Rastreios Oncológicos – Colo Útero Unidade de Colposcopia e Laser Coordenadora: Dra. Anabela Colaço Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

CANCROS FEMININOS (IDADE 15–44 ANOS) NA UNIÃO EUROPEIA (2002)2 O CANCRO DO COLO DO ÚTERO é a segunda causa de morte por cancro em mulheres jovens na Europa * OUTROS CANCROS** CANCRO DO COLO DO ÚTERO 33.400 mulheres diagnosticadas com cancro do colo do útero por ano na Europa*¹ 15.000 mortes (~45%) por ano¹ equivalente a 40 mortes/ dia ou cerca de 2 mortes / hora CANCRO DA MAMA CANCROS FEMININOS (IDADE 15–44 ANOS) NA UNIÃO EUROPEIA (2002)2 * European Union (25 member states) plus Iceland, Norway and Switzerland ** Skin melanoma (7.5), Ovary (5.4), Thyroid (4.9), Colon/Rectum (4.4), Non-Hodgkin lymphoma (3.2), Hodgkin lymphoma (2.7), Lung (2.6), Corpus uteri (2.5), Brain-CNS (2.4), Leukaemia (2.3), Stomach (1.7), Kidney (1.3), Oral Cavity (0.7), Bladder (0.7), Pancreas (0.6), Liver (0.4), Other Pharynx (0.4), Multiple Myeloma (0.3), Larynx (0.2), Nasopharynx (0.2), Oesophagus (0.2) [1] Ferlay et al, Globocan 2002: IARC Cancer Base No.5. Version 2.0 ARC Press, 2004 [2] Insinga et al. Am J Obstet Gynecol 2004

Colo Normal Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

História Natural do Cancro Colo Útero Neoplasias intraepiteliais cervicais (CIN) Papilomavírus Humano (HPV) Infecção sexualmente transmissível

Genotipos do Papilomavírus Humano

História Natural do Cancro Colo Útero Papilomavírus Humano Infecção persistente por tipos oncogénicos Factor causal indispensável para o desenvolvimento de cancro cervical 99,7% dos Cancros Cervicais associam-se a HPV oncogénicos Eurogin 2006

História Natural do Cancro Colo Útero Num ano Até 5 anos 10 ou + anos Infecção a HPV inicial Infecção persistente CIN 2/3 HSIL Cancro do colo do útero CIN 1 LSIL Infection with PapillomaViruses is the main cause of cervical cancer.1 In a study conducted in a standard screening population in the US, oncogenic PapillomaViruses infected approximately 9% of the population.2 PapillomaVirus types 16 and 18 are responsible for approximately 70% of cervical cancers in Europe.3 Persistent infection with oncogenic PapillomaVirus types is required for the development of cervical cancer. CIN 1 lesions may regress, remain unchanged or progress to CIN 2, CIN 3 or cervical cancer. Regression of CIN 1 to no dysplasia has been estimated to occur in 65% of patients aged 15–34 year old and 40% in patients aged 35 years or older.4 Most low-grade SIL are cleared within 6–12 months – probably as a result of immunological intervention. A small percentage of infections, with or without clinically detected CIN 1, persist and progress to high-grade SIL (HSIL), which is associated with a CIN 2/3 at biopsy. At this stage, progression to carcinoma is estimated to be 40%.4 Without surgical intervention, progression to squamous cell carcinoma can occur. The evolution of glandular cell lesions progressing to adenocarcinoma is also comparable.5 However, as a result of the lack of sensitivity of the Pap smear test on glandular lesions, the earlier stages of this disease are often not observed in the patient. Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med. 1997;102:3–6.. Liaw K-L, Glass AG, Manos MM et al. Detection of human papillomavirus DNA in cytologically normal women and subsequent cerivcal squamous intraepithelial lesions. J Natl Cancer Inst. 1991;91:954– 960. Munoz M, Bosch FX, de Sanjosé S et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003;348:518–527. Sawaya GF, McConnell KJ, Kulasingam SL et al. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med. 2003;349:1501–1509. Syrjänen and Syrjänen. Papillomavirus infections in human pathology. Wiley & Sons, Chichester; 2000. p.197–206. Desaparecimento da infecção a HPV Where HPV = human PapillomaVirus. 1. Koutsky. Am J Med. 1997;102:3–8. 2. Feoli-Fonseca et al. J Med Virol. 2001;63:284–292. 3. Clifford et al. Int Papillomavirus Conference 2004. 4. Globocan 2002 (EU + Norway, Switzerland + Iceland).

