ABCDE do Trauma Acadêmicos: Vinicius Tadeu e Eliakim Massuqueto Acadêmicos da Faculdade São Lucas; 4º Período de Medicina

Trauma Jovens, 3ª Causa (cardiovascular e neoplásicas); 1ª Causa entre 1 a 44 anos de idade; 80% das mortes na adolescência.

Trauma Três momentos: Pico 1: seg ou min = morte; Pico 2: min a horas = ATLS; Pico 3: dias ou semanas = evolução.

Socorro ao Politraumatizado Fase Pré-Hospitalar: equipe de socorro e hospital conectado; Fase Hospitalar: paciente no hospital.

ATLS Advanced Trauma Life Suport Colégio Americano de Cirurgiões (1979); Tempo é fundamental; Abordagem sistematizada;

PHTLS Prehospitalar Trauma Life Support 1983 – National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT); Destinado aos médicos e paramédicos.

ABCDE do Trauma 2 a 5 minutos, repetido na “Hora de Ouro”; Sistematização do atendimento; Uniformizar condutas; ABCDE primário – ssvv, lesões que comprometam a vida; ABCDE secundário – EF cranio-caudal.

ABCDE do Trauma Cronologia previsível; Obstrução de vvaa > capacidade de respirar > hipovolemia; Crianças, jovens, adultos, idosos e gestantes é a mesma sequência. >1 vítima – prioridade

Prioridade Gravidade (ins. Respi > insf. Circulat); Idade (crianças); Particularidades (gestante); Recursos disponíveis.

A – (Airway) – Vias aéreas e controle da coluna cervical; B – (Breathing) – Respiração e Ventilação; C – (Circulation) – Circulação com controle de hemorragia; D – (Disability) – Exame neurológico sumário; E – (Exposure) – Exposição com controle da hipotermia.

Airway

A Avaliação e permetir a permeabilização é imprescindível. Agitação, cianose ou respiração ruidosa podem significar obstrução das vias aéreas. “Colocação do colar cervical na vítima, pois o politraumatizado até provem o contrário é portador de lesões de coluna cervical.”

A Resposta verbal da vítima - permeabilidade das vias e consciência. Queda da língua em pacientes inconscientes; Presença de corpos estranhos, sangue e restos alimentares; Fraturas de cabeça e pescoço; Traumas cervicais – ruptura da laringe e traqueia.

Condutas Qual é o seu nome ? João = consciente e vvaa pérvias (por enqnt); (...) = vvaa obstr, inconsc, PCR; *tosses, ruídos gargarejantes, estertores, roncos.

Colar Cervical

Elevação do queixo/subluxação da mandíbula;

Aspiração Aspiração (sem lesão bucomaxilo); cânula rígida metálica;

Ventilação AMBU (O2 a 15 p min);

Intubação Traqueal (naso ou oro) Cânula endotraqueal, nº? d = asa do nariz; Sem apnéia, graves fraturas face ou base de cranio, edema de glote, fratura de laringe, hemorragia orofaringea.

Punção Cricotireoidea Agulha calibrosa (14); Paciente oxigenado, não ventilado = hipercapnia, vasodilat cerebral (TCE ou edema cerebral);

Cricotireoidostomia Assepsia, anestesia local (consciente), incisão, membrana cricotireoidea; Cânula de traqueostomia ou orotraqueal; *Crianças <12 anos; máximo 72hrs.

Traqueotomia x Traqueostomia Evitar em urgências; procedimento eletivo. Traqueotomia: abertura da traqueia para qualquer fim; TraqueoStomia: exterioriza a traquéia cervical através de próteses (cânulas).

Breathing

B *(A) não significa que este esteja com ventilação adequada. Avaliação das condições ventilatórias do paciente; Alterações da mecânica ventilatória ou depressão do sistema nervoso central; Observar as incursões torácicas procurando movimentos simétricos de inspiração e expiração. (Assimetria sugere fraturas); Auscultar ambos os hemitórax. (MV diminuído ou ausente – lesão torácica); Frequência respiratória elevada pode indicar falta ar.

Observação Ambos os lados movimentam ? Movimento simétrico ? Tórax instável ? Ferimento visível ?

Observação Desvio da traquéia + turgência jugular = Pneumotórax Hipertensivo*; Agulha de grosso calibre no 2º EIC hemiclavicular do hemitórax oposto ao desvio. *Primeiro alivie, depois drene.

Lesão de grande diâmetro (sup Lesão de grande diâmetro (sup. ao brônquio fonte), ruído aspirativo -> Compressa + curativo de 3 pontas (válvula).

