Bioética em Saúde Pública

BIOÉTICA E SAÚDE PÚBLICA: ENTRE O INDIVIDUAL E O COLETIVO Da bioética “privada” à bioética “pública”. Autonomia individual x interesse da coletividade. Confrontos e conflitos entre os interesses individuais e coletivos, entre a liberdade individual e o bem-estar ou a segurança da coletividade. A interferência da saúde coletiva sobre a autonomia individual só pode ser fundamentada em: Princípios éticos de beneficência e não-maleficência. Na noção ética utilitarista: “O maior benefício para o maior número”.

BIOÉTICA E SAÚDE PÚBLICA: REFERENCIAIS DE ANÁLISE O enfoque principialista: a ênfase nos princípios e nos atos. Deveres públicos (não maleficência, justiça) x deveres privados (beneficência, autonomia). O enfoque da casuística: a ênfase nos casos clínicos. O objetivo está em atuar de acordo com o consenso social encontrado em casos anteriores. Caso paradigma (alto grau de certeza no acerto). Caso análogo ao paradigma (probabilidade de acerto).

Relação necessária: Ética Saúde Dignidade humana Implicação ética na definição de saúde: Campo Político Campo Econômico Campo Social Saúde: Exigência ética de se dar prioridade à pessoa humana e às exigências de sua dignidade, sem qualquer espécie de discriminação.

Saúde direito X Saúde como lucro

Diferentes Sistemas de Saúde A Organização do Sistema de Saúde Inglês- NHS Universalidade Caráter público Integralidade da atenção Proposta operacionalizada após a IIa. Guerra Mundial- 1948 (exceções- tratamento odontológico e oftalmológico) Centrado nos médicos de atenção primária que recebiam por captação; Porta de entrada para média e alta complexidade eletiva; Predomínio dos leitos hospitalares públicos; Repasse Financeiro às autoridades locais “ per capita” ajustado por fatores demográficos e epidemiológicos

A organização do Sistema de Saúde Inglês 1991- Reforma conservadora- “bandeira de inovação, eficiência e ampliação dos direitos do consumidor” (déficit financiamento, queda da qualidade da assistência) Introdução do conceito de mercado nos provedores de serviços de saúde- competitividade implicaria à melhoria- agilidade e redução dos custos do sistema; A decisão de “compra de serviços” de responsabilidade do público- NHS;

Principais argumentos para a mudança: A melhoria da qualidade dos serviços pelo aumento de contratação de recursos humanos; Eliminação de lista de espera para cirurgias eletivas- otimização da ociosidade de hospitais privados; Controle de desperdícios de recursos; Manutenção do modelo de atenção priorizando a atenção básica e a porta de entrada do sistema, acompanhada de aporte financeiro (choque de gestão), preservando a autonomia das distintas instâncias para o atendimento das necessidades dos usuários. regulação Hospitais- fundação estatal de direito público

Limites: Fragmentação dos compradores; Humanização/ possibilidade de autonomia na decisão pela escolha da atenção; Diferenças na eficiência e efetividade do nível local; 1997- Reforma da reforma: implantada em 1999. “Reafirma o caráter universal do sistema e a desarticulãção lucro- saúde- impacto” Centros de urgências de “menor complexidade” em locais de grande movimentação Estratégias de “call center” para agendamento e combate a superlotação- ociosidade do sistema Grupo de gestão e estruturação de protocolos

Avaliação resolutividade do sistema inglês (2004) 98% dos pacientes conseguem atendimento primário em menos de 24 horas; 92,7% conseguem atendimento de urgência/ emergência no prazo máximo de 4 horas; O prazo para agendamento de exames é de 7 a 17 semanas; O prazo para agendamento de cirurgias eletivas é de 3 a 9 meses. Crescimento do setor privado principalmente para o atendimento ambulatorial, realização de cirurgias eletivas e tratamento odontológico 10% COMPANHIAS EMPREGADORAS OFERECEM SEGUROS PRIVADOS COMO PARTE DO PACOTE DE BENEFÍCIOS SOCIAIS

Sistema de Saúde- CANADÁ Princípios básicos: Administração pública; Abrangência (integralidade); Universalidade; Acessibilidade; Transferibilidade;. Governo Federal Províncias ou territórios Fixação de princípios e normas operacionais do sistema; financiamento através de transferência fiscal e prestação de serviços diretos em casos excepcionais Gestão, prestação e avaliação dos serviços de saúde

Assistência primária (médico de família) Funcionamento do sistema Assistência primária (médico de família) Profissionais de saúde privados que trabalham em clínicas, centros comunitários ou hospitais ligados aos Departamentos provinciais e remunerados por serviços prestados. Cobertura inclui assistência médica, odontológica e serviços de outros profissionais de saúde além de cuidados domiciliares SEGURO SAÚDE Média e alta complexidade- 95% entidades privadas de direito público- autarquias provinciais ou municipais Enfoque de RISCO em urgências e emergências

Diferenças fundamentais de outros sistemas: Regulação do sistema pelo governo federal “Canada health Act”- 1984 Caso o estado (província) não atendam os princípios do sistema não se qualificam à transferência financeira do recurso federal; Forte participação do setor empresarial privado no apoio ao financiamento público da saúde; Em alguns estados existe a participação direta da população com o pagamento de uma apólice trimestral de “ seguro” ($50,00).

