Composição da Historia Clínica HISTÓRIA CLÍNICA Composição da Historia Clínica A informação contida na história clínica é obtida através das seguintes fontes : A anamnese: A informação obtida da entrevista clínica e fornecida pelo próprio doente ou acompanhante. Exame físico ou clínica. Exames complementares de diagnostico Hipoteses de Diagnostico/ Diagnostico Tratamento-farmacologico, cirurgico ou outro. Prognostico

HISTÓRIA CLÍNICA Exame Físico Exames Complementares Anamnese

ANAMNESE

É a parte mais difícil da História Clínica Anamnese É a parte mais difícil da História Clínica

Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) significa relembrar todos os factos que se relacionam com a doença e com a pessoa doente. Trata-se de uma entrevista, tendo como ponto fulcral no diagnóstico de uma doença.

Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, é responsável por 85% dos diagnósticos

A anamnese é a parte mais importante da medicina pois envolve o núcleo da relação profissional saúde-doente; além disso preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correcta o plano diagnóstico e terapêutico. A anamnese, em síntese, é uma entrevista que tem por objectivo trazer de volta à mente todos os factos relativos ao doente e à doença.

Objetivos da Anamnese Estabelecer a relação profissional/doente. Obter os elementos essenciais da história clínica. Conhecer os factores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo saúde/doença. Obter os elementos para guiar o profissional de saúde no exame físico. Definir a estratégia de investigação complementar. Fundamentar a estratégia terapêutica

Como em todas as ciência a medicina também tem as suas unidades básicas de observação que são os sintomas e os sinais. O profissional de saúde, como qualquer outro instrumento científico, deve ser objetivo, preciso, sensível, específico e reprodutível quando realiza as suas observações sobre a doença e do doente.

Requisitos básicos do Profissional de saúde Objectivo Preciso Sensível Específico Reprodutivel

OBJETIVIDADE Ser objectivo durante a realização da anamnese significa remover as próprias crenças, pré-julgamentos e preconceitos antes da realização da observação, para que não ocorram viéses ou distorções sistemática da observação Significa não somente separar a nossa interpretação do dado objectivo, mas também separar a interpretação do paciente. O paciente chega conta-nos que a sua “úlcera está a doer ou que o seu coração esta a causar sérios problemas à sua vida”.

INTERPRETAÇÃO E OBSERVAÇÃO É muito fácil confundir observação com interpretação. Observação é aquilo que o paciente realmente diz ou faz; as palavras do doente são os dados primários dos sintomas. Não é incomum encontrarmos no ambiente da saúde termos que são interpretações e não descrições, p. ex. o termo angina. Quando se produz a interpretação prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um diagnóstico que pode não estar correto.

PRECISÃO Aqui estamos a lidar com o erro ao acaso, não sistemático, induzido pela falta de atenção ao detalhe, pela audição desatenta e pela falta de objectividade. As unidades básicas de medida quando colhemos uma história clínica são as palavras. Palavras são descrições de sensações percebidas pelo doente e comunicadas profissional. Palavras são medidas verbais e devem ser entendidas precisamente; devem ser tão detalhadas quanto possível. O doente pode queixar–se de "cansaço" e nesta situação é necessário esclarecer o seu significado: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades físicas, ou falta de repouso adequado. O profissional de saúde deve esclarecer qual a real sensação que o doente esta a experimentar fazendo perguntas do tipo: o que quer dizer com "cansaço" ? O que é que pode dizer mais sobre este cansaço ou como descreveria o que sente sem utilizar a palavra cansaço.

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doença. Quanto maior a sensibilidade, maior a percentagem de casos que o teste identifica como sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doença em indivíduos normais. Quanto maior a especificidade maior a probabilidade de um resultado negativo representar um indivíduo normal sem doença.

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e especificidade. Um sintoma pode ser muito sensível (tosse em caso de pneumonia) mas pouco específico (inúmeras doenças produzem tosse); pode ser específico (a dor epigástrica noturna aliviada pela alimentação em casos de úlcera duodenal) mas pouco sensível ( muitas pessoas com úlcera duodenal não apresentam este sintoma). Devemos-nos basear em conjuntos de sintomas, padrões ou quadros clínicos. Considerar a reconstrução detalhada da doença em vez de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomático ( conjunto de sintomas que caracterizam uma doença) é suficientemente sensível e específico para permitir a realização do diagnóstico e eventualmente da terapêutica. A história clínica obtida com objectividade e precisão fornece um conjunto de dados que permitem delinear eficazmente um diagnóstico.