Ausculta Fremito tóraco-vocal, MV, percussão: Timpanismo (pneumotorax); Macicez (hemo ou hemopneumotorax);

Drenagem Torácica 5º ou 6º EIC na linha axilar anterior; Assepsia, anestesia, incisão (borda sup. da cost. Inferior), dreno fenestrado em direção ao ombro, ponto em “bolsa de tabaco” e amarração em “sapatilha de bailarina”. *Selo d’água.

Circulation

C Hipovolemia -> choque hemorrágico é a principal causa de morte nas primeiras horas após o trauma. “Hipotensão arterial em vítimas de trauma deve ser sempre considerada como consequência de hipovolemia.”

Estancar hemorragia externa; Observar pele e mucosas; Consciência (incons, torporoso – hipóxia cerebral ?); Frequência e amplitude de pulso; Perfusão periférica – enchimento capilar subungueal menor que 2 segundos é sinal de hipovolemia; Pressão arterial; Pressão de pulso; Sudorese.

Condutas Duas veias periféricas canulizadas com cateteres (14, 16 ou 18); Se inviável punção venosa, flebotomia na safena magna; Crianças < 6anos – intra-óssea; Administrar fluidos: padrão = Soro Ringer L.

Condutas Tamponamento cardíaco (tríade de Beeck): Vasos do pescoço túrgidos; Bulhas cardíacas abafadas; Pulso paradoxal. * Via de Marfan: (ECG) agulha longa (peri) no espaço xifo-costal – ombro esquerdo; QRST alterado puxa a agulha e aspire. Cateter.

D - Disability

Disability “Incapacidade”. Quarta etapa da avaliação primária. Avaliação do Estado Neurológico. Escala de Glasgow 3 a 15 Pontos Abertura Ocular ( 1 – 4 ); Resposta Motora ( 1 – 6 ); Resposta Verbal ( 1 – 5 ).

Escala de Glasgow Abertura Ocular Ausente = 1; Ao estimulo doloroso = 2; Ao comando verbal = 3; Espontaneamente = 4.

Escala de Glasgow

Escala de Glasgow Resposta Motora Sem resposta = 1 ; Extensão hipertônica = 2 ; Postura Descerebrada. Postura Rígida anormal com extensão e rotação externa dos braços e punhos ao estimulo da dor. Associada a lesões do tronco cerebral. Flexão hipertônica = 3 ; Postura decorticada Postura Rígida anormal com flexão e rotação interna dos braços e punhos, extensão e flexão plantar e rotação interna do pé. Associada a lesão acima do tronco encefálico. Retirada ao estimulo doloroso = 4; Se afasta da dor, flexão inespecífica. Localiza a dor = 5; Obedece a ordens verbais = 6. Paciente faz coisas simples quando lhe é ordenado.

Escala de Glasgow

Escala de Glasgow Resposta Verbal Sem resposta = 1; Sons incompreensíveis = 2; Gemidos, Grunhidos , Sem palavras Articuladas. Palavras inapropriadas = 3; Fala aleatória. Desorientado e conversando = 4; Paciente conversa mas apresenta-se confuso. Orientado e conversando = 5.

Escala de Glasgow

Escala de Glasgow Interpretação em relação ao Coma 3 Pontos = Coma Profundo ( alto risco de morte ; estado vegetativo ); 4 pontos = coma profundo; 7 pontos = coma intermediário; 11 pontos = coma superficial; 15 pontos = normalidade. Interpretação em Relação ao TCE 13 a 15 pontos = Leve; 9 a 12 = Moderado; 3 a 8 = Grave ( Intubação imediata ).

Disability Para evitar lesão secundária para o cérebro, a oxigenação e a circulação ideal são importantes, ( ABC ). Na Constatação de lesão Craniana, essa deve ser inspecionada na avaliação secundária, com exames de imagem.

E - Environment and Exposure

Environment and Exposure “Ambiente e Exposição”. Quinta Etapa para Avaliação. Representa a avaliação e tratamento dos seguintes fatores : Hipotermia; Lesões Perfuro Cortantes; Fraturas; Queimaduras; Possível exposição a agentes químicos; Possível exposição a substâncias radioactivas.

Environment and Exposure Paciente deve ser completamente despido para facilitar o exame completo; Para se evitar movimentos e eventual mobilização de fraturas ou luxações, as vestes devem ser cortadas antes da remoção.

Environment and Exposure Examine a topografia da face e do crânio; Procure por fraturas; Observe a existência de afundamentos e bossas; Examine a região cervical (vasos, tireóide e traquéia); Reavalie o tronco(tórax e abdome) virando o paciente em monobloco com o pescoço imóvel.

Hipotermia A proteção do paciente contra hipotermia é de suma importância; Cerca de 43% dos pacientes desenvolvem este tipo de alteração durante a fase de atendimento inicial; A hipotermia exerce efeitos deletérios sobre o organismo do traumatizado portanto, deve ser protegido contra o frio através de cobertores aquecidos e infusão de líquidos também aquecidos.

