● Amenorreias ● Infertilidade conjugal Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica ● Amenorreias ● Infertilidade conjugal C. Calhaz Jorge Ano lectivo de 2009/ 2010

Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica Amenorreias

Definição  Primária Ausência de menstruações, desde sempre > 14 a na ausência de caract. sexuais secundários > 16 a na presença de caract. sexuais secundários

Definição  Secundária Ausência de menstruação (numa mulher que já menstruou), por um intervalo de tempo equivalente à soma de pelo menos 3 ciclos com a duração habitual em cada paciente ou 6 meses Speroff L e Fritz MA. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7ª ed. 2005; pág 402 superior a 3 meses The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272

Prevalência Aproximadamente 3 - 4%  Grupo etário Prevalência The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272  Grupo etário Prevalência 15-24 anos 7,6% 25-34 anos 3,0% 35-44 anos 3,7% Munster K et al Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 430-433

Aspectos da fisiopatologia

Actuação diagnóstica História e exame objectivo  caracteres sexuais secundários?  malformações genitais?  biotipo?  galactorreia?  hirsutismo?

(SOP, amenorreia hipotalâmica) Actuação diagnóstica História e exame objectivo 2. Excluir gravidez !!! 3. FSH e PRL [TSH] FSH ou n FSH PRL Anovulação crónica (SOP, amenorreia hipotalâmica) Defeito anatómico Falência ovárica Hiperprolactinémia/ prolactinoma The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272

Entidades clínicas Defeito anatómico Amenorreia primária Cariotipo Estudos específicos

Entidades clínicas Defeito anatómico Síndroma de Asherman Secundária a cirurgia sobre o útero: Curetagem excessivamente vigorosa Curetagem em aborto séptico CST, miomectomia, metroplastia Embolização de artéria uterina Secundária a infecção: DIP Tuberculose

Entidades clínicas Defeito anatómico

Entidades clínicas Falência ovárica Alterações genéticas Situações iatrogénicas Infecções Alterações autoimunes Ovários resistentes Idiopática

Entidades clínicas Hiperprolactinemia/ prolactinoma Inibição da secreção de GnRH Manifestações clínicas de intensidade progressiva, proporcional à prolactinemia Hiperprolactinémia secundária

Entidades clínicas Amenorreia hipotalâmica Anorexia nervosa Induzida pelo exercício Induzida pelo stress Doenças crónicas debilitantes Pseudociese

Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos  Obesidade  Oligo/ amenorreia (progesterona +)  Hirsutismo  Infertilidade  Ovários aumentados de volume e com múltiplos pequenos quistos

Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Critérios diagnósticos (2 de 3): 1. Oligo ou anovulação 2. Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo 3. Ovários poliquísticos (US) e exclusão de outras etiologias The Rotterdam ESHRE/ASRM PCOS consensus, 2003

Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais amenorreia: 20% das doentes Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111

Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais 2. Obesidade (IMC≥27: 35-50% das doentes) Kiddy DS et al Clin Endocrinol 1990; 32: 213-220 Gambineri A e al Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 883-96 Adiposidade central frequente Rebuffe-Scrive M et al Horm Metab Res 1989; 21: 391-397

Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais 2. Obesidade 3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica) 66% das doentes Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111

Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais 2. Obesidade 3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica) 4. Acantose nigricans 1-3% das doentes Franks S Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 87-120 Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111

Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações metabólicas Hiperandrogenémia T total / índice de androgénios livres

Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações metabólicas Hiperandrogenémia 2. Resistência à insulina Risco de DM tipo2 Risco de DCV PTGO Padrão lipídico

Perspectivas terapêuticas Princípios gerais Objectivos a definir individualmente Sempre que possível tratar a alteração subjacente

Perspectivas terapêuticas Defeito anatómico terapêutica cirúrgica Falência ovárica terapêutica de substituição hormonal gonadectomia indução de ovulação(??) / doação de ovócitos

