Biomarcadores em PAC Presente e Futuro Paulo José Zimermann Teixeira Prof. Adjunto Pneumologia Supervisor Programa Residencia Médica em Pneumologia Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa

Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências Auxílio congressos Pfizer Auxilio pesquisa com análise de biomarcadores Brahms

Biomarcadores de Infecção Proteína C reativa Procalcitonina Uréia Leucócitos Amplamente estudados Adrenomedulina Pró adrenomedulina Copeptina Peptídeo natriurético tipo B Receptor expresso em célula mielóide Potenciais biomarcadores

Biomarcadores de Infecção PCR PCT Biomarcador de fase aguda Precipita em polissacarídeo C do S. pneumoniae Normal: 0,8 mg/l e em estímulo inflamatório pode variar de 50 µg/l a mais de 500 mg/l Sintetizada no hepatócito e estimulada pela IL-1 e IL-6 Prohormônio do hormônio ativo calcitonina, sintetizado nas cels. C da tireóide Hormocina por ser estimulado por outras células em resposta à inflamação Pode aumentar até 100 mil vezes dependendo do estímulo

Evolução de marcadores inflamatórios após uma infecção bacteriana Meisner, J Lab Med, 1999

Biomarcadores Parâmetro Leucócitos PCReativa Procalcitonina ++ +++ + - Sensibilidade ++ +++ Especificidade + Elevação em infecção viral - Correlação com gravidade Aumento rápido Redução rápida com tratamento Bioestabilidade Custo Estudos de intervenção para guiar antibióticos

Estudos com Procalcitonina Infecção Estudo Local Centros Pacientes Redução de AB (%) AB x PCT ITRI ProRESP Emergência 1 243 44 10,7 vs. 4,8 dias EADPOC ProCOLD 226 40 7,0 vs. 3,7 dias PAC ProCAP 302 14 12,9 vs. 5,7 dias IRTI PARTI Cuidados primários 53 458 72 6,8 vs. 1,5 dias ProHOSP 6 1359 35 8,7 vs. 5,7 dias Hannover Pro 2 45 550 42 36,7 vs. 21,5% 1-PCT 210 25 6,8 vs. 5,1 dias

Biomarcadores e Etiologia da PAC Usando PCT 0,1 µg/ml como limite a PAC por Pneumococo foi 8,3 vezes mais provável do que por atípicos e vírus. Usando PCT 0,25 µg/ml como limite a chance foi de 3 vezes Níveis de PCT, PCR e leucócitos foram semelhantes nas atípicas e virais e foram significativamente mais elevadas nas PACs por bactérias clássicas. Kruger S et al. Respir Res 10,65 (2009)

Biomarcadores e Etiologia da PAC PAC por pneumococo resultou em PCR elevada e viral em PCR baixas. PCR> 20 mg/l teve sens. 73%, espec.65%, VPP 24% e VPN de 94% para o diagnóstico de PAC Holm A. et al,Br. J. Gen Pract 2007;57:547-554 PCR > 11 mg/l teve sens 94%, espec. 95% Almirall J et al., Chest 2004;125:1335-1342

Se persistir dúvida realizar RX de tórax Proposta da ERS Deve se suspeitar de Pneumonia quando um dos seguintes sinais e sintomas estiverem presentes: sinais focais novos no exame do tórax, dispnéia, taquipnéia, FC>100 e febre há mais de 4 dias. Em pacientes com suspeita de PAC a dosagem de Proteina C Reativa deve ser realizada: Níveis < 20 mg/l na apresentação do quadro, com sintomas por mais de 24 horas PAC IMPROVÁVEL Níveis > 100 mg/l PAC PROVÁVEL Se persistir dúvida realizar RX de tórax

Biomarcadores e Etiologia da PAC Biomarcadores não predizem a etiologia da PAC Dependem da gravidade

Biomarcadores e Etiologia da PAC CUIDADO COM BIOMARCADOR NA EMERGÊNCIA EM PACIENTE QUE USOU ANTIBIÓTICO PRÉVIO

CURB-65 + Procalcitonina Biomarcador e PAC Leucócitos Proteína C Reativa Procalcitonina CURB - 65 CURB-65 + Procalcitonina

Kruger S e Welte T. Exp Rev Respir Med 2012;6:203 Biomarcadores VANTAGENS DESVANTAGENS Melhorando a validade, reduz risco ao paciente quando comparado com imagem (raio) Medida seriada reflete a dinâmica da pneumonia Se PCR e PCT não reduzem durante o tratamento da PAC no dia 3 reflete falha de tratamento ou complicação Se interpretado no contexto clínico é de grande auxílio PCT tem nível de evidência A para reduzir uso de antibióticos Nenhum biomarcador é sensível o suficiente para excluir infecção bacteriana. Nenhum biomarcador tem poder para impedir uso de antibiótico em PAC grave Descalonamento baseado na PCT não foi superior ao descalonamento baseado na clínica. Kruger S e Welte T. Exp Rev Respir Med 2012;6:203

FUTURO Tornar mais acessível PCT Definir melhor metodologia PCT (Kryptor da Brahms, Vidas Biomériex ou Siemens Advia) Definir pontos de corte para PCT PCR ou PCR ultra sensível (Nefelometria, Turbidimetria, ELISA) e pontos de corte Combinação de biomarcadores como PCR, PCT, Pro adrenomedulina

Como utilizar a PCT na PAC <0,1 µg/l Etiologia bacteriana improvável Não tratar com antibiótico 0,1 a 0,25µg/l Etiologia bacteriana pouco provável >0,25 – 0,5µg/l Etiologia bacteriana provável Tratar com antibiótico >0,5µg/l Etiologia bacteriana muito provável Repetir a PCT nos dias 3,5 e 7 Repetir a PCT em 6 a 24 horas

Antibiótico deve ser iniciado 0,1 a 0,25 mcg/l PCT Instabilidade hemodinâmica ou respiratória Doença de base que ofereça risco de vida Necessidade de admissão na UTI (PSI V ou CURB ≥4) Infecção localizada (abscesso) Imunocomprometido Infecção concomitante que necessite antibióticos Mirjam Christ-Crain and Steven M Opal. Critical Care 2010;14:203

Se o antibiótico foi iniciado PCT > 0,25 ou > 0,5 mcg/l Suspender o antibiótico usando os mesmos pontos de corte anteriores Se a PCT > 10 mcg/l esperar até queda de 80 a 90% para suspender antibióticos Se PCT permanecer elevada considerar falha de tratamento Nos pacientes ambulatoriais: PCT > 0,25 a 0,5 mcg/l manter 3 dias de antibióticos PCT > 0,5 a 1,0 mcg/l manter 5 dias PCT > 1,0 mcg/l manter 7 dias Mirjam Christ-Crain and Steven M Opal. Critical Care 2010;14:203