DEFORMIDADES ANGULARES NA CRIANÇA: JOELHO VARO E VALGO Bernardo S. Francio Camila G. Mendes Camila M. Pucci Isabelle D. Cunningham

INTRODUÇÃO Alinhamento fisiológico: Ao nascer, o alinhamento normal é em varo. Quando a criança começa a se levantar e andar, o varo pode aumentar. As crianças que andam em uma idade precoce podem ter um maior alinhamento varo. Dos 18 aos 24 meses de idade, o alinhamento deve ser neutro. Após 24 meses, o alinhamento deve progredir para valgo até atingir um máximo de quatro anos. Após os 4 anos, o alinhamento valgo deve diminuir. Aos 7 anos uma criança geralmente tem alcançado seu alinhamento adulto das extremidades inferiores.

INTRODUÇÃO Linha de Mikulicz: Centro da cabeça do fêmur: 2cm p/ baixo do ligamento inguinal e 2cm lateral à a. femural Meio do joelho Entre o 1º e o 2º metatarso VARO: a linha passa na parte lateral do joelho e medial do pé VALGO: a linha passa na parte medial do joelho e lateral do pé

GENU VARUM Definição: desvio do eixo longitudinal em direção lateral, com afastamento entre as duas articulações Ângulo metafiso-diáfisário (MD): normal entre 5 e 10º Aumento da distância intercondilar (DIC)

GENU VARUM Provoca compressões no compartimento medial e distensões constantes e progressivas nas estruturas cápsulo-ligamentares laterais. Se não corrigidas há a presença de instabilidades no joelho, bem como o desenvolvimento de artrose.

GENU VARUM Causas: - Fisiológicas: presente normalmente do nascimento até 18 a 24 m., quando se retifica e depois se transforma em valgo. Pode estar acompanhado de rotação interna. - Metabólicas: raquitismo e outras deficiências de vitamina D, fósforo e cálcio - Displasias ósseas: displasias epifisárias e metafisárias, exostose múltipla familiar congênita, acondroplasia e encondromatose. - Deformidades congênitas: tíbia vara congênita, pseudoartrose congênita da tíbia e alterações congênitas do fêmur. - Alterações epifisárias: em decorrência da doença de Blount, fraturas e lesões epifisárias, seqüelas de osteomielite no fêmur distal ou tíbia proximal, tumores (benignos ou malignos). DISPLASIAS OSSEAS: afetam o crescimento, podendo ocasionar alteracoes em varo

GENU VARUM Exame Clínico: - MI em posição neutra (patela anterior, sem rotação) - Medir ângulo femorotibial em decúbito (sem carga) - Medir ângulo femorotibial em posição ortostática (com carga) - Avaliar se o varismo é uni ou bilateral (unilateral é sempre patológico) - Mensurar a DIC - Acompanhar o desenvolvimento do paciente pela DIC e ângulo femorotibial - Se o ângulo femorotibial for maior que 10º, avaliar radiograficamente

GENU VARUM Exame Radiográfico: - Fornece a medida exata do eixo e do ângulo femorotibial - Técnica: filme panorâmico (do colo do fêmur ao tornozelo), no sentido longitudinal, com joelhos centrados e em posição ortostática. - Geralmente esclarece se o varismo é fisiológico ou se há alguma patologia determinante.

Raquitismo Unilateral Displasia epifisária múltipla Fechamento precoce da linha de crescimento da tíbia Displasia epifisária múltipla

Tíbia vara de Blount Doença progressiva Produz varo proximal associado a torção interna da tíbia. Doença leva a alterações irreversíveis da porção medial da epífise da tíbia, provenientes de distúrbios de crescimento da parte medial da fise. Leve predominância em meninas. Idade de aparecimento entre o primeiro e décimo ano de vida.

Causas e Pré-disposições Causa não é bem definida. Possível causa: força compressiva na parte medial da fise durante a fase de varismo fisiológico do joelho ( até 3 anos). Pré-disposição: crianças com pesos excessivo, raça negra, marcha precoce e varismo fisiológico próximo as 10 graus .

Classificação Forma infantil: Forma juvenil: atinge crianças até 4 anos de idade, 50 a 70% dos casos são bilaterais Forma juvenil: atinge crianças de 4 a 10 anos Forma tardia ou do adolescente: atinge adolescentes com mais de 10 anos de idade, apresenta-se com mais freqüência unilateralmente.

Diagnóstico Clínico QP: joelho “torto” em varo. Na fase inicial é difícil diferenciar de joelho varo fisiológico.( radiografia e evolução) Pode-se palpar a saliência óssea na face medial da tíbia, na região epifisária superior, e sentir um verdadeiro degrau no local. Sem edema ou dor.

Diagnóstico Marcha: Estudo radiográfico: com leve flexão do joelho; Claudicação; algumas vezes instabilidade ligamentar medial. Estudo radiográfico: radiografia de ambos os joelhos; radiografias com e sem carga.

TRATAMENTO – JOELHO VARO Fatores dependentes: Idade: até os 2 anos, o varismo é fisiológico e espera-se retificação espontânea. Observar periodicamente (6/6 meses). Grau de deformidade e o grau de instabilidade do joelho. Causa: conhecer o fator etiológico contribui para a conduta do tratamento. Acompanhamento da evolução: para determinar se é progressivo ou não e se será necessária a correção.

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld para Blount Somente Geno varo: como é fisiológico, o tratamento é o acompanhamento. Doença de Blount: 6 estágios.

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 1 Ocorre até os 3 anos. Alterações epifisárias proximais. Leve varismo + protrusão na porção medial da epífise. Algumas áreas de calcificação do osso metafisário

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 2 Ocorre dos 2-4 anos. Depressão metafisária + maior proeminência do pólo medial da metáfise. Epífise está mais alargada e em forma de cunha.

