GRANULOMATOSE DE WEGENER IMUNOLOGIA GRANULOMATOSE DE WEGENER Maria Clarissa T. Zonaro – RA. 612508-5 Paloma Lima – RA. 661324-1 Thiago Mattos Pereira – RA. 766084-7

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER INTRODUÇÃO “A Granulomatose de Wegener é uma angiíte granulomatosa necrosante que afeta artérias e veias de pequeno e médio calibre” (PARSLOW et al. 2004, p.395) Histórico da patologia Descoberta em 1931 com o caso de um paciente com doença das vias aéreas superiores, morto após insuficiência renal. Friedrich Wegener em 1936 relatou um caso idêntico 1939 – Apresentou a primeira série de casos e a doença passou a ser conhecida como Granulomatose de Wegener.

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER O QUE É A DOENÇA? É Caracterizada principalmente pela tríade: Granulomas necrosantes agudos do trato respiratório superior inferior ou de ambos Vasculite granulomatosa necrosante Glomerulite necrosante focal Apresenta-se em duas formas: Forma típica Forma limitada “Alguns pacientes que não manifestam a tríade completa são ditos portadores de granulomatose de Wegener limitada, cujo comprometimento se encontra restrito ao trato respiratório. Por outro lado a Garnulomatose de Wegener disseminada atinge olhos, pele e outros órgãos, notavelmente o coração...” (KUMAR et al. -2005, p. 567)

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER É relacionada ao ANCA-c, o que a evidencia como sendo um processo de origem imunológica. Descobertos em 1982, os ANCA-c, são auto-anticorpos dirigidos a proteinase 3, substância que constitui os grânulos do citoplasma de neutrófilos. Figura 1 – Imagem ampliada de um Neutrófilo

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER POSSÍVEL ETIOLOGIA “O comprometimento proeminente das vias aéreas superiores e dos pulmões na GW sugere que a doença pode resultar de algum antígeno ou patógeno inalado, porém existem poucas evidências adequadas para sustentar essa possibilidade”. (PARSLOW et al. 2004, p.396)

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER ACOMETIMENTO Homens são mais acometidos do que as mulheres, Idade média de incidência é aproximadamente aos 40 anos, com pico na 5 década. Maior acometimento em pessoas da cor branca. Ocorre principalmente nos vasos de pequeno e médio calibre das vias aéreas superiores, inferiores e dos rins. Figura 2 – Tabela de freqüência de acometimento em diversos órgãos.

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER Pode apresentar também acometimento: Ocular Cutâneo Musculoesquelético Neurológico Gastrintestinais Cardíacos Geniturinário Figura 3 – Imagem anatômica de possíveis acometimentos.

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER PONTO DE VISTA IMUNOLÓGICO Os mediadores envolvidos nessa patologia são pouco conhecidos. O ANCA-c é o principal auto-anticorpo envolvido no processo. As células mais importantes que participam da patologia são: Neutrófilos; Linfócitos; Plasmócitos; Eosinófilos; Células gigantes multinucleadas

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER Figura 5 - Linfócito Figura 6 - Plasmócito Figura 4 - Neutrófilo Figura 7 - Eosinófilo Figura 8 – Células gigantes multinucleadas

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER SINAIS E SINTOMAS Gerais: Febre; Anorexia / emagrecimento; Fadiga; Fraqueza. Vias aéreas superiores: Úlceras nasais; Inflamação da mucosa com obstrução nasal; Perfuração do septo; Necrose da cartilagem nasal com deformidade de “nariz em sela”; Sinusite aguda e crônica; Rinorréia purulenta; Epistaxe; Figura 9 – Paciente com Epistaxe

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER Manifestações secundárias Úlceras orais; Gengivite crônica; Estenose subglótica; Otite externa; Condrite do ouvido externo; Granulomas da membrana timpânica; Vertigem; Perda auditiva. Renais: Glomerulonefrite; Necrose fibrinóide; Insuficiência renal. Vias aéreas inferiores: Infiltrados pulmonares; Tosse; Hemoptose; Dispnéia; Nódulos pulmonares; Hemorragia pulmonar; Inflamação brônquica; Insuficiências respiratória Oculares: Hemorragias conjuntivas; Esclerite; Obstrução no ducto lacrimal; Proptose.; Figura 10 – Paciente com Esclerite

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER Gastrintestinais: Dor abdominal; Diarréia; Ulcerações no intestino Delgado e grosso. Cardíacas: Pericardite; Arterite coronariana. Geniturinárias: Obstrução ureteral; Uretrite; Orqueíte; Epididimite. Musculoesqueléticas: Mialgia; Artralgia. Cutâneas: Úlceras e nódulos cutâneos; Pioderma gangrenoso; Fenômeno de Raynaud. Neurológicos: Mononeurite múltipla; Hematoma subdural; Hemorragia subaracnóidea; Convulsões. Figura 11 – Paciente com nódulos cutâneos

