Fatores determinantes da reabertura do canal arterial após fechamento clínico com indometacina (Factors determining reopening of the ductus arteriosus after successful clinical closure with indomethacin) Hali Weiss, Bruce Cooper, Michael Brook, Mureen Schlueter ando Ronald Clyman J Pediatr. 1995:127:466-71. Internato de Pediatria-ESCS/SES/DF/ Hospital Regional da Asa Sul Liliane Monteiro Alvares Coordenação: Sueli Falcão, Paulo R. Margotto

Introdução O RN a termo tem a constrição do canal arterial espontânea nas primeiras 48hs de vida. Estudos anteriores mostraram que a falência da resposta do canal a vasodilatadores está diretamente relacionada a perda do fluxo sanguínea no canal. Nos RN prematuros é muito usado Indometacina para o fechamento do canal arterial, mas nem sempre esse fechamento é irreversível.

Introdução A Idometacina induz o fechamento do canal arterial em 85%dos prematuros A reabertura do canal é devido a ineficiência da Idometacina OU à algum fenômeno atribuído a prematuridade, ainda obscuro. Com base nos eventos que levam ao fechamento irreversível do CA (canal arterial) no RN a termo foi gerada a hipótese de que a reabertura do canal arterial depois da Idometacina (indução clínica do fechamento) é causada por persistência do fluxo sanguíneo alem dos limites de detecção clínica .

Métodos Foram inclusos RN prematuros do William H.Tooley Intensive Care Nursery entre Janeiro de 1990 e Julho de 1994. RN prematuros com PCA (persistência do canal arterial) sintomática ate os 14 dias de vida e tratados com Idometacina. Diagnostico era feito nos RN prematuros com pelo menos 1 dos sinais: sopro; aumento na atividade precordial; pulsos limitados; além do diagnostico pelo ecocardiograma. Todos os pacientes foram tratados com 3 doses de Indometacina: 0,2mg/kg ; 0,1mg/kg e 0,1mg/kg. Administrados durante 36hs (0; 12 e 36hs)

Métodos Todos os RN prematuros do trabalho eram examinados com freqüência. A resposta a Indometacina foi baseada no desaparecimento dos sinais relacionados ao canal arterial com 48hs de terapia iniciada. Fechamento total: desaparecimento de todos os sinais; Resposta parcial: redução dos sinais; Não responsivo: não há mudanças nos sinais; A permanência dos sinais era comprovada por Ecocardiograma.

Métodos Para testar a hipótese foi analisado o grupo de fechamento total. Foram realizadas ecocardiogramas de controle em 24-36hs após a ultima dose de Indometacina para mostrar ou não a PCA. Caso houvesse algum sinal era feita uma 3ª ecocardiograma. Se fosse documentado aumento no canal arterial ou aumento do fluxo sanguíneo no CA o RN era tratado com um 2º curso de Indometacina ou cirurgia.

Métodos ANALISE ESTATISTICA: Qui-quadrado Correlação de coeficientes Odds Ratio Analise da variância com variáveis continuas; Teste de Mann-Whitney Analise de regressão logística p < 0,05

Resultados 77 RN com CA fechado clinicamente tiveram desaparecimento total do quadro clínico após 3 doses de Indometacina 59 destes (77%) não tiveram resíduo de fluxo sanguíneo na 2ª ecocardiograma com 36hs da ultima dose de Indometacina 18 (23%) apresentaram na ecocardiograma evidencia da PCA mesmo sem sinais clínicos. Foram procurados fatores pré-natais e pós-natais que determinassem a persistência ou não do CA após a Indometacina

Resultados Quanto mais tarde for tratado > a chance da PCA; Quanto maior quantidade de líquido recebida pelo RN nas 24hs anteriores ao aparecimento dos sinais > a chance de evidenciar o fluxo na ecocardiograma;. Os 2 indicadores de PCA são independentes da idade gestacional e são independentes. 16 (21%) tiveram fechamento inicial com Indometacina mas depois precisaram de novo tratamento. 61 (79%) não tiveram sinais clínicos depois do tratamento e foram arquivados.

Resultados De acordo com hipótese inicial, RN com sinais clínicos evidenciados pela ecocardiograma tiveram maior número de reabertura do CA. RN com fluxo persistente tem maior chance de reabertura do CA do que o RN sem fluxo, o que não parece ter relação entre o tempo que o canal leva para reabrir e sua presença. A reabertura ocorreu 17 +ou –11 dias depois do fechamento inicial clinico nos RN com persistência de fluxo. Nos RN sem fluxo persistente a reabertura ocorreu 13 +ou- 7 dias após o fechamento.

Resultados Idade gestacional pode estar relacionada a reabertura; A reabertura foi mais comum em RN menores de 26 semanas do que nos RN entre 27 e 33 semanas. Nenhum dos fatores pré-natais teve efeito sobre a reabertura. Não se demonstrou relação entre a reabertura do CA e insuficiência respiratória. No grupo que recebeu líquidos 24hs antes, a reabertura estava relacionada a doença crônica do pulmão.

Discussão Todos os RN do estudo foram considerados como tendo tratamento inicial de sucesso em resposta a Idometacina. Porém 23% continuaram com PCA evidenciada pelo ecocardiografia. Fluidos nas 24hs anteriores e a idade que se inicia o tratamento são os únicos fatores que predispõem a PCA depois do uso de Indometacina. A betametasona está associada com a menor incidência do PCA. Glicocorticóides: altera a sensibilidade do canal a prostaglandina

Discussão Há uma forte relação entre idade gestacional e incidência de PCA, o que ocorre mais nos RN prematuros. Um curso maior de tratamento com Indometacina produz um fechamento inicial mais completo reduzindo o número de reabertura.