Herpes Simples e Varicela-Zoster Thaís Lôbo Herzer

Família Herpesviridae Envelope Lipídico (Glicoproteínas) Tegumento: material amorfo que protege o capsídeo Dupla fita de DNA Subfamílias α: HSV 1, HSV 2, VZV ß: CMV, HHV 6, HHV 7 γ: EBV, HHV 8

Herpes Simples – Introdução Variedade enorme de doenças (mucocutânea, encefalite, infecções em TGI, PNM, retinite ...) Grego = rastejar Herodotus - 100dC (romano) John Astruc – 1736 (descreveu o herpes genital do Rei da França) 1925 – crescimento in vitro

Herpes Simples – Os agentes HSV 1: mais associado com herpes labial HSV 2: mais associado com herpes genital Latência (neurônios) Reativação Capsídeo icosaédrico com 162 capsômeros

Herpes Simples – Epidemiologia Distribuição mundial Homens são o reservatório natural HSV 1 é adquirido mais facilmente e mais cedo que o HSV 2 >90% pessoas >50 anos: sorologia+ HSV 1 Associado a baixos níveis sociais Não há dados certos sobre a prevalência dessa infecção

Herpes Simples – Transmissão Contato íntimo (mucosa, lesão de continuidade) com lesões, mucosas e secreções genitais ou orais. Perinatal HSV é rapidamente inviabilizado em mudanças de temperatura e umidade  transmissão por fômites e aerosóis é rara.

Herpes Simples – Patogenia Entrada do vírus  replicação Intracelular (derme e epiderme)  infecção de terminações nervosas  transporte para os corpos celulares dos gânglios HSV1  trigêmio HSV2 raiz do nervo sacral Tanto o HSV1 como o HSV2 podem causar lesões mucocutâneas faciais como genitais

Herpes Simples – Espectro Clínico HERPES ORAL – FACIAL Infecção Primária: Gengivoestomatite: Febre, odinofagia, vesículas dolorosas em língua, palato, gengiva, mucosa oral e lábios. PI: 5-10 dias

Herpes Simples – Espectro Clínico HERPES ORAL – FACIAL Infecção Recorrente: Herpes labial: branda, autolimitada. Sol, febre, stress, menstruação, fadiga... 3-4 episódios/ano Pródromos: prurido e ardor

Herpes Simples – Espectro Clínico HERPES GENITAL Infecção Primária: Sintomas gripais:Febre, cefaléia, astenia, mialgia Sintomas Locais:Dor, prurido, disúria, corrimento vaginal/uretral, linfadenopatia regional reacional Lesões: bilaterais, próximas umas das outras, vários estágios (vesículas, pústulas, exulcerações) Envolmimento do cervix e uretra  80% ♀

Herpes Genital – Infecção Primária

Herpes Simples – Espectro Clínico HERPES GENITAL Infecção Recorrente: As lesões e sintomas das recorrências são mais brandos, unilaterais, circunscritos. Mais frequente com HSV 2 (90% em 1 ano)

Herpes Simples – Espectro Clínico Herpes Gladiatorum: Lutadores  face, orelhas, tórax e mãos Ceratite (lesões dendríticas da córnea) Corrioretinite (Neonatos, HIV) Encefalite: lobo temporal Meningite Infecções Viscerais: Pneumonite, Hepatite, esofagite... Infecção neonatal: Mãe com herpes genital. Lesões em áreas de trauma, comprometimento de SNC, fígado. Grave

Herpes Simples – Outras apresentações

Herpes Neonatal

Herpes Simples X HIV Infecções persistentes, graves e disseminadas Recidivas mais frequentes CD4 baixo e carga viral alta HSV aumenta a quantidade de HIV secretado pelas mucosas genitais HSV pode aumentar a replicação do HIV HIV aumenta a replicação do HSV

Herpes Simples – Diagnóstico Critérios Clínicos Lesões vesiculares múltiplas agrupadas em base eritematosa Critérios laboratoriais Isolamento Viral em cultura PCR: 3-4x mais sensível Tzanck  células gigantes multinucledas, inclusões celulares. Sens 65% nas vesículas. Não diferencia HSV de VZV Sorologia Western-Blot

Teste de Tzanck

Herpes Simples – Tratamento Infecção Primária: 7 dias Aciclovir VO: 200mg 5xd ou 400mg 3xd Valaciclovir VO: 1g 12/12h Famciclovir VO: 250mg 8/8h Infecção Recorrente: 5 dias Iniciada nos pródromos Usar metade das doses se Vala/Famciclovir Casos graves, Imunossuprimidos: 7-14 dias Aciclovir EV: 5-10mg/kg 8/8h Casos Recidivantes (>5 episódios/ano): Aciclovir 400mg 12/12h (até 6 anos)