Lesões Perfuro cortantes Os ferimentos penetrantes: Perfurantes (agulhas, estiletes); Perfuro contusos(PAFs); Perfuro cortantes (arma branca). Observe a extensão e profundidade dos ferimentos incisos(arma branca), corto contusos( impacto contra pára-choque, quinas, golpes de machado, foice etc.). Nos ferimentos causados por PAFs, Distância do disparo( quanto mais próximo maior o dano); Evidenciar o orifício de entrada. Formato oval, redondo ou por vezes, em fenda. Os tiros à distância apresentam apenas zona de contusão e enxugo. Nos disparos à queima roupa poderá existir uma orla de queimadura e a clássica área de tatuagem e esfumaçamento. Identifique o(s) orifício(s) de saída. Este geralmente apresenta maior diâmetro que o de entrada. O contorno é irregular e as bordas geralmente encontram -se viradas para fora.

Lesões Perfuro cortantes

Fraturas Observe se existem fraturas dos membros e alinhe-as sem aumentá-las; Dois tipos de Fraturas: Simples; Cominutiva; Exposta. Verifique os pulsos arteriais acima e abaixo do foco de fratura ou de esmagamento; Tampone e comprima os sangramentos; Não utilize torniquetes.

Fraturas

Queimaduras Observe a existência de queimaduras. Classifique-as segundo a intensidade I grau ( Epiderme ); II grau ( Epiderme e Derme ); III grau ( Epiderme, Derme e Subcutâneo ). Calcule o percentual da área atingida (regra dos "9"). Identifique agente causador (físico, químico), e elimine-o se existente. Lembre-se que o queimado de 2º grau além de dor, sente frio. Queimaduras de 3º grau são geralmente indolores.

Queimaduras

Possível exposição a agentes químicos; Seu paciente, muito provavelmente, foi exposto a gases tóxicos e superaquecidos. Se isto aconteceu, o paciente além da intoxicação exógena gasosa(envenenamento gasoso), certamente apresentará queimaduras de vias aéreas superiores e até mesmo de brônquios. Deve-se retirar o agente causador com soro fisiológico.

Considerações Finais Após realizada a avialiação primária, ABCDE do Trauma, segue com a avaliação secundária , que compreende reavaliação com uso de exames de imagem e manobras mais especificas. Se durante a Avaliação secundário o quadro do paciente agravar, deve-se repetir o ABCDE.

Caso Clínico

Caso Clínico MAT, 58anos, sexo feminino, trazido pelo resgate em prancha longa e com colar cervical com história de queda de veículo automotivo em movimento.   Dados do local (obtidos da equipe pré-hospitalar) FC 110 bpm FR 20 ipm PA 140/80 mmHg

Caso Clínico Sala de emergência: A paciente encontrava-se confusa, aparentemente alcoolizada, um pouco agitada e com escoriações em região dorsal esquerda e em ambas as pernas.   Sinais vitais (obtidos pela enfermagem) FC 130 bpm FR 20 ipm PA 80/40 mmHg

Caso Clínico Qual a Conduta ?

Caso Clínico A Vias aéreas desobstruídas Colar cervical Manter vias aéreas com O2 sob máscara Oxímetro de pulso Manter colar cervical

Ø B Caso Clínico Expansibilidade preservada Percussão sem alterações Ausculta Sem alterações Saturação de O2 99% Ø

C Caso Clínico PA 80/40 mmHg Pulso 130 bpm Extremidades frias e pálidas 02 jelcos calibrosos 2000ml RL ou SF aquecidos Colher Hb, Ht, tipagem sanguínea e βHCG Pedir 2 unidades sangue Tipo O negativo Sondagem vesical

Caso Clínico D Escala de Coma de Glasgow 14 PIFR Paciente alcoolizada Manter oxigenação Sondagem gástrica

Caso Clínico E Exposição Controle da hipotermia Escoriações em região posterior do flanco esquerdo Escoriação em ambas pernas

Caso Clínico Avaliação primária Avaliação secundária Rx tórax Rx Bacia Transferência? Cirurgia? Internação? Alta?

“O destino do traumatizado está nas mãos daquele que faz o primeiro curativo” (Nicholas Senn).

Referencias Bibliográficas http://fisioinblog.blogspot.com/2011/04/avaliacao-da-vigilancia-escala-de-coma.html Acesso em 12/11/2011 às 00:45. http://www.medicinaintensiva.com.br/glasgow.htm http://ligadotrauma.br.tripod.com/atls.html Acesso em 12/11/2011 às 01:51 Kool DR, Blickman JG: Advanced Trauma Life Support. ABCDE from a radiological point of view. Emerg Radiol 2007,14(3):135-141.