PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR? IV Simpósio de Infecções Respiratórias Tuberculose e Micoses Pulmonares 04 e 05 de abril de 2014 SBDT -Brasília - DF PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR? João Daniel Bringel Rego HBDF/SES/DF
PAC: conceito É a infecção aguda do parênquima pulmonar em um indivíduo que a adquiriu na comunidade, Aquela que se manifesta clinicamente dentro das primeiras 48 horas da internação(alguns autores estendem este período até 72 horas). 1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J Pneumol. 2004;30(Suppl 4):S1-S24.
PACIENTE COM PNEUMONIA QUE: Estiveram hospitalizados em unidades de pronto atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes; Provenientes de asilos ou de casas de saúde; Que receberam antibióticos por via endovenosa, quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença; Que estejam em tratamento em clínicas de diálise Constituem atualmente um grupo especial que está incluído mais apropriadamente na classificação da pneumonia adquirida em hospital. 1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J Pneumol. 2004;30(Suppl 4):S1-S24. 2. American Thoracic Society; IGuidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
PAC: epidemiologia Incidência: 5 a 11 casos por 1.000 indivíduos por ano, sendo maior em crianças pequenas e em idosos. Morbidade: 22% e 51% dos pacientes com PAC são internados, números bem elevados, mesmo considerando-se que há uma hospitalização excessiva, provavelmente pela não adoção de critérios objetivos nesta decisão. Entre os pacientes internados, 5% a 10% são encaminhados para unidades de tratamento intensivo. Mortalidade: principal causa de óbito entre as doenças infecciosas. 5% a 12% entre os que necessitam de Internação e até 50% entre os com indicação de UTI.
PAC : Diferenciando de outras ITR Inferior ESCMID/ERS - 2011 oct < 20 mg/L afasta pneumonia Idosos – Cuidado Sint. Infec Resp Aguda Sinais focais novos Dispnéia Taquipneia Taquicardia Febre > 4 dias PCR 1 100 mg/ L Sugere pneumonia Não é um pensamento da pneumologia brasileira ! Hopstaken RM, Muris JW, Knottnerus JA, Kester AD, Rinkens PE, Dinant GJ. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003; 53: 358–364. 226. Graffelman AW, le Cessie S, Knuistingh NA, Wilemssen FE, Zonderland HM, van den Broek PJ. Can history and exam alone reliably predict pneumonia? J Fam Pract 2007; 56: 465–470. 227. Flanders SA, Stein J, Shochat G et al. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004; 116: 529– 535. 228. Holm A, Pedersen SS, Nexoe J et al. Procalcitonin versus C-reactive protein for predicting pneumonia in adults with lower respiratory tract infection in primary care. Br J Gen Pract 2007; 57: 555–560. 229. van der Meer MV, Neven AK, van den Broek PJ, Assendelft WJ. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ 2005; 331: 26. 230. Falk G, Fahey T. C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies. Fam Pract 2009; 26: 10–21. Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59 - MFFigueiredo
Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar não homogênea no terço médio do campo pleuro-pulmonar direito
Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar homogênea (consolidação) no terço inferior do campo pleuro-pulmonar direito
Radiografia de tórax em PA com opacidades intersticiais na base do campo pleuro-pulmonar esquerdo
Radiografia de tórax em PA: opacidades alveolares bilaterais Radiografia de tórax em PA: opacidades alveolares bilaterais. TC de torax: múltiplos focos de consolidação, alguns deles com cavitação + derrame pleural. (etiologia estafilococica)
Diagnostico PAC: tc de torax dúvidas sobre a presença ou não de infiltrado radiológico na presença de um quadro clínico exuberante associado à radiografia normal na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda não aberto nas vias aéreas para diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares. 1.Beall DP, Scott WW Jr, Kuhlman JE, Hofmann LV, Moore RD, Mundy LM. Utilization of computed tomography in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Md Med J. 1998;47(4):182-7. 2. Syrjälä H, Broas M, Suramo I, Ojala A, Lähde S. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 1998;27(2):358-63.