Relação entre taxas de incidência da infecção HPV , cancro cervical e mortalidade

Prevenção e Diagnóstico Precoce CANCRO DO COLO DO ÚTERO Exame pélvico Papanicolaou

Prevenção e Diagnóstico Precoce CANCRO DO COLO DO ÚTERO Métodos de Rastreio Citologia convencional (Pap teste) Citologia em meio líquido (Thin prep) Biologia Molecular Identificação do grupo oncogénico de HPVs Genotipagem

Prevenção e Diagnóstico Precoce CANCRO DO COLO DO ÚTERO Rastreio de lesões pré-malignas e malignas (fase sub-clínica) Citologia cérvico-vaginal: Citologia convencional Citologia em meio líquido especificidade > 90% sensibilidade 50 – 80%

Prevenção e Diagnóstico Precoce CANCRO DO COLO DO ÚTERO Citologia Cervical Rastreio oportunístico Rastreio organizado Idade: 25 aos 64 anos Periodicidade: reduz a incidência do cancro cervical 5/5 anos → 84% 3/3 anos → 91%

Citologia cérvico-vaginal Sistema Bethesda 2001 Qualidade da amostra: Satisfatória satisfatória mas limitada não satisfatória Classificação geral: Normal alts. celulares benignas anomalias das células epiteliais Diagnóstico descritivo: Alts. celulares benignas – infecções, alts. reaccionais Anomalias das células epiteliais: Epitélio escamoso ASC-US ASC-H LSIL HSIL Carc. escamoso Epitélio glandular Cels. glandulares atípicas AGC-NOS AGC- favor neoplasia Adenocarcinoma endocervical adenocarcinoma endometrial Outras neoplasias malignas

Detecção de anomalias cervicais Exame pélvico Papanicolaou Repetir Citologia Atipia minor Citologia atípica Normal Teste HPV + Visual detection of changes to cellular morphology is the first step in diagnosis of cervical abnormalities due to PapillomaVirus infection. Smear tests Most commonly, Papanicolaou (Pap) smears are used to detect abnormalities in the cervix.1 The technique involves taking some cervical cells with either a spatula or cytobrush and placing them on a slide for histological examination by a cytologist.2 Colposcopy Inconclusive Pap smear results, or evidence of cytological abnormalities, usually results in patient referral to a colposcopist.3 At the colposcopy centre, the cervix (and vulva and vagina) are examined using a colposcope (microscope with illuminated magnification).3 A solution of 3.5 % acetic acid may also be applied to the cervix to visualise epithelial abnormalities – as shown by the presence of aceto-white areas.3 A Schiller’s test (applying iodine to the cervix) may also be performed.3 Biopsy The Schiller’s test provides clarity of the squamocolumnar junction, and is often performed before taking a sample of cells (either in the form of a punch biopsy or an endocervical curettage, or both).3 Biopsy samples may be fixed in solution (such as 10% formalin-saline) before being sent for histological examination. Human PapillomaVirus testing Testing is approved in the US for triage of ASCUS results and for women of 30 years of age or older. However, role of testing is still being reviewed in many European countries. Testing may also have a role in identifying risk for recurrences in women who have been treated for a CIN Syrjänen and Syrjänen. Papillomavirus investions in human pathology. Wiley & Sons, Chichester; 2000. p.89–115. Loiudice L, Abbiati R, Boselli F et al. Improvement of Pap smear sensitivity using a visual adjunctive procedure: A co-operative Italian study on speculoscopy. Eur J Cancer Prev. 1998:7;295-304. Barrasso R and Guillemotonia A. Cervix and vagina: Diagnosis. Gross, Barrasso Eds In: Human papilloma virus infection: A clinical altlas. Ullstein Mosby, Berlin Weisbaden 1997. p.151–187. Colposcopia Biópsia Terapêutica Where HPV = human PapillomaVirus. 1. Syrjänen and Syrjänen. Papillomavirus infections in human pathology. Wiley & Sons, Chichester; 2000. p.11–46. 2. Franco EL. Lancet. 2003;362:1866–1867. 3. Barrasso et al. Cervix and vagina: Treatment. In: Human papilloma virus infection: A clinical atlas. Ullstein Mosby, Berlin Weisbaden 1997. p.275–287.

