Mecanismos de gestão e financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS)

Mecanismos de gestão e financiamento do SUS 1.ª Parte: Introdução

SUS: mecanismos de gestão e financiamento - antecedentes A partir da Constituição Federal de 1988, o Brasil optou pela definição de um conjunto de direitos, políticas e serviços sociais de tipo social-democrata (classificação de Esping-Andersen); O sistema de saúde, fruto de ampla mobilização social, passou a ser organizado de acordo com o modelo do sistema de saúde público gratuito e universal (SUS); Ao lado do sistema público, a Constituição Federal de 1988 manteve a existência de um sistema privado, que é o 2.º maior do mundo, ao lado do SUS; A manutenção de dois sistemas de saúde, um público, outro privado, é fenômeno raro no mundo, entre os países desenvolvidos só a Espanha faz o mesmo. Discutir caracte-rísticas

SUS: mecanismos de gestão e financiamento - antecedentes Fatos Políticos 1930 - Revolução de 1930 1964 - Golpe Militar 1985 - Fim da Ditadura Militar Sistemas Públicos 1933 - Criação dos IAPs 1966 - Criação do INPS 1988 - Criação do SUS (Const. Federal) Características Financ. - Folha de Salários Seguro - Múltiplo (segurados dos IAPs) Prestação - Privada (IAPs) Seguro - Unificado p/ segurados do INPS Prestação - Pública e conveniada Financ. - Tributos Seguro - Universal Prestação - Pública e conveniada

SUS: mecanismos de gestão e financiamento - antecedentes 8.ª Conferência Nacional de Saúde - Resolução 13: “ampla mobilização popular para garantir ... que se inscrevam na futura Constituição: a caracterização da saúde de cada indivíduo como de interesse coletivo, como dever do Estado, a ser contemplado de forma prioritária por parte das políticas sociais; a garantia da extensão do direito à saúde e do acesso igualitário às ações de serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde; a caracterização dos serviços de saúde como públicos e essenciais.

SUS: Legislação básica 1988 Constituição Federal: artigos 196-200. 1990 Lei n.º 8.080 (Lei Orgânica da Saúde) Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Lei n.º 8.142 Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS} e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. 1999 Lei n.º 9.782 Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.

SUS: determinações constitucionais Art. 196. . A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único... Art. 199. a assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

SUS: diretrizes constitucionais Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade.

Lei Orgânica da Saúde (Lei n.º 8.080) TÍTULO I Art. 2.º. A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. TÍTULO II Art. 4.º. O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).

Lei Orgânica da Saúde Campo de Ação do SUS Art. 6.º. Estão incluídas... no campo de atuação do SUS: I - a execução de ações: a) de vigilância sanitária; b) de vigilância epidemiológica; c) de saúde do trabalhador; e d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica; ... VI - a formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção; VII - o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde; X - o incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico; XI - a formulação e execução da política de sangue e seus derivados.

SUS: princípios (Lei n.º 8.080/90) Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: I - universalidade de acesso... em todos os níveis de assistência; II - integralidade de assistência... como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos... em todos os níveis de complexidade...; ... IV - igualdade da assistência à saúde...; VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; VIII - participação da comunidade; IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;

Lei Orgânica da Saúde Saúde Indígena (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) ... Art. 19-A. As ações e serviços de saúde voltados para o atendimento das populações indígenas, em todo o território nacional, coletiva ou individualmente, obedecerão ao disposto nesta Lei. Art. 19-B. É instituído um Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, componente do Sistema Único de Saúde – SUS, criado e definido por esta Lei, e pela Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990, com o qual funcionará em perfeita integração. Art. 19-C. Caberá à União, com seus recursos próprios, financiar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena.

SUS: Participação da comunidade (Lei n.º 8.142/1990) Art. 1° O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas: I - a Conferência de Saúde; e II - o Conselho de Saúde.. ... § 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. Discutir

Principais órgãos reguladores Ministério da Saúde: Sistema público (SUS) + Sistema Privado Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) Sistema público (SUS) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) Sistema público (SUS) + Sistema Privado Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Sistema Privado

SUS: Marco legal 1988 - Criação Constituição Federal 1990 - LOS - Lei n.º 8.080 Lei n.º 8.142 1991 - NOB 01/91 1993 - NOB 01/93 1996 - NOB 01/96 2001 – NOAS 01/01 2002 – NOAS 01/02 2006 – Pacto pela Saúde Constituição Federal Governo Collor Governo Itamar Governo FHC Governo Lula Obs: Até a NOAS/2001, as questões do financiamento e da forma de repasse de recursos dominavam o processo de implantação do SUS.

