VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Prof. Mestrando. Sérgio Cruz

Vias Aéreas Artificiais

Entubação Está indicada classicamente quando há necessidade de adaptação do ventilador, para aspiração de secreção ou para manter a via aérea livre. Pode ser realizada por via nasal ou oral: entubação nasotraqueal e endotraqueal respectivamente.

Escolha do Tubo ou da Cânula Tamanhos recomendados de tubos endotraqueais Neonato 3,0 6 meses 3,5 18 meses 4,0 3 anos 4,5 5 anos 5,0 6 anos 5,5 8 anos 6,0 12 anos 6,5 16 anos 7,0 Mulher adulta 8,0 – 8,5 Homem adulto 8,5 – 9,0 *Deve ser permitido uma tamanho maior ou um tamanho menor para as variações individuais de um grupo etário.

Entubação Orotraqueal - Procedimentos  Sedação do Paciente  Testar laringoscópio  Testar o cuff com seringa  Visualizar pregas vocais  Aspirar secreção oral se presente  Introduzir o tubo com auxílio de um guia  Insuflar o cuff  Ventilar com ambú  Ausculta do tórax  Conectar ao VM

Complicações da entubação traqueal  Aspiração gastroesofágica;  Entubação seletiva;  Entubação esofagiana.

Efeitos devido à entubação Efeitos imediatos da entubação (no ato):  Trauma de laringe;  Avulsão das cordas vocais;  Perfuração de traquéia;  Aumento de pressão intracraniana;  Hipóxia por várias tentativas frustradas;

Efeitos devido à entubação Devido à permanência do tubo – inerentes ao sistema respiratório: Irritações e ulcerações buco-laríngea; Necrose de traquéia; Fístulas e perfurações em qualquer ponto de atrito; Infecções de vias aéreas; Perda do volume corrente. Sarmento, G.J.V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico. 2007.

Efeitos devido à entubação Devido à permanência do tubo – inerentes ao tubo:  Dobras;  Aderências;  Obstrução da luz por tampões mucosos ou coágulos;  Ruptura do balonete;

Efeitos devido à entubação Após a extubação:  Edema de glote;  Paralisia de cordas vocais;  Traqueomalácea;  Estenose de traquéia;  Pólipos e granulomas de cordas vocais;

TRAQUEOSTOMIA Definição: refere-se a um procedimento de acesso às vias aéreas com a colocação de prótese ventilatória. A TQT reduz em até 50% o espaço morto anatômico, o que diminui a resistência e favorece a demanda ventilatória em pacientes com pouca reserva pulmonar.

Vantagens da Traqueostomia  A TQT reduz em até 50% o espaço morto anatômico, o que diminui a resistência e favorece a demanda ventilatória em pacientes com pouca reserva pulmonar.  Maior conforto para o paciente  Maior facilidade de limpeza das vias aéreas

Desvantagens da Traqueostomia  Comprometimento do mecanismo da tosse;  Perda da PEEP;  Umidificação do ar inspirado.

Complicações da Traqueostomia  Hemorragia  Infecção  Enfisema do mediastino  Pneumotórax  Estenose traqueal  Fístula traqueoesofágica

 A pressão ideal do cuff deve estar entre 20 a 30 cmH2O Pressão do cuff  A pressão ideal do cuff deve estar entre 20 a 30 cmH2O Perda de volume Lesões isquêmicas A pressão do cuff deve ser baixa o suficiente para permitir a perfusão capilar pulmonar, alta o suficiente para prevenir o vazamento de ar Sarmento, G.J.V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico. 2007.

VENTILAÇÃO MECÊNICA Composição do Aparelho Válvula Inspiratória e Expiratória Respectivos Circuitos Manômetros de Pressão Monitor de Ventilação Independente Sistema de ajustes dos parâmetros ventilatórios

Novos Avanços

Principais variáveis da VM Pressão, volume, fluxo e tempo Estão presente em todo e qualquer modo ou modalidade ventilatória, seja de forma previamente determinada ou como resultante. Exemplo: se a pressão for o parâmetro definido (controlado), o VC será resultante.