Prevenção e Diagnóstico Precoce CANCRO DO COLO DO ÚTERO O estudo colposcópico permite a identificação das características subtis dos epitélios, que são a expressão de alterações patológicas, não observáveis à vista desarmada. A colposcopia consolidou-se como parte fundamental do protocolo de diagnóstico das lesões intraepiteliais e do cancro microinvasivo do tracto genital inferior, bem como da sua vigilância. Consenso em Patologia Cérvico-Vulvovaginal, Nov./04 Sociedade Portuguesa de Ginecologia

Objectivos do estudo colposcópico: Definir a topografia e as características da lesão o que implica: Decidir se a colposcopia é ou não satisfatória Identificar e classificar adequadamente a lesão (classificação e terminologia colposcópicas, IFCPC) Avaliar multifocalidade Avaliar endocolo Estabelecer a extensão da lesão Seleccionar as zonas preferenciais de biópsia

LSIL/CIN 1 Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

HSIL/CIN 2/3 Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

CIN 2/3/HSIL Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Pavimentoso Microinvasivo Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Pavimentoso Microinvasivo Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Pavimentoso Microinvasivo Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Car. Pavimentoso Invasivo IB1 Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Car. Pavimentoso invasivo IB1 Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Car. Pavimentoso invasivo IB1 Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Adenopavimentoso IB1 Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Adenoescamoso IB1 Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Pavimentoso Invasivo Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Carc. Pavimentoso Invasivo Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Lesões intraepiteliais Modalidades terapêuticas Destrutivas Excisionais

Lesões intraepiteliais Terapêuticas Destrutivas Vaporização LASER Criocoagulação Electrocoagulação

Tratamento das Lesões Intraepiteliais CIN I Terapêuticas Destrutivas Vaporização Laser Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation CO2 o mais utilizado Produz feixe com comprimento de onda na parte infra-vermelho do espectro Absorção pela água tecidular formando vapor intracelular que ao expandir destrói 90% da energia é absorvida nos primeiros 0,03mm de tecido Água é mau condutor de calor pelo que tecido adjacente é pouco afectado Anestesia depende da extensão da lesão

LASER

LASER Vantagens Preciso Escassa hemorragia Lesão do tecido adjacente é mínima Raras sequelas Aplicação em qualquer zona da região genital Habitualmente uma sessão

Tratamento das Lesões Intraepiteliais CIN I Terapêuticas Destrutivas Criocoagulação Aplicação de azoto liquido Zonas pequenas Com ou sem anestesia local Pouco controlo da profundidade Electrocoagulação

Tratamento das Lesões Intraepiteliais CIN I Tratamento sistemático questionável 40 - 50% regridem 10 – 20% progridem Abstenção terapêutica e controlo pode ser uma opção válida

TRATAMENTO das Lesões Pré-malignas CIN I Atitude expectante nas seguintes condições: idade < 35 anos citologia concordante ausência de SIL prévia colposcopia satisfatória vigilância garantida bom controlo da ansiedade da doente experiência comprovada do colposcopista

TRATAMENTO das Lesões Pré-malignas CIN I ATITUDE EXPECTANTE: Vigilância cito-colposcópica c/ pesquisa de HPV semestral ou anualmente durante 2 anos TRATAMENTO: persistência ou progressão da lesão colposcopia não satisfatória discordância cito-colpo-histológica Terapêutica destrutiva, excisional ou mista

Terapêuticas Excisionais Tratamento das Lesões Intraepiteliais CIN 2/3 e do CA Cervical Microinvasivo Terapêuticas Excisionais Laser Ansa diatérmica Bisturi Considerarm-se as técnicas de eleição pois permitem o estudo histológido e a exclusão de um carcinoma invasor inesperado

Conduta Terapêutica em Mulheres c/ Adenocarcinoma In Situ Lesão Multifocal Frequentemente associada a SIL Conização diagnóstica (a frio) Terapêutica em mulheres jovens c/ desejo de preservar a fertilidade

Terapêutica excisional – Conização Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

Operação de Wertheim-Meigs Unidade de Colposcopia e Laser Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução Centro Hospitalar Lisboa Norte

UNIDADES HOSPITALARES Cancro do Colo do útero Prevenção e diagnóstico precoce CENTROS de SAÚDE Prevenção primária → vacinação Prevenção secundária → rastreio organizado c/ monitorização rigorosa da qualidade de todas as actividades UNIDADES HOSPITALARES Orientação das mulheres c/ citologia atípica, sintomáticas (coitorragias) ou observação clinicamente suspeita para Unidades de Referência em Patologia do Tracto Genital Inferior Colaboração Interinstitucional e interdisciplinar