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 3 Ocorre até dos 4-6 anos de idade. Aspceto de degrau metafisário medial. Calcificações na borda medial. Abaulamento da região metafisária central.

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 4 Ocorre entre os 5-10 anos. Diminuição da altura da placa epifisária. Formação de degrau medial. Epífise medial se expande inferiormente.

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 5 Ocorre entre os 9-11 anos. Epífise protrusa e isolada. Irregularidades na superfície articular. Depressão encurvada.

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld – Estágio 6 Ocorre dos 10-13 anos. Fechamento da placa epifisária medial. O crescimento ocorre apenas na face lateral da epífise. O varismo torna-se progressivo.

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld Estágios 1 e 2: Nesse estágio, é difícil dizer se a condição é fisiológica ou é um Blount em início. Órtese corretiva noturna que force o joelho em valgo. Usa-se até os 3 anos.

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld Estágio 3 e 4: sempre cirúrgico. Quando: tto conservador não funciona ou em doença de Blount avançada. Osteotomia valgizante em cúpula (da tíbia), abaixo da tuberosidade anterior (evita lesões na placa de crescimento) / osteotomia distal do fêmur. Resultado imediato, recuperação curta, rápida consolidação. Concomitantemente: osteotomia oblíqua da fíbula no terço médio-superior (não requer fixação). Cuidar para não hipercorrigir – pode resultar em inversão da deformidade (valgo).

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld Estágio 3 e 4: sempre cirúrgico. Fixação por fios de Steinmann. Fácil remoção, principalmente se a extremidade estiver exteriorizada. Pós-op: mobilização gessada.

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld Estágios 5 e 6. Uma perna já pode estar mais curta que a outra. Osteotomia da metáfise tibial + Epifisiodese lateral da tíbia e da fíbula + Osteotomia Transepifisária. Pára o crescimento epifisário lateral. Seguimento: aguardar a necessidade futura de osteotomia. Usa-se: Fixador circular Ilizarov. Tração para aumentar a perna. Correção gradual da deformidade.

TRATAMENTO – JOELHO VARO Classificação de Langenskiöld Estágios 5 e 6.

TRATAMENTO – JOELHO VARO

GENUVALGO Deformidade angular onde o ápice da deformidade está no joelho, a partir da linha média.

GENUVALGO Alinhamento fisológico: Ao nascer, o alinhamento normal é em varo. Quando a criança começa a se levantar e andar, o varo pode aumentar. As crianças que andam em uma idade precoce podem ter um maior alinhamento varo. Dos 18 aos 24 meses de idade, o alinhamento deve ser neutro. Após 24 meses, o alinhamento deve progredir para valgo até atingir um máximo de quatro anos. Após os 4 anos, o alinhamento valgo deve diminuir. Aos 7 anos uma criança geralmente tem alcançado seu alinhamento adulto das extremidades inferiores.

GENUVALGO Causas: Fisiológica: pós-trauma, fratura Cozen Sistêmico : condições metabólicas (raquitismo, mucopolissacaridose tipo IV), Displasias esqueléticas Neoplasias (exostoses hereditárias)

GENUVALGO Fisiológico: normal entre dois e cinco anos ângulo tibiofemoral é dentro de dois desvios-padrão da média para a idade  correção espontânea deformidade simétrica estatura normal dificuldade para correr ou se queixam de dor anterior do joelho pés chatos e torção tibial externa pode acompanhar valgo fisiológico e pode acentuar a sua aparência

GENUVLAGO Patológico: Idade <2 anos ou >7 anos Valgo mais acentuado ou assimétrico História familiar Baixa estatura Obesidade Mais acentuado: displasia metafisária, raquitismo e fratura da metáfise proximal da tíbia.

Clínica: Quedas Pé plano Pé medial Dor no joelho GENUVLAGO Clínica: Quedas Pé plano Pé medial Dor no joelho

GENUVALGO Exame físico: Avaliação da simetria Avaliação do comprimento da perna Determinação do local de angulação: tíbia proximal joelho, ou no fêmur Palpação da epífise e metáfise de exostoses A observação da marcha

GENUVLAGO Rx: Determinar que os ossos são afetados (por exemplo, o fêmur, a tíbia, ou ambos) Determinar quais os aspectos do osso estão envolvidos: diáfise óssea (trauma), metáfise (displasia esquelética), Physis (raquitismo, displasia esquelética), epífise (displasia esquelética) Avaliar a largura da placa de crescimento e a altura da epífise

GENUVALGO Procurar características das displasias esqueléticas (por exemplo, o achatamento da epífise distal e proximaldo fêmur na displasia epifisária múltipla)

TRATAMENTO – JOELHO VALGO Joelho Valgo fisiológico: o que fazer: Observações periódicas e acompanhamento do crescimento do paciente. A resolução é espontânea. Joelho Valgo patológico: Osteotomia em cúpula distal do fêmur ou proximal da tíbia e fíbula (resultado imediato) ou... Epifisiodeses medial e distal do fêmur e proximal da tíbia (resultado lento) com grampos de Blount. Faz-se epifisiodese medial se a distância intermaleolar é > 8cm. Faz-se grampeamento medial fisário da tíbia e do fêmur se a distância intermaleolar é > 12,5cm e a idade é > 13 anos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS HERBERT, Sizínio et al. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. São Paulo, 2009. Editora: Artmed. ROSENFELD, B. Scott. Approach to the child with knock-knees. Up to date. Fev, 2010. http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=ped_orth/5523&source=related_link