clínico e laboratorial (HAAJNEIUS et al., 2002; NAZAC et al., 2003; POTTER et al., 2003)

CONSIDERAÇÕES FINAIS Abordagem sindrômica Conduta deve ser baseada em evidências Sistematizar o atendimento Bom senso aasantosnovo@hotmail.com