SUS: A difícil história do seu marco legal 1985 1990 1993 1995 2003 Governo Sarney Governo Collor Governo Itamar Governo FHC Governo Lula 1988: criação do SUS; Crise do financiamento (gasto p/c cai de US$ 80 para US$ 44); Extinção do INAMPS; Início da recuperação dos níveis de financiamento; fim dos repasses da Previdência Social; Instabilidade das fontes de financiamento Bresser Pereira tenta introduzir medidas neo-liberais no SUS; NOB 96 - reação a Bresser – normas de financiamento e organização mais próximas dos princípios constitucionais. Tentativa de redução dos recursos federais para a saúde

2.ª Parte: Mecanismos de Gestão Mecanismos de gestão e financiamento do SUS 2.ª Parte: Mecanismos de Gestão

SUS: base legal da gestão da rede de ações e serviços Lei n.º 8.080/90 (Lei Orgânica do SUS): Art. 7.º (princípios): IX – descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; Art. 8º. As ações e serviços ... serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente.

Nível primário (atenção básica) SUS: regionalização e hierarquização da rede de ações e serviços REGIÃO DE SAÚDE Nível terciário Hospital Geral Nível secundário Centros de Saúde Nível primário (atenção básica) Postos de Saúde Sistema de Referência e C. Referência

SUS: descentralização – papéis dos estados e municípios (Lei n. º 8 Art. 17. À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) compete: I - promover a descentralização para os Municípios dos serviços e das ações de saúde; II - acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de Saúde (SUS); III - prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde; ... Art. 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete: I - planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde; II - participar do planejamento, programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde (SUS), em articulação com sua direção estadual; Discutir

SUS: Problemas decorrentes das normas de gestão Sistema de gestão complexo, excessivamente detalhado e centrado no controle e não em resultados; Gestão de base municipal, que coincide com a base político-eleitoral do país – estimulando a competição predatória; Indefinição do papel dos Estados; Ausência de mecanismos de regulação regional; Implantação insuficiente de mecanismos de regulação de internações e atenção de urgência e emergência; Pouca ênfase no nível secundário do Sistema.

SUS: problemas decorrentes das normas de gestão - municipalização Brasil – distribuição dos municípios, segundo o número de habitantes - 2000 Fonte: www.datsus.gov.br

SUS: problemas decorrentes das normas de gestão - municipalização Brasil – distribuição dos municípios, segundo o n.º de habitantes - 2000 Fonte: www.datsus.gov.br

SUS: Problemas decorrentes das normas de gestão - municipalização Brasil – Receitas municipais próprias e transferidas (%), segundo número de habitantes dos municípios - 2003 Fonte: Ministério da Fazenda (apud O Globo, 02/03/04, p. 22)

SUS: Problemas decorrentes das normas de gestão - municipalização A municipalização não tem correspondido a uma efetiva descentralização: Regras e financiamento centralizados no governo federal; As normas iguais para todo o país, independente das características de cada região; O SUS é o único sistema de saúde público de acesso universal, com gestão municipal; A municipalização dificulta a regionalização; Poucos municípios podem ser gestores de um sistema efetivo de saúde em função do seu porte; O sistema político-eleitoral é de base municipal o que incentiva a competição e não a cooperação.

SUS: base legal da gestão da rede de serviços A partir da Lei Orgânica (n.º 8.080/90), as regras de gestão do SUS passaram a ser feitas por portarias do Ministério da Saúde; As principais normas foram as NOBs – Normas Operacionais Básicas; As principais NOBs foram as de 1991, 1993 e 1996; A partir de 2001, foram acrescentadas as NOAS.

SUS:Normas Operacionais Básicas (NOBs) Editada ainda pelo antigo INAMPS; Acompanhada por portarias do Ministério da Saúde que criaram os Sistemas de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e Ambulatoriais (SIA/SUS), com as respectivas tabelas de remuneração por procedimentos para o pagamento dos prestadores de serviços públicos ou privados; Criou a Comissão Intergestores Tripartite (CIT).

