Ajuste de Preço por Agravo Daniela R. F. de Mendonça

Entre os assuntos que ainda estão sendo discutidos e sendo implementados gradualmente no Setor de Saúde Suplementar destaca-se o dispositivo do agravo que causou grande polêmica ao ser regulado. Na verdade, apesar de obrigatório desde 1999, o agravo não foi aceito pelo mercado de forma geral. Em março de 2002, a Revista do Consumidor S.A., veículo de comunicação do IDEC, publicou o artigo intitulado “Planos de Saúde - Agravo é Ignorado” denunciando este fato. Apresentação

Este estudo se propõe a demonstrar que, fatores como a dificuldade de uma metodologia de cálculo apurada e omissão da regulamentação quanto aos mecanismos de proteção às Operadoras, fizeram com que estas considerassem o dispositivo do agravo ofensivo ao equilíbrio econômico - atuarial da empresa. Assim, o objetivo desta pesquisa é levantar informações necessárias ao cálculo do agravo e tecer comentários técnicos acerca dos possíveis riscos ao equilíbrio que a operadora é exposta ao cobrir doenças e lesões preexistentes à data de contratação do plano. Apresentação

A exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de saúde suplementar é vetada, pela Lei nº 9.656/98 em seu artigo 11, após vinte e quatro meses de vigência do instrumento contratual pactuado entre a Operadora de Plano de Saúde e o consumidor. No entanto, as Resoluções CONSU n os 02/98, 15/99 e 17/99 prevêem o oferecimento de agravo como alternativa para o atendimento imediato desta cobertura. Exposição

Doenças ou Lesões Preexistentes(DLP) - são aquelas que o consumidor ou seu responsável, saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação de planos ou seguros privados de assistência à saúde. A preexistência deverá ser informada, pelo consumidor ou responsável, quando expressamente solicitado na documentação, na declaração de saúde anexa ao contrato. Havendo suspeita por parte da operadora de omissão de informações no preenchimento da declaração, cabe a ela o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Durante o processo fica vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até que a operadora prove a tentativa de fraude. Exposição

Cobertura Parcial Temporária (CPT) – é aquela que admite num prazo determinado a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às exclusões estabelecidas em contrato e relativas às alíneas abaixo, cumulativamente ou não: a. quaisquer doenças específicas; b. coberturas previstas nos artigos 10 e 12 da Lei n.º 9.656/98, referentes respectivamente a instituição do Plano Referência e a segmentação mínima, conforme regulamentações específicas; c. doenças e lesões preexistentes; Para as doenças e lesões preexistentes o prazo máximo, no qual os eventos ligados diretamente à patologia declarada estarão suspensos, é de 24 (vinte e quatro) meses. Exposição

Agravo é definido como “qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano ou seguro de saúde.” O objetivo do agravo é, unicamente, oferecer uma opção ao usuário que necessita de atendimento emergencial imediato ou eletivo logo após o cumprimento do tempo de carência para sua doença ou lesão preexistente à época da assinatura do contrato. Exposição

Para apuração e aplicação do dispositivo, entretanto, seria necessário definir ainda uma série de pontos acerca do agravo, tais como: ·a possibilidade da cobrança diferenciada do agravo por idade, por patologia, tempo de evolução da doença, sexo etc. ·prazo para apresentação da taxa de agravo do beneficiário, uma vez que poderá ser necessário analisar o caso específico; ·prazo de vigência do agravo; ·forma de diluição do impacto econômico-financeiro pelo universo de consumidores. Exposição

A regulamentação prevê também que os eventos inerentes às patologias preexistentes a serem contemplados no cálculo do dispositivo são somente aqueles que requeiram evento cirúrgico, e/ou uso de leitos de alta tecnologia, e/ou procedimentos de alta complexidade, exclusivamente relacionados à patologia e deverá ser oferecido como alternativa à cobertura parcial temporária, obrigatoriamente, para todos os novos contratos de todos os planos de assistência à saúde em operação a partir de 3 de dezembro de Portanto, os normativos vetam a negativa e sobretaxa aos demais eventos que embora não sejam tão onerosos são de alta freqüência, podendo vir a desequilibrar o plano. Exposição

Entre os diversos erros cometidos àquela época está o oferecimento de coberturas às doenças e lesões preexistentes para os Planos ditos coletivos sem qualquer estudo prévio de viabilidade. Atualmente, por força da regulamentação, para os contratos coletivos com número de usuários superior a 50 (cinqüenta), as operadoras são obrigadas a fornecer compulsoriamente a garantia de preexistência de forma imediata. Já nos contratos coletivos com números de usuários inferior a 50 (cinqüenta), poderá haver cláusulas de agravo e de CPT. Exposição

Contudo, para ser risco segurável toda garantia inerente ao Plano deverá cumprir as sete condições de segurabilidade: 1. Ser Possível; 2. Ser Futuro; 3. Ser Incerto; 4.Ser Independente da Vontade das Partes Contratantes; 5. Ser Causador de um Prejuízo de Ordem Econômica, 6. Ser Quantitativamente Mensurável, e; 7. Ser Homogêneo e Não Catastrófico. Fazendo uma análise superficial, pode-se observar que a garantia sobre as doenças e lesões preexistentes fere a maioria das condições supracitadas. Exposição

Para estabelecer o cálculo do agravo faz-se necessário a utilização de um Banco de Dados consistente em tempo, quantidade e qualidade das informações. Apesar das Operadoras possuírem Bancos de Dados com informações resultantes da prestação de serviços eles não são apropriados para serem utilizados neste cálculo específico, pois as operadoras não têm acesso ao CID (Classificação Internacional de Doenças), informação crucial para a mensuração do risco por patologia. Resolução CFM nº 1401/93 Exposição

Além da mensuração da contraprestação em si, as informações da declaração do usuário seriam de grande valia também para estabelecer taxas de agravo ou desconto da mensalidade paga pelo usuário de acordo com seu perfil. Uma outra preocupação durante a mensuração do agravo é a dinâmica não somente da regulamentação, como também da própria ciência médica Exposição

Pode-se traçar alguns cenários no caso de doença preexistente à contratação do plano: Situação - Seja um usuário sabedor de uma doença decide por contratar um plano junto à uma operadora e que tenha optado pelo pagamento de agravo. Hipótese 1 – o paciente cancela o Plano logo após o término