REPRODUTIBILIDADE A reprodutibilidade é uma importante característica dos procedimentos científicos, incluindo a entrevista clínica. Observa-se frequentemente um certo grau de variabilidade quando a mesma história clínica é obtida por profissionais diferentes. Parte das discrepâncias podem ser explicadas pelo facto de que os profissionais de saúde apresentam diferentes níveis de precisão quando realizam a observação clínica. Outros factores envolvidos podem ser atribuídos ao processo de reconstrução da história que melhora à medida que são obtidas histórias ou mesmo ao processo de aprendizagem a que o paciente é submetido à medida que interage com a equipe de saúde. Parte da reprodutabilidade é atribuida às diferentes capacidades dos profissionais de saúde -- interagir de forma empática com o doente, obtendo as informações.

ENTENDER E SER ENTENDIDO Entender o doente e ao mesmo ser entendido por ele é indispensável para a obtenção de uma história clínica correcta. Inúmeros factores podem interferir com o entendimento perfeito-- as diferenças culturais, religiosas, raciais, de idade, etc. entre profissional e doente constituem as dificuldades normais que tem que ser constantemente avaliadas e superadas. Outras dificuldades decorrem da técnica de entrevista. Para que ocorra entendimento é necessário que ambos estejam sintonizados na mesma frequência emocional. Neste contexto podemos destacar duas qualidades que o profissional de saúde deve desenvolver para melhorar a comunicação entre ele e o doente: respeito e empatia.

Pequenos procedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao doente: Não demonstre intimidade que não tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos genéricos como "tia", "mãe", "avó" etc. Garanta o conforto e a privacidade do paciente. Sente-se próximo, mas não excessivamente, e no mesmo nível do paciente. Avise sempre que vai realizar uma mudança na condução da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame físico.

Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou técnicas correctas de serem aplicadas. Ao seguir as técnicas pode-se aproveitar ao máximo o tempo disponível para o atendimento, o que produz um diagnóstico mais seguro e a um tratamento correcto.

NÍVEIS DE RESPOSTA Para que o profissional saúde mantenha a comunicação empática com o doente é importante que as respostas sejam adequadamente valorizadas.

Quatro categorias de reacção devem ser evitadas Ignorando – quando o profissonal saúde não ouve o que o paciente disse ou age como se não tivesse ouvido. Minimizando – o profissional saúde responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua importância ou intensidade.

Intercambio – o profissional reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo doente de forma adequada e responde no mesmo nível de intensidade. Em termos práticos significa a repetição das palavras do próprio doente de forma a demonstrar que o profissional de saúde compreendeu o que o doente esta a tentar dizer. Adicionar – o profissional de saúde reconhece o que o doente esta a tentar expressar, mas intervem para identificar se o detecta que o doente quer expressar algo que não consegue explicar.

As perguntas a efectuar ao doente dividem-se em 3 tipos. Perguntas Abertas - Feitas de tal maneira que o doente se sinta livre para se expressar, sem que haja nenhum tipo de restrição. Ex: "O que o sr. está a sentir?" “ O que é que o traz á consulta?” Perguntas Focadas - São tipos de perguntas abertas, porém sobre um assunto específico, ou seja, o doente deve sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um determinado tema ou sintoma apenas. Ex: "Qual a parte do corpo onde sente mais dor? ". Perguntas Fechadas - Servem para que o entrevistador complemente o que o doente ainda não expressou, com questões directas de interesse específico. Ex: "A perna dói quando o sr. anda ou quando o sr. está parado?".

O AMBIENTE Hospital – O doente hospitalizado não esta no seu habitat natural. Encontra-se doente, afastado dos seus entes, confinado a um ambiente hostil, com pessoas desconhecidas e muitas vezes pouco preocupadas com a sua individualidade. Neste ambiente o doente pode apresentar-se hostil e extremamente ansioso. Consultório – O ambiente do consultório é menos hostil. Entretanto, a situação nova (a doença, o profissional saúde desconhecido etc.) promovem estimulação do sistema nervoso autónomo. A pressão arterial e a frequência cardiaca podem estar aumentadas, as mãos húmidas e frias, o rosto ruborizado.