 O volume é mensurado em litros ou mililitros. CONCEITOS  VOLUME: representa a quantidade de ar que foi ofertado às vias aéres.  O volume é mensurado em litros ou mililitros.  Descrito por meio da seguinte equação: Volume = F x Ti

 O fluxo é mensurado em L/min.  FLUXO: representa a quantidade de ar que passa pelas vias aéreas por unidade de tempo.  O fluxo é mensurado em L/min.  Descrito por meio da seguinte equação: Fluxo = Volume / Tempo

Pressão = fluxo x impedância  PRESSÃO: representa a interação entre o fluxo de ar e as propriedades elásticas e resistivas (impedância).  A pressão é mensurada em cmH2O.  Descrito por meio da seguinte equação: Pressão = fluxo x impedância

CICLO VENTILATÓRIO MECÂNICO O ciclo ventilatório mecânico, descrito a seguir, tem como objetivo explicar de que forma a ventilação pulmonar, que possui propriedades fisiológicas específicas, será efetuada durante a assistência ventilatória mecânica.

CICLO VENTILATÓRIO MECÂNICO  Fase inspiratória (artificial)  O VM promoverá a insuflação pulmonar; promovê-la de forma completa, por meio de geradores de pressão ou fluxo O VM poderá auxiliar o pct durante a fase insp Durante a fase insp. artificial os ventiladores trabalham com as seguintes variáveis: disparo, limite e ciclo.

DISPARO DO VENTILADOR MECÂNICO  chamamos disparo a mudança da fase expiartória para fase inspiratória.  Representa o início do ciclo ventilatório mecânico.  Pode ser realizado pelo pct esforço (Trigger) ou pelo ventilador mecânico (dependendo do modo ventilatório selecionado).  O disparo pode ser efetuado por pressão, fluxo e tempo. Novas formas de disparo vêm sendo introduzidas no Mercado, como a que utiliza a atividade elétrica do diafragma (NAVA – neurally ajustd ventilatory assisted)

DISPARO POR TEMPO  Nesta opção o ventilador inicia a inspiração por meio de um sistema de demanda a tempo;  O pct NÃO realizará o disparo da máquina;  O número de vezes que o ventilador será disparado corresponde ao valor da FR determinado no aparelho. 60 / 12 = 5’

DISPARO POR PRESSÃO  Nesta opção, o ventilador inicia a inspiração por meio de um sistema de sensibilidade do ventilador mecânico;  Ao iniciar a inspiração o pct promover uma diferença de pressão que supere a sensibiliade programada no VM, a fim de disparar o ciclo ventilatório;  Quanto menor for a sensibilidade programada, maior será a dificuldade para disparar o aparelho.  A sensibilidade neste caso, é aferida em cmH2O, já que se trata de um disparo por diferença de pressão.

DISPARO POR FLUXO  Nesta opção, o ventilador inicia o ciclo ventilatório por meio de um sistema de sensibilidade ao fluxo;  O aparelho detectará a variação de fluxo desencadeada pelo pct no início de sua inspiração  A sensibiliade neste caso, é aferida em L/min.

CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO Quanto ao tipo de ciclagem Chamamos ciclagem ao mecanismo que determina o encerramento da fase inspiratória. Pressão, Volume, Tempo e Fluxo

CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO Quanto ao tipo de ciclagem Pressão positiva  o que determina o final da fase inspiratória é uma pressão pré-estabelecida por quem gerencia a VM; Este tipo de ciclagem depende, diretamente, da impedância do sistema respiratório; Quando a pressão determinada for alcançada a fase inspiratória acabará independente do volume de gás liberado nas VA.

CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO Quanto ao tipo de ciclagem Volume  o que determina o final da fase inspiratória é um volume pré-estabelecido por quem gerencia a VM;

CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO Quanto ao tipo de ciclagem Tempo  o final da fase inspiratória será determinada quando o tempo inspiratório pré-estabelecido for atingido; O volume da gás liberado nas VA, dependerá do tempo inspiratório e da pressão pré-estabelecidos, além da impedância do sistema respiratório.

CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO Quanto ao tipo de ciclagem Fluxo  o final da fase inspiratória é atingido quando a velocidade do ar ao passar por sensores localizados no ventilador cai a uma taxa percentual pré-estabelecida;

LIMITE DO VENTILADOR MECÂNICO O limite do ventilador mecânica pode ser obtido por meio de:  Pressão  Fluxo  Volume Obs… Caso o valor da pressão, fluxo ou volume seja alcançado ele permanecerá constante até que a inspiração termine, ou seja, o ventilador estabelece um valor máximo que é sustentado durante a fase inspiratória.

FASE EXPIRATÓRIA  Na ventilação mecânica esta fase é semelhante à expiração fisiológica.  Depende da relação entre o gradiente de pressão das vias aéreas e o atmosférico. Obs… O emprego da PEEP pode modificar totalmente a mecânica do ciclo ventilatório, pois ela mantém uma pressão positiva nas vias aéreas aumentando a pressão transpulmonar.

MODOS E MODALIDADES BÁSICAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Prof. Sérgio Cruz

Aprender a diferenciar MODO MODALIDADES Diz respeito quanto a participação ou não do paciente durante o ciclo ventilatório. É a combinação dos modos ventilatórios, tipos de disparo, limite, ciclagem e dos parâmetros da ventilação mecânica.

 Modo Controlado: cada ciclo é disparado, ciclado e limitado pelo ventilador mecânico, sem participação do paciente.

 Modo assistido: cada ciclo é disparado pelo paciente e o ventilador mecânico cicla e limita.

 Modo de Suporte/espontâneo: o paciente determina o inicio e o fim das fases ventilatórias, tendo total controle sobre FR, Volume e Fluxo, apenas um suporte, é limitado pelo aparelho, durante a ciclagem do ventilador.

PCV VCV SIMV/P SIMV/V PSV

MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS FiO2 = 100% Sensibilidade = -1 ou -2 FR = 12 T. Inspiratório Pressão Limite = 30 cmH2O PEEP = 5 cmH2O PCV Controlado FiO2 = 100 % Pausa inspiratória = 0,6 Sensibilidade = -1 ou -2 Volume Corrente = peso x 8 FR = 12 Fluxo = 60 Pressão limite = 30 cmH2O PEEP = 5 cmH2O VCV

MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS FiO2 = 100% Sensibilidade = -2 PS = 15 FR = 12 Ti = Pressão Limite = 30 PEEP = 5 cmH2O SIMV/P Assistido/controlado FiO2 = 100% Pausa inspiratória Sensibilidade PS VC FR Fluxo Pressào limite PEEP SIMV/V

MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS FiO2 Sensibilidade PS FR Ti Pressão limite PEEP Espontânea PSV

Modalidade essencialmente controlada. D. Tempo L. Pressão C. Tempo

V. Programa-se uma pressão alvo (Pressão inspirtória) Possibilita o controle da pressão nas VA; Pressão de pico definida por meio da soma da PL + PEEP; Possibilita realizar uma ventilação de proteção pulmonar; Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados; Permite o repouso da musculatura ventilatória. D. Não garante um VC ideal; Hipotrofia; Possibilita fadiga da musculatura ventilatória “Briga”

Obs...Permitir que o paciente tenha participação no ciclo ventilatório, caso isso ocorra o paciente assiste a ventilação. Para definir se o paciente está ou não assistindo a ventilação, deve-se observar ..........................

Modalidade essencialmente controlada. D. Tempo L. Fluxo ou Pressão C. Volume

Durante a inspiração, a pressão cresce até que seja entregue o VC ajustado (ou até que seja atingida a pressão limite). Caso a ventilação esteja sendo limitada pelo controle de pressão inspiratória limite, o volume real fornecido ao paciente deve ser menor do que o valor ajustado pelo controle de volume corrente do ventilador.

V. Assegura o VC desejado, independe da impedância do sistema respiratório; Possibilita um controle da PCO2; Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados; Permite o repouso da musculatura ventilatória D. Não garante a pressão nas VA; Barotrauma: Hipotrofia; Possibilita fadiga da musculatura ventilatória “Briga”