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER DIAGNÓSTICO A GW é uma doença rara, o que faz com que ela seja de difícil diagnóstico, assim, para fazê-lo é necessário embasamento em critérios obtidos a partir de exames clínicos, laboratoriais, radiológicos e anatomopatológicos. Diagnóstico Clinico O médico deverá hipotetizar sua ocorrência sempre que houver sintomas relacionados com acometimento das vias aéreas superiores, inferiores e dos rins. Diagnóstico Laboratorial Exame de velocidade de hemossedimentação (VHS) elevado; Alteração nos níveis de uréia e creatinina; Sedimento urinário rico com proteinúria e leucocitúria Esses três indicadores mostram que a pessoa tem uma doença inflamatória sistêmica, mas não são específicos.

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER Imunofluorescência indireta para detecção dos anticorpos ANCA-c.   Figura 12 – Resultado positivo de imunofluorescência

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER Diagnóstico Histológico Biopsia da mucosa nasal ou de pulmão Aberto a procura de necroses granulomatosas, de vasculite necrosante típica e de infiltrados celulares. Diagnóstico Radiológico Presença de infiltrados pulmonares e nódulos no radiograma simples de tórax, que podem ser melhor visualizados com uma tomografia computadorizada de tórax.   Figura 13 – Presença de necrose granulomatosa de mucosa nasal em paciente com GW. Figura 14 – Radiograma simples de tórax nas imagens A e B mostram presença de infiltrados pulmonares

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER TRATAMENTO O protocolo de tratamento inicial é de 2 mg/kg de ciclofosfamida e 1 mg/Kg de prednisona, diariamente. Monitoramento do número de leucócitos e linfócitos é essencial para a redução de infecções relacionadas à imunossupressão.   Figura 15 - ciclofosfamida e prednisona

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER PROGNÓSTICO O período médio de sobrevida, para a granulomatose de Wegener não tratada é de cinco meses, com taxa de sobrevida de 15% em um ano. A introdução da ciclofosfamida no arsenal terapêutico melhorou significantemente o prognóstico. A taxa de sobrevida aumentou para 80% num período de oito anos. 90% dos pacientes respondem ao tratamento; Figura 16 – paciente em tratamento

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER CONCLUSÃO Doença muito rara, idiopática e potencialmente fatal. Nos dias de hoje já é possível um diagnóstico preciso, assim como, um tratamento eficaz, aumentando a taxa de sobrevida dos individuos acometidos. Os acometidos por essa enfermidade prosseguem a vida com graves seqüelas devido às patologias decorrentes da GW e patologias relacionadas com a terapia imunossupressora. Portanto acredita-se que para que os valores de sobrevida sejam aumentados e os valores de patologias decorrentes sejam diminuídos, seja necessário um diagnóstico precoce, diminuindo assim a sua fatalidade.

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Livros: CHAPEL, H. et al. Imunologia para o Clínico. 4. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. PARSLOW, T. G. et al. Imunologia Médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2004.  ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H. Imunologia Básica: Funções e Distúrbios do Sistema Imunológico. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007 KUMAR, V. et al. Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005 DOAN, T. et al. Imunologia Ilustrada. Porto Alegre: Artmed, 2008.  

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER Artigos: QUELUZ, T. T.; YOO, H. H. B. Vasculites Pulmonares: Novas Visões de uma Velha Conhecida. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Botucatu – SP, v. 31, p. 1-3, 2005. Suplemento.  ANTUNES, T.; BARBAS, C. S. V. Granulomatose de Wegener. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Botucatu – SP, v. 31, p. 21-26, 2005. Suplemento.   BRANDT, H. R. C. et al. Vasculites de Médios e Grandes Vasos. Anais Brasileiros de Dermatologia. São Paulo, v. 84, n. 1, p. 57-67, dez. 2008. REZENDE, C. E. B. et al. Granulomatose de Wegener: relato de caso. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. São Paulo, v. 69, n. 2, p. 261-265, mar/abr. 2003. PEREIRA, I. C. Granulomatose de Wegener: relatos de casos. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia. São Paulo, v. 70, n.6, p. 1010-1015, out. 2007.

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER Sites consultados: http://www.medicinageriatrica.com.br/.../estudo-de-caso-vasculite-granulomatose-de-wegener http://www.adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/encylarticle/000135 http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/artigo.aspx?id=991 http://www.spmi.pt/revista/vol08/ch6_v8n3j2001 http://www.ioh.medstudents.com.br/imuno2 http://www.medicinanet.com.br/.../granulomatose_de_wegener