Os actos em saúde requerem tempo O primeiro encontro do profissional de saúde com o doente nestes ambientes é o acontecimento mais importante para o futuro da relação profissional Os actos em saúde requerem tempo

Inicio da Entrevista Obter Autorização O doente no ambulatório ou na enfermaria deve ser abordado de forma cuidadosa. O profissional de saúde, após se apresentar, deve deixar claro seu objectivo. Isto é feito, de forma respeitosa, empregando construções de frases tais como: "Gostaria muito de conversar com o senhor acerca do motivo pelo qual o Sr. esta internado (ou veio à consulta) e depois gostaria de examiná-lo". Após esta introdução é fundamental solicitar autorização. Caso o paciente não concorde não se deve insistir . Deve voltar-se noutra altura.

Estrutura -- Anamnese

A anamnese compõe-se de oito partes: Identificação Queixa Principal História da Doença Actual (HDA) Interrogatório sobre os Diferentes Aparelhos (IDA) ou Interrogatório Sintomatológico Antecedentes Pessoais Antecedente Familiares Habitos Medicamentosos Hábitos Tabágicos/Etílicos....

Identificaçao Nome –Designar um ser humano pela patologia, que por infelicidade ele é portador (aquela leucemia da cama 1, etc.), é desumano e nega os princípios mais importantes da medicina. Da mesma forma, tratar o doente por apelidos (tio, mãe, etc) demonstra falta de respeito e de sinceridade. Idade – Cada grupo ou faixa etária apresenta maior ou menor probabilidade para a incidência de certas doenças. Sexo – A incidência de doenças não é igual nos dois sexos Cor (raça) - O registro da cor, embora não tenha valor absoluto, pode ajudar o raciocínio clínico em algumas situações.

Identificaçao Profissão e local de trabalho actual e passado – Apresenta importância no contexto das doenças ocupacionais. Ex. pneumoconioses (trabalhadores de minas ou pedreiras podem desenvolver fibrose pulmonar decorrente da inalação crónica de pó de pedra), exposição a agentes tóxicos ( insecticidas, solventes orgânicos etc.) Nacionalidade – Pais ou região geográfica em que o paciente nasceu. A importância deste dado é epidemiológica. Residência(s) - Permite conhecer riscos epidemiológicos associados ao local de residência (malária, equistossomose, doença das Chagas, etc.).

QUEIXA PRINCIPAL E SUA DURAÇÃO É a razão principal que levou o doente a procurar o médico. É registada textualmente, utilizando as expressões utilizadas pelo paciente. A duração da queixa é importante para dar ideia do tipo de doença (aguda, sub-aguda, crónica). Não aceitar por queixa as interpretações do doente ou de outras pessoas, (p. ex. o doente refere que o seu problema é “tensão arterial alta" ou "menopausa" ou "hemorróidas", etc.). Nesta situação devemos procurar esclarecer os sintomas e o significado preciso de cada uma destas afirmações e não registar estes "diagnósticos" que podem levar a graves erros.

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA) A HDA é a essência da anamnese, a chave mestra para se chegar a um diagnóstico. É a história cronológica do sintoma principal e sintomas associados desde o momento de seu aparecimento. A melhor estratégia para se obter uma HDA fidedigna é deixar, a principio, o doente relatar livre e espontaneamente suas queixas (anamnese espontânea). Nesta fase o profissional de saúde deve interferir o menos possível, limitando-se à utilização de facilitadores do tipo: Sim ? Humm ? O que mais ? É ? Além de sinais não verbais como balançar a cabeça em sinal de aprovação. Nesta fase é fundamental que o paciente tenha tempo para contar a sua história. Nesta primeira parte da HDA o foco da entrevista é dirigido completamente pelo doente sendo ele quem comanda.

Após o doente ter tido tempo suficiente para relatar sua história a entrevista deve sofrer uma mudança de rumo transferindo o controle para o profisional de saúde que agora irá perguntar activamente para esclarecer detalhadamente os sintomas referidos pelo paciente. É boa técnica para esta transição fazer-se um resumo do que o doente contou e então avisar que a partir daquele momento deseja saber alguns detalhes e para isso irá fazer perguntas específicas ou mais fechadas. Nesta segunda fase da entrevista o profissional de saúde deve caracterizar o sintoma principal e os sintomas secundários ou associados em relação à localização, irradiação, frequência, intensidade, qualidade, factores que melhoram ou pioram, evolução, sintomas associados e características actuais.