“ Forte identificação da população com o seu sistema de cuidados de saúde porque o mesmo exemplifica muitos dos valores comuns da sociedade- equidade, justiça, compaixão e respeito pela dignidade fundamental de todos” Limites: Acesso à especialidades; Eletividade; Custo do sistema;

Sistema de saúde- Cuba 1959- Revolução Cubana Princípios do Sistema: Reorientação do sistema com base na atenção primária- implantação da medicina de família na década de 80; Revitalização do sistema de referência hospitalar- disponibilidade de leitos para todo o sistema; Base programática- saúde mulher; doenças crônicas não transmissíveis, doenças transmissíveis; Organização federal- estadual – municipal;

Grande investimento em Institutos de tecnologia de Ponta financiados pela Revolução; Participação popular da definição das ações e estratégias de saúde a serem adotadas no nível local; Paradoxo- desenvolvimento econômico e desenvolvimento do sistema de saúde- ênfase na prevenção e terapias alternativas. Financiamento- 7% PIB Nacional

Limites: “ Fim do campo socialista finaciador”; Questões políticas atuais- bloqueio econômico, sistema político (inadequado para as conquistas sociais históricas?), Direito individual; Como sobreviver no contexto mundial de neoliberalismo?

Sistema de saúde Norte americano Sistema baseado no financiamento individual direto- seguros privados ofertados por empresas (50% população); ausência de instância reguladora a não ser o sistema legislativo Sistema público: Medicare (acima dos 65 anos)- financiamento federal (13%); Medicaid (adultos e crianças abaixo da linha da pobreza e deficientes)- financiamento estadual e municipal (17%); Assistência médica e farmacêutica

O sistema americano está baseado no pressuposto de que a grande maioria das pessoas são perfeitamente capazes de proporcionar proteção contra a doença para si próprios e as suas consequências e que para a maioria da população não são negados cuidados, por razões financeiras. Limites: Saúde X Lucro X Controle de mercado Contexto neoliberal- empobrecimento- exclusão Adequação do sistema público às necessidades de saúde;

SUS - Sistema Único de Saúde Reforma ético-político-cultural e resultou de amplo debate na sociedade brasileira Reforma sanitária – processo de redemocratização Democracia é saúde SUS na Constituição Federal de 1988 (Constituição Cidadã) Capítulo Seguridade Social - Sessão Saúde (5 artigos): Saúde é direito de todo cidadão Integralidade Descentralização (municipalização – regionalização) Participação cidadã

Sistema de saúde Brasileiro Princípios do SUS Doutrinários: Universalização Eqüidade Integralidade Organizativos: Regionalização e Hierarquização Descentralização e Comando Único Participação popular

Contexto de implantação- década de 90 Reformas mundiais de saúde envolvendo : Separação das funções de provisão e financiamento das ações de saúde; Inclusão de mecanismos de mercado através da competição administrada; Ênfase na efetividade clínica; Mudança nas concepções de saúde e no papel dos usuários dos sistemas- reforço da cidadania;

Organização do sistema Atenção básica Média e alta complexidade Porta de entrada do sistema/ setor público Referência- 90% da rede pertencia ao setor privado, filantrópico e lucrativo, prestador de serviço e financiado pela Previdência AUTONOMIA MUNICIPAL RELATIVA Estratégia de expandir a atenção básica para as áreas de maior exclusão social e impulsionar propostas de racionalização e regionalização dos serviços de saúde- programação integrada e pactuada entre os gestores do sistema (MS 2001) PACS, ESF

Financiamento Gasto com saúde- 7,6% do PIB Nacional Do pagamento por procedimento ao PAB “ NOB/96, que definiu o piso de atenção básica é considerado um importante passo na busca da equidade; PAB fixo e PAB variável (autonomia)

Mas o SUS é ainda – e assim continuará por sua dinâmica de política pública/de domínio da polis - uma reforma incompleta na saúde, encontrando-se em pleno curso de mudanças Transição paradigmática no sistema de saúde Portanto, ainda estão em disputa as formas de organização do sistema, dos serviços e do trabalho em saúde, que definem os modos de se produzir saúde e onde investir os recursos, entre outros.