Varicela-Zoster – Introdução Causa duas variedades clínicas distintas: Varicela (primária) e Herpes Zoster (recidiva) Steiner (1875) – contaminou “voluntários” com material de vesícula de doente com varicela Kundratitz (1925) – contaminou “voluntários” com material de vesícula de herpes zoster, constatando que esses desenvolviam varicela 1958: Isolamento do VZV

Varicela-Zoster – O Agente Vírus Varicella-zoster (VZV) Latência (Neurônios) Recidiva Capsídeo Icosapentahédrico

Varicela-Zoster – Epidemiologia Doença benigna, pode se tornar grave Extremamente contagiosa  90% dos contactantes suceptíveis 90% casos de varicela ocorrem em < 13 anos Caráter sazonal: inverno (maior contato íntimo) Herpes zoster: > 60 anos e imunocomprometidos

Varicela-Zoster – Transmissão Varicela: 48h antes das vesículas aparecerem até a última tornar-se crosta Vírus inalados pela respiração (aerossóis) Contato Íntimo Herpes Zoster: Em casos disseminados: Viremia com transmissão por aerossóis

Varicela-Zoster: Quadro Clínico Período de incubação: 14 dias Pródromos (1-2 dias antes do exantema): febre baixa, mal-estar, adinamia; Rash maculo-papulo-vesicular Tronco e face  disseminação centrífuga POLIMORFISMO REGIONAL Pode acometer mucosa Evolui para crostas

Varicela – Polimorfismo regional

Varicela-Zoster: Quadro Clínico VARICELA GRAVE: Imunocomprometidos Complicações viscerais em 50% dos casos Mortalidade até 15% sem terapia Tempo de recuperação mais prolongado VARICELA NEONATAL E CONGÊNITA: Mortalidade elevada (30%): 5 dias antes ou 48h após o parto; Ausência de anticorpos transplacentários e imaturidade do sistema imune; Doença progressiva visceral, principalmente pulmonar; Cicatriz na pele, extremidades hipospásticas, anormalidades oculares e do SNC;

Varicela Congênita

Varicela-Zoster: Quadro Clínico HERPES ZOSTER: Pródomos (2-3 dias): dor e ardor, seguido por rash eritematoso Erupção vesicular obedecendo dermátomo. Não ultrapassa a linha média Em imunocomprometidos pode-se encontrar vesículas além do dermátomo acometido

Herpes Zoster

Varicela-Zoster: Complicações Infecção secundária: germes gram+ Ataxia cerebelar: vômitos, febre, vertigem, tremores, alteração da fala, marcha atáxica aparecimento até 21 dias pós-rash benigna em crianças: resolução com 2-4 sem Meningite Mielite Transversa

Varicela Infectada

Varicela-Zoster: Complicações Encefalite: cefaléia progressiva, diminuição do nível de consciência, vômitos, febre e convulsões 0,1-0,2% dos casos aparecimento após 2 semanas de doença mortalidade elevada: até 20% seqüela em 15% dos recuperados Síndrome de Reye (AAS): Insuficiência Hepática e encefalopatia

Varicela-Zoster: Complicações Pneumonite: taquidispnéia, tosse e febre com 3-5 dias de doença adultos, imunodeprimidos e grávidas Miocardite Nefrite Diáteses hemorrágicas Hepatite Neuragia pós-herpética

Varicela-Zoster: Diagnóstico Clínica: anamnese + exame físico Tzanck Cultura de vírus Sorologia: ELISA, Imunoaglutinação, Imunofluorescência PCR

Varicela-Zoster: Diagnóstico Diferencial Varíola; Impetigo; Herpes simples Infecção por enterovírus (Coxsackie); Dermatite herpetiforme; Farmacodermias

Varicela-Zoster – Tratamento Higiene básica Anti-histamínicos e antibacterianos se necessário Aciclovir: diminuição em 25% de novas lesões e dos sintomas constitucionais Indicação: adultos e adolescentes, <1 ano e grupos de alto risco (imunossupressão) Iniciar nas primeiras 24h VO: adultos: 800mg 5xd por 7 dias EV: 5-10mg/Kg 8/8h por 14 dias Amitriptilina, Gabapentina e Corticóides em HZ

Varicela-Zoster – Profilaxia Vacinação: não faz parte do calendário básico pós-exposição: até 96h >1 ano e <12 anos: dose única de 0,5ml, SC; >12 anos: duas doses de 0,5ml, SC, com intervalo de 4 a 8 semanas; Contra-indicações: pacientes imunodeprimidos, gravidez, história de reação anafilática à neomicina.

Varicela-Zoster – Profilaxia Imunoglobulina específica: imunodeficientes e mulheres grávidas expostos > 1h a um doente neonatos quando mãe iniciou varicela 5 dias antes ou 48h após o parto Iniciar até 96h após exposição 125UI, IM, para cada 10kg de peso (dose máxima de 625UI);