Perspectivas terapêuticas Hiperprolactinémia/ prolactinoma fármacos dopaminérgicos terapêutica cirúrgica Amenorreia hipotalâmica acompanhamento multidisciplinar c/ ou s/ internamento moderação do exercício e ganho de peso adequado psicoterapia THS ou indução de ovulação

Perspectivas terapêuticas Síndroma dos ovários poliquísticos progestagénio cíclico contraceptivos orais anti-androgénios indução de ovulação

Infertilidade conjugal Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica Infertilidade conjugal

Requisitos para uma gravidez “espontânea”

Requisitos para uma gravidez “espontânea”

Evolução inicial de uma gravidez

ZIGOTO HUMANO

EMBRIÃO HUMANO DE 8 CÉLULAS

BLASTOCISTO HUMANO

Infertilidade conjugal - Definição Ausência de gravidez após um ano de vida conjugal regular, sem qualquer cuidado contraceptivo Ausência de gravidez terminada em feto viável

Infertilidade conjugal - Prevalência ... Pelo menos 1 em cada 6 casais necessitam de ajuda especializada num qualquer momento das suas vidas devido a dificuldades em conceber (infertilidade primária) ou em conceber o número de crianças que desejam (infertilidade secundária). Hull MG et al (1985) Population study of causes, treatment, and outcome of infertility. BMJ 291: 1693-97

Factores de infertilidade Factor masculino apenas 30% Infertilidade inexplicada 10% Factores femininos apenas 30% Factores femininos e factor masculino 30%

Infertilidade conjugal – Avaliação inicial  Anamnese  Exame objectivo  Exames auxiliares

Factores masculino de infertilidade Espermograma Oligospermia e/ou Astenospermia e/ou Teratospermia. Azoospermia Espermograma normal (OMS) • volume – 2 a 5 cc • concentração - >20milhões/ml • mobilidade progressiva rápida - >30% • morfologia normal - > 30% Estudos hormonais Biópsia testicular Estudos genéticos

Factores femininos de infertilidade Factores de infertilidade Factores menos comuns (F. cervical, F. uterino) 10% Infertilidade inexplicada 10% Patologia tubária e/ou peritoneal 40% Disfunção ovulatória 40% Factores femininos de infertilidade

Infertilidade conjugal – Aspectos terapêuticos Princípios  Correcção dos factores identificados  Maximização da probabilidade de gravidez se correcção não exequível ou ineficaz

Abortos de repetição  Definição:  Causas: 3 ou mais abortos espontâneos Malformações uterinas Alterações metabólicas Factores imunológicos Insuficiência luteínica Alterações cromossómicas Síndr. ovários poliquísticos Desconhecida  Causas:  Actuações diagnósticas e terapêuticas: adaptadas aos factores potenciais

Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicos  Conhecimento prévio  Suspeição  Inevitabilidade Aceitação  Revolta  Negação  “Culpas” Rejeição Compreensão do problema  Doença, não inferioridade  Probabilidades  Implicações

Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicos Em qualquer caso ... Sofrimento existencial individual e do casal  O “grito da natureza”  Inferioridade/ incapacidade  Autoculpabilização  Pressões sociais e familiares  Culpabilização do outro  Perturbações da sexualidade

Inseminação artificial Hiperestimulação ovárica controlada Procedimentos laboratoriais Execução

FIV / ICSI Hiperestimulação ovárica controlada Punção ovárica Procedimentos laboratoriais Transferência de embriões

FIV/ICSI – Procedimentos laboratoriais Identificação dos ovócitos Preparação dos espermatozóides Inseminação/ Microinjecção Incubação Identificação da normalidade da fecundação Identificação da qualidade dos embriões Preparação para a transferência de embriões

Técnicas de procriação medicamente assistida O objectivo

Amenorreias / Infertilidade Bibliografia ● The Practice Committee of the ASRM. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004; 82: 266-272 ● C. Calhaz Jorge Avaliação dos factores femininos de infertilidade conjugal. In “Andrologia clínica”, Ed. Sociedade Portuguesa de Andrologia, Porto, 2000, pág. 171-180