PAC: avaliação da gravidade · CURB-65 · PSI: Pneumonia Severity Index – critérios de Fine
· CURB-65 C – presença de confusão mental U – uréia acima de 50 mg/dl R – freqüência respiratória ≥30 irpm B – pressão arterial (blood pressure) sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ a 60 mmHg 65 – idade maior que 65 anos
CURB 65 Para cada critério preenchido, atribui-se 1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 5 pontos. Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto (quando apenas a idade pontua) podem ser tratados no domicílio Os demais devem ser internados
CURB e índice de mortalidade ESCORE INDICE DE MORTALIDADE 0,7% 1 3,25% 2 13% 3 17% 4 41,5% 5 57%
Pneumonia Escores de Fine DADOS DEMOGRÁFICOS PONTOS Idade Homem = idade Mulher = idade – 10 Residência em asilo 10 COMORBIDADES Neoplasia 30 Hepatopatia 20 ICC Doença cérebro-vascular Doença renal
Pneumonia Escores de Fine EXAME FÍSICO PONTOS Sensório alterado 20 FR > 30 ipm PAS < 90 mmHg Temp. axilar < 35ºC ou > 40ºC 15 FC > 125 bpm 10
Pneumonia Escores de Fine EXAMES COMPLEMENTARES PONTOS pH arterial < 7,35 30 Uréia > 30 mg/dl 20 Sódio < 130 mmol/l Glicose > 250 mg/dl 10 Hematócrito < 30% PaO2 < 60 mmHg Derrame pleural
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Avaliação da Gravidade – Escores de Fine Classes de risco de acordo com a pontuação e mortalidade associada Pontos Classe Mortalidade Tratamento Sem pontuação I 0.1-0.4 Ambulatorial <70 II 0.6-0.7 71-90 III 0.9-2.8 Observação 91-130 IV 8.5-9.3 Hospitalar >131 V 27-31.1 Fine et al. NEJM 336: 243; 1997
Idade Isolado não conta Decisão de internar – Diretrizes PAC SBPT -2009 Idade Isolado não conta Tratamento domiciliar Mortalidade 1,2% 1-2 Considerar Internamento Mortalidade 8,4% + 2 Considerar internar em UTI Mortalidade 22% Comorbidades descompensadas SpO2 ≤ 90% recente (Garantir Oxigenação é ordem ) Rx multilobar/bilateral Decisão Médica CRB - 65 Achados clínicos Fatores individuais - Idade > 65 anos - Confusão mental recente - FR ≥ 30 mpm - PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg Fatores: Psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de VO
Diretriz PAC: SBPT 2009 Ewig S et al Diretriz PAC: SBPT 2009 Ewig S et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1102-8
PAC: ONDE TRATAR – RECOMENDAÇÕES SBPT 2009 A decisão de internação do paciente com PAC constitui prerrogativa do médico assistente, sendo os escores de avaliação atualmente disponíveis ferramentas auxiliares na tomada dessa decisão (Evidência C). O uso do escore CURB-65 ou do CRB-65 é recomendado para auxiliar na decisão do local de tratamento (Evidência C). As condições psicossociais e econômicas devem ser consideradas quando da decisão do local de tratamento (Evidência C). Pacientes tratados em sua residência devem ter assegurada a possibilidade de reavaliação do tratamento (Evidência C). Os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de critérios maiores ou de critérios menores que atendam à definição de PAC grave e, quando presentes, devem ser admitidos em UTI (Evidência A).