Obtenção adequada da HDA: Respeite os dois principais “actores” intervenientes na entrevista clínica: O doente O profissional de saúde Manter o fluxo de informações utilizando os facilitadores da comunicação. Determine o sintoma-guia (sintoma principal). Registe a época de seu início na linha do tempo. Utilize o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Garanta que a  história obtida tenha começo, meio e fim. A HDA não é o registo puro e directo das informações fornecidas pelo doente. Estas informações precisam ser elaboradas ou digeridas pelo profissional de saúde que as purifica dos elementos inúteis.

SINAIS E SINTOMAS Os doentes expressam as suas doenças em termos de sinais e sintomas. Sintomas são as sensações subjectivas anormais sentidas pelo doente mas não visualizada pelo médico (dor, náusea, tontura). Sinais são as manifestações objectivas reconhecidas por meio da inspecção, palpação, percussão, auscultação e outros meios subsidiários (edema, palidez, hematúria etc.). Às vezes sintomas e sinais confundem-se (dispneia, febre, vómito, tosse). Síndrome - é o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados, podendo ser ocasionada por causas diferentes. O reconhecimento de uma síndrome delimita o número de possíveis doenças causadores, facilitando o raciocínio clínico.

CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS As palavras usadas pelos doentes para descrever os seus sintomas não são inequívocas. A mesma palavra pode descrever sensações diferentes. ( tontura, p.ex., pode ser o descritor de pelo menos 4 tipos diferentes de sensações): desequilíbrio – a sensação de que o equilíbrio, principalmente na posição ortostática e durante a marcha esta prejudicada, causando insegurança ao paciente; vertigem – a sensação de rotação na cabeça ou no ambiente que gira ao redor do paciente; pré-síncope – sensação iminente de perda de consciência; cabeça no ar – sensação de distanciamento do ambiente, diferente da vertigem e da pré-síncope. Nesta situação é fundamental caracterizar exactamente qual o tipo de tontura que o paciente esta a sentir. Da mesma forma outros sintomas precisam ser caracterizados detalhadamente.

Todos os sintomas referidos na anamnese devem ser caracterizados pormenorizadamente com relação aos seguintes pontos: Início – caracterizar detalhadamente a época em que o sintoma surgiu, a forma como surgiu (insidiosa ou aguda), os factores ou situações que desencadearam o seu aparecimento, a sua duração e o seu desaparecimento. Características semiológicas dos sintomas - localização, irradiação, qualidade, intensidade, relacionamento com a função do orgão ou sistema relacionado com o sintoma. Evolução - comportamento do sintoma em relação ao tempo, modificações ocorridas e influência dos tratamentos realizados. Relação com outros sintomas Características do sintoma no momento presente.

INTERROGATÓRIO -- OS DIFERENTES APARELHOS O IDA tem a função de revelar outros sintomas adicionais relacionados ou não ao problema que levou o doente a procurar o profissional de saúde É parte importante da anamnese podendo revelar problemas ou sintomas significativos que não apareceriam se não fossem directamente perguntados. O IDA pode ser realizado em qualquer altura da anamnese ou durante o exame físico.

Antecedentes Pessoais : Começar por perguntar se tem algum problema de saúde . Se o doente não responder perguntar se já teve cuidados de saúde, estes cuidados foram continuados ou esporadicos. Antecedentes Cirurgicos --foram alguma vês operados, em que ano, houve complicações incentivar o doente a ser o mais específico possível

História Familiar: Procurar doenças hereditáias – Doença coronária, diabetes, neoplasias ... O doente deve ser específico --“Doença Cardiaca," por exemplo pode significar doença valvular, doença coronaria, anomalias congenitas Saber a idade de inicio das patologias .

Hábitos Medicamentosos Se tomam farmacos prescritos. Qual a dose e a posologia Motivo pelo qual estão a tomar os farmacos – nos doentes idosos a compliance deve se verificada– confusão com polimedicação, a viver sózinhos.... Muitas vezes a falta de compliance é interpretado como falhanço terapêutico É preciso tacto neste grupo de doentes – não devem sentir-se acusados ou diminuidos . Se não tomam determinada medicaçao ou diminuem a sua posologia perguntar o motivo – efeitos secundarios, problemas economicos? ..... Interrogar sobre a toma de farmacos aviados sem receita medica? Aconselados por vizinha? Produtos “Naturais”.

Habitos Tabágicos : Já alguma vez fumaram. Se sim quantos por dia e durante quantos anos Deixaram de fumar – há quanto tempo, o motivo porque deixaram de fumar? Hábitos etílicos : Consumo de alcool– se sim que tipo de bebida e em que quantidades– ser o mais específico possível