SUS: Normas Operacionais Básicas (NOBs) Previu a criação do Fundo Nacional de Saúde (FNS) e estabeleceu os critérios de cálculo dos repasses financeiros; O número de Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs) de cada estado da Federação é definido a partir de um teto de internações proporcional à respectiva população; A assistência ambulatorial passa a ter duas modalidades de pagamento: a) produção dos serviços apresentados no SIA/SUS (lógica do INAMPS); e b) unidade de medida ambulatorial; A UCA (representava os recursos financeiros per capita destinados à assistência ambulatorial, sendo calculada a partir da população, capacidade instalada e das séries históricas de produção ambulatorial de cada estado.

SUS: Normas Operacionais Básicas (NOBs) Condições de gestão para estados e municípios, que poderiam habilitar-se à gestão incipiente, parcial ou semi-plena; Manteve as modalidades de pagamento por produção, mas introduziu uma estratégia de substituição gradual da lógica do financiamento por produção, pelas transferências financeiras globais fundo a fundo (tetos financeiros), sistema defendido pelo movimento sanitário; Este mecanismo de repasse de recursos estabeleceu uma relação direta entre governo federal e municípios, reduzindo o papel dos estados nas decisões sobre a distribuição dos recursos.

SUS: Normas Operacionais Básicas (NOBs) Modificou as condições de habilitação à gestão do Sistema (Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema); Instituiu o Piso de Atenção Básica (PAB) – montante de recursos repassados a estados e municípios para a execução de ações básicas de saúde, com um valor per capita nacional; Introduziu o conceito de “teto financeiro” – montante máximo de recursos transferidos para estados e municípios; Criou a Programação Pactuada Integrada (PPI): método de definição negociada dos objetivos, metas e recursos (ou “tetos financeiros”) transferidos pelo governo federal aos estados e municípios, realizado pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT), na esfera nacional, e pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB), na esfera estadual.

SUS: Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) Objetivos: Processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde; Plano Diretor de Regionalização (PDR) em cada Estado, como instrumento de ordenamento do processo de regionalização, deve definir: regiões; microrregiões de de saúde; módulos assistenciais. Plano Diretor de Investimentos (PDI) que viabilize a implantação gradual do PDR; Mecanismos de relacionamento intermunicipal com organização dos fluxos de referência e contra-referência.

SUS: Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) Estrutura de Regionalização Níveis de Complexidade da Atenção Municípios de Referência Alta Média Básica Município-pólo; Município-sede de micrrorregião; Município-sede de módulo assistencial; Demais munic. Região Microrregião Módulo Assistencial

NOAS (01/2001): assistência hospitalar Hospitais Regionais - com 100 leitos destinados a garantir atenção de maior complexidade, tanto em clínicas básicas como em clínicas especializadas ... tratamento intensivo e serviço de atenção às urgências clínicas e cirúrgicas, com plantão nas 24 h. Cada região de saúde deve contar com pelo menos uma unidade hospitalar desse porte para atendimento de referência, sendo que mais de 10% de seus atendimentos se destina à população proveniente dos municípios dessa região que não conta com os mesmos recursos; Hospitais microrregionais - de 50 a 100 leitos – para atenção nas 04 clínicas básicas, com Centro de Recuperação pós-anestésico e estrutura para atenção às urgências clínicas e cirúrgicas nas 24 h.; Hospitais locais de pequeno porte ou de sede de módulo assistencial – de 30 a 50 leitos – em regime de internação em clínica médica, pediátrica e obstétrica (parto normal) e assistência ambulatorial de referência para o restante da rede básica local nas situações de pequenas urgências e/ou que necessitam observação por mais de 24 h.

NOAS (01/2001): assistência ambulatorial Atenção Básica: Atividades a serem assumidas e desenvolvidas por todos os municípios do país nas seguintes áreas estratégicas: controle da tuberculose; eliminação da hanseníase; controle da hipertensão; controle da diabetes mellitus; ações de saúde bucal; ações de saúde da criança; e ações de saúde da mulher.

NOAS (01/01) Exemplo de PDR: Estado do Rio de Janeiro

SUS: Mecanismos de gestão Conferência Nacional de Saúde Conferência Estadual de Saúde Conferência Municipal de Saúde Órgãos de Participação Conselho Nacional de Saúde Conselho Estadual de Saúde Conselho Municipal de Saúde Órgãos de Programação Comissão Intergestores Tripartite Comissões Intergestores Bipartite Órgãos de Gestão MS SES SMS Plano Nacional de Saúde Plano Estadual de Saúde Plano Municipal de Saúde Mecanismos e fluxo de Planejamento e Financiamento Orçamento Nacional Orçamento Estadual Orçamento Municipal Fundo Nacional de Saúde Fundo Estadual de Saúde Fundo Municipal de Saúde