ESTENOSE MITRAL Helio Marzo Zanela R1 Serviço de Cardiologia Santa Casa Ribeirão Preto.

ESTENOSE MITRAL Etiologia: Em países desenvolvidos a causa congênita é mais comum. Países em desenvolvimento a causa reumática é a principal causa.

Pressão Arterial Pulmonar Sistólica, mmHg ESTENOSE MITRAL Classificação: Gradiente médio, mmHg Área Valvar, cm2 Pressão Arterial Pulmonar Sistólica, mmHg Normal 4-6 <30 Leve <5 1,5 - 4 Moderada 5-10 1 – 1,5 30 – 50 Grave >10 <1 >50

ESTENOSE MITRAL Fisiopatologia: Na EM reumática, as alterações anatômicas típicas são a fusão das comissuras valvares, bem como espessamento, fusão e encurtamento das cordas tendíneas. A alteração hemodinâmica fundamental na EM é o surgimento de um gradiente de pressão entre AE e VE na diástole. Ocorre elevação da pressão AE, que se transmite retrogradamente a veias, capilares e artérias pulmonares

ESTENOSE MITRAL Fisiopatologia: Com o aumento de pressão dentro do AE, ocorre concomitantemente, aumento de suas dimensões, levando ao surgimento de focos arritmogênicos aumentando a chance de surgimento de Fibrilação Atrial. A ocorrência de FA determina com freqüência piora hemodinâmica e sintomática por dois motivos: perda da sístole atrial, que é importante na manutenção da pressão atrial esquerda; elevação da freqüência cardíaca, com encurtamento da diástole e conseqüente aumento do gradiente transvalvar mitral.  

ESTENOSE MITRAL Achados Clínicos: Dispnéia primeiramente aos esforços depois evoluindo para repouso; Ortopnéia; Hemoptise; Rouquidão; Disfagia; Dor torácica; Fenômenos embólicos;

ESTENOSE MITRAL Fatores de risco para fênomenos embólicos: FA: 80% dos eventos embólicos em pacientes com EM ocorrem na vigência de FA; diâmetro do átrio esquerdo: quanto maior, maior a propensão à embolia; presença de trombo no átrio esquerdo; área valvar mitral.

ESTENOSE MITRAL Exame físico: Ausculta cardíaca: Hiperfonese da primeira bulha cardíaca, sopro mesodiastólico em ruflar, com acentuação imediatamente antes da sístole subseqüente (reforço pré-sistólico), audível quase exclusivamente no ápice, preferencialmente com a campânula do estetoscópio. Pct em FA não apresentam reforço pré-sistólico. No início do sopro, pode-se ocasionalmente encontrar um “clique”, conhecido como estalido de abertura.

ESTENOSE MITRAL Eletrocardiograma:

ESTENOSE MITRAL Eletrocardiograma: Manifestações de sobrecarga atrial esquerda, como onda P de maior duração (> 0,12 segundos em DII), entalhada, com uma fase negativa proeminente em V1 (> 0,1 mV). Nos casos de EM grave de longa duração, são encontrados sinais de sobrecarga ventricular direita, como desvio do eixo do QRS para a direita e ondas R proeminentes em V1.

ESTENOSE MITRAL Ecocolordopplercardiografia: Permite a avaliação da anatomia, exclui causas não valvares de obstrução do orifício valvar (por exemplo, mixoma atrial), avalia a mobilidade das cúspides, o grau de calcificação das cúspides e do aparelho subvalvar, bem como mensura a área valvar mitral e o gradiente transvalvar. O ecocardiograma também possibilita a medida da pressão de artéria pulmonar, importante para o prognóstico. Também é possível a avaliação do gradiente transvalvar mitral e da pressão arterial pulmonar durante o esforço ou estresse farmacológico com dobutamina. Fornece dados para o escore de Block / escore de Wilkins.

