“EMERGÊNCIAS” CIRÚRGICAS NEONATAIS Curso de Atualização em Medicina da Criança e do Adolescente Módulo de Neonatologia Mauricia Cammarota

Sinais de alarme Diagnóstico pré-natal. Salivação excessiva ou dificuldade de progressão da SOG/SNG Vômitos Distensão abdominal Ausência ou eliminação tardia de mecônio Oligúria, bexigoma

Atresia de esôfago

Introdução e epidemiologia “Interrupção na continuidade do esôfago, com ou sem fístula” Incidência: 1:4500 Discreta predominância no sexo masculino Origem embriológica: 4ª. semana

Epidemiologia Associação de anomalias congênitas: em 40 a 60% dos casos; Defeito presente em mais de 18 síndromes descritas; Associação mais comum: VACTERL

Classificação

Manejo neonatal Diagnóstico pré-natal ou nas primeiras horas de vida; Aspiração do coto esofágico superior (sonda de Replogue); Cabeceira elevada para as atresias com fístula; Tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico Ideal: anastomose primária dos cotos esofágicos. Ligadura da fístula tráqueo-esofágica Desafio: Tratamento dos defeitos com longa distância entre os cotos

Tratamento cirúrgico Para os pacientes distância entre os cotos maior que 2 corpos vertebrais: Gastrostomia no período neonatal Tratamento definitivo: interposição de segmento digestivo para reconstrução esofágica Novas técnicas

Atresias intestinais

Atresias duodenais

Atresias jejunais e ileais

Diagnóstico e tratamento Vômitos biliosos precoces ou tardios Diagnóstico simples: Radiografia simples de abdome Tratamento: Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínica Ideal: anastomose primária

Diagnóstico diferencial

Megacólon congênito

Hérnia diafragmática congênita

Anatomia Hérnia de Bochdalek Eventração diafragmática Hérnia clássica Eventração diafragmática Hérnia de Morgagni 3 a 5% de todos os defeitos Diagnóstico mais tardio oligossintomática

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico pré-natal Baseado em: Desvio do mediastino Ausência da bolha gástrica Programação do parto: Não há evidência sobre a superioridade de um tipo de parto em relação a mortalidade.

Tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico

Desafios A mortalidade e a morbidade permanecem elevadas, apesar de todas as modalidades de tratamento disponíveis Abordagem pré-natal e cuidados perinatais Estabelecimento do momento operatório Manejo da hipoplasia pulmonar.

Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M, Lally KP Momento operatório Late versus early surgical correction for congenital diaphragmatic hernia in newborn infants Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M, Lally KP (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software. Ausência de evidências em favor da superioridade do tratamento precoce ou tardio em relação à mortalidade ou indicação de ECMO, sendo necessários estudos multicêntricos.

Pós operatório Entendimento do fim do período de “lua de mel” como um evento cardíaco, e não pulmonar (ênfase na função ventricular direita) ONi: Estudos randomizados não mostram impacto na mortalidade;

Diretrizes no tratamento Evitar a hipóxia Evitar o barotrauma (1a. causa de óbito) Saturação pré-ductal >90% Indicação cirúrgica após estabilização ECMO para hipóxia/hipertensão pulmonar grave ON + inotrópicos de acordo com acompanhamento ecocardiográfico para hipertensão pulmonar Atenção particular a função do VD

Risco x volume pulmonar VP >25% Baixo risco VP entre 20 e 25% Risco intermediário VP entre 15 e 20% Alto risco VP entre 10 e 15% Risco extremo VP < 10% Hipoxia letal

Eventração Necessário diagnóstico diferencial Possibilidade de correção fora do período neonatal. Observação do comportamento clínico e respiratório do paciente

Gastrosquise e onfalocele

Epidemiologia Incidência combinada de onfalocele e gastrosquise 1:2000 Distribuição semelhante entre os sexos onfalocele 1,5:1 Distribuição geográfica e racial semelhante Incidência de anomalias associadas a onfalocele varia de 35 a 81%

O que é crucial? Diagnóstico pré-natal da gastrosquise Grau de inflamação e comprometimento intestinal Suspeita de atresia intestinal associada Referência para um centro com equipe treinada Onfalocele: diagnóstico adequado das anomalias associadas.

Manejo neonatal Atendimento ao RN evitando contaminação Proteção das alças com compressas úmidas aquecidas estéreis e filme plástico Onfalocele: proteção semelhante

Manejo neonatal

Manejo neonatal Posicionamento precoce de um SOG grossa Taxa hídrica elevada até a correção cirúrgica 150ml/Kg Correção idealmente com 4 a 6 horas de vida para a gastrosquise

Tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico

Pós-operatório gastrosquise Restrição do uso de antibióticos Estimulação intestinal precoce Nos pacientes com silo: Redução programada do silo a cada 48h Objetivo: parede fechada em 1 semana a 10 dias. Mesmos princípios de preservação do coto.

Resultado

Anomalias anorretais

Diagnóstico Ao nascimento Observação do períneo: Palpação do sacro Presença de uma fístula Presença de mecônio na urina (menino) Palpação do sacro Observação dos glúteos

Observação do períneo

Anomalias no sexo masculino

Anomalias no sexo masculino

Anomalias no sexo feminino

Anomalias baixas

Anomalias intermediárias

Anomalias altas

Diagnóstico inicial Quem precisa de uma colostomia? “Qualquer anomalia que não seja uma fístula perineal ...”

Como tratar? Menino: Fístula perineal correção neonatal Períneo chato ou mecônio na urina: evidência de anomalia alta: colostomia Casos de dúvida: radiografia <1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia

Como tratar? Menina: Fístula perineal correção neonatal Qualquer outra fístula ou cloaca: evidência de anomalia intermediária ou alta: colostomia Casos de dúvida: ausência de fístula (radiografia) <1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia

Tratamento

Tratamento