Como tratar? Tratamento empirico X dirigido Esquema terapêutico inicial para pacientes com PAC considera os microorganismos de maior prevalência (Evidência C). O tratamento dirigido a patógeno(s) identificado(s), embora preferível, na maioria das vezes não é possível no momento da decisão terapêutica (Evidência C). A identificação do(s) agente(s) permite dirigir a terapia ao(s) patógeno(s) específico(s) e selecionar o antimicrobiano para a terapia sequencial, podendo reduzir os custos do tratamento, os efeitos adversos e a indução de resistência (Evidência B). SBPT 2009
PAC COMO TRATAR: SPBT 2009 Antibioticoterapia inicial para PAC em pacientes ambulatoriais leva em consideração aspectos importantes: -Alta proporção de agentes da PAC sensíveis a beta-lactâmicos no Brasil; -Falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em PAC não-grave; -A maior parte dos estudos envolveu pacientes hospitalizados e não ambulatoriais. -Ressalta cobertura mais ampla dos macrolídeos em relação à amoxicilina. -Reavaliação em até 48-72 h com base em dados clínicos, não se justificando repetição de exames radiológicos em pacientes estáveis e com evolução clínica satisfatória.
Etiologia da PAC: sbpt 2009
Cobertura sistemática para patógenos atípicos ? PAC devido a germes atípicos com valores semelhantes na América do Norte, Europa, América Latina e Ásia (22%, 28%, 21% e 20%, respectivamente). A proporção de pacientes que recebeu antibioticoterapia com cobertura para esses agentes foi de 91%, 74%, 53% e 10% dos casos, respectivamente Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos, em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade no caso de pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por esse grupo de germes. 1.Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ, Rossi P, et al. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(10):1086-93.
Tratamento: SBPT 2009
TRATAMENTO PAC Diretrizes Brasil 2009 Agentes específicos agente antimicrobiano S pneumoniae sens Amoxicilina, cefalosporina, macrolídeo Resist intermediária Amoxicilina 500 3x/d ou cefuroxima 2g/d Altamente resistente Cefotaxima 1g IV 8/8h;Ceftriax.1g24h Penicilina G 2milhões 4/4h: Fluoroquinolona respiratória H influenzae Cefalosporina 3ª,4ª ger;ou Beta lactâmico + inibidor beta-lactamase
TRATAMENTO PAC Diretrizes Brasil 2009 Agentes específicos agente antimicrobiano M pneumoniae Macrolídeo C pneumoniae Legionella sp Macrolídeo ou fluoroquinolona S aureus sens Oxa Oxacilina S aureus resis Oxa Vancomicina Bacilos entéricos Cefalosporinas de 3ª/4ª ger+/- aminoglic Gram negativos ou fluoroquinolonas* * levofloxacina;moxifloxacina
TRATAMENTO PAC Diretrizes Brasil 2009 Agentes específicos agente antimicrobiano Pseudomonas Beta-lactâmico anti-pseudomonas ** aeruginosa + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo Anaeróbios Beta-lactâmico inibidor de beta-lactamase ou clindamicina ** Ceftazidima;piperacilina-tazobactan;imipenem;meropenem
Terapia combinada vs. Monoterapia: beta-lactâmico + macrolídeo ou quinolona x quinolona ou macrolídeo). Recomendações SBPT 2009: A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco (Evidência B). A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque (Evidência B). A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação à monoterapia (Evidência B).
Tratamento: SBPT 2009 Tempo de inicio e duração A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser instituída o mais precocemente possível, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade, o tempo de permanência hospitalar e os custos (Evidência C). Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias (Evidência A). Esta proposta é consistente com as classes de antibióticos habitualmente recomendadas (Evidência A). Embora os resultados mostrem-se promissores, não há ainda experiência clínica consolidada para o uso empírico da azitromicina em microesferas, empregada em dose única para tratamento de pacientes com PAC de risco baixo a moderado (Evidência B).
PAC GRAVE: TRATAMENTO ADJUVANTE A reposição volêmica deve ser iniciada prontamente em pacientes sépticos graves hipotensos (PAM ≤ 65 mmHg), monitorando-se os parâmetros de perfusão a fim de se alcançarem os níveis de estabilidade nas primeiras 6 horas (Evidência C). Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial, apesar de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas, a infusão endovenosa de hidrocortisona pode ser utilizada (Evidência B). Sbpt 2009
TRATAMENTO EMPÍRICO PAC Resumo 1.Trate cedo 2.Trate patógenos mais frequentes 3.Tenha atenção para: Uso recente de antibióticos Recente hospitalização Residência em casa de repouso Comorbidades Idade do paciente