Espessamento das cúspides ESTENOSE MITRAL Escore ecocardiográfico (Wilkins): < 8 Grau Mobilidade Aparelho Subvalvar Espessamento das cúspides Calcificação 1 Valva amplamente móvel, com discreta restrição das extremidades Espessamento mínimo contíguo às cúspides Espessura próxima à normal ( 4-5 mm) Área única de brilho acústico 2 Porções basal e media das cúspides móveis Espessamento das cordas restrito a 1/3 do comprimento total Espessamento mais acentuado ( 5 a 8mm), porém restrito às bordas Áreas esparsas de brilho confinadas às bordas das cúspides 3 Porção basal das cúspides se move na diástole Espessamento estendendo-se ao 1/3 distal das cordas Espessamento de toda a cúspide (5 a 8mm) Brilho se estendendo às porções médias das cúspides 4 Cúspides imóveis na diástole Espessamento acentuado das cordas, ao longo de toda extensão, atingindo os músculos papilares Espessamento acentuado de toda a cúspide (> 8 a 10mm) Brilho acústico extensamente disperso por toda a cúspide

ESTENOSE MITRAL Cateterismo cardíaco: O cateterismo cardíaco está indicado nas situações em que houver discrepância entre o quadro clínico e os achados ecocardiográficos, ou quando o grau de hipertensão pulmonar não for justificável pela magnitude da estenose ecocardiográfica.

ESTENOSE MITRAL Tratamento: Intervencionista: A indicação do tratamento intervencionista (valvotomia percutânea por balão, comissurotomia cirúrgica aberta ou fechada e troca valvar mitral) depende: Da presença e intensidade dos sintomas, Da área valvar, Do gradiente transvalvar, Da pressão arterial pulmonar, Da anatomia das cúspides e do aparelho subvalvar.

ESTENOSE MITRAL Tratamento: Pacientes assintomáticos e com EM leve (área valvar acima de 1,5 cm2 e gradiente transvalvar menor do que 5 mmHg) devem ser mantidos sob acompanhamento clínico.

ESTENOSE MITRAL Tratamento: Pacientes assintomáticos ou com sintomas leves (até classe funcional II NYHA) com EM moderada ou grave podem ser encaminhados para valvotomia percutânea por balão (VPB), caso apresentem hipertensão pulmonar significativa (PAP > 50 mmHg ao repouso ou > 60 mmHg ao exercício ou estresse farmacológico)

ESTENOSE MITRAL Tratamento: Na presença de sintomas mais intensos (classe funcional NYHA III e IV) e EM leve, o paciente tem indicação de intervenção apenas caso se demonstre hipertensão pulmonar significativa ou elevação do gradiente transvalvar e da pressão capilar pulmonar ao esforço. Pacientes com EM moderada a grave e sintomas classe funcional III e IV merecem sempre tratamento intervencionista

ESTENOSE MITRAL Portador Assintomático de estenose mitral :

ESTENOSE MITRAL Portador de estenose mitral com sintomas leves (Classe II NYHA)

ESTENOSE MITRAL Portador de estenose mitral com sintomas moderados a intensos (Classe NYHA III ou IV).

ESTENOSE MITRAL Tratamento clínico: O tratamento clínico dos portadores de EM envolve três aspectos: Controle dos sintomas Controle das arritmias (sobretudo da FA) Prevenção do tromboembolismo. Em relação ao manejo sintomático, são úteis os diuréticos e a restrição salina quando estiverem presentes sintomas de congestão pulmonar ou sistêmica. Os betabloqueadores e os bloqueadores de canal de cálcio com maior efeito cronotrópico negativo (por exemplo, diltiazem e verapamil), ao diminuírem a freqüência cardíaca e aumentarem a duração da diástole, reduzem do gradiente transvalvar mitral e a pressão capilar pulmonar.

ESTENOSE MITRAL Tratamento clínico: As arritmias supraventriculares, sobretudo a FA e o flutter atrial, são extremamente comuns na evolução da EM, e seu manejo não deve diferir daquele recomendado em outros contextos. Alguns autores consideram que a ocorrência de FA indicaria tratamento intervencionista (VPB ou troca valvar) em portadores de EM moderada ou grave, mesmo na ausência de outros sintomas ou hipertensão pulmonar; contudo, tal conduta é controversa (classe IIb, segundo a American Heart Association). A anticoagulação com cumarínico, objetivando-se um INR entre 2,0 e 3,0, está indicada em todos os portadores de EM com FA (permanente ou paroxística), naqueles com trombo atrial esquerdo ou nos que apresentaram evento embólico (mesmo em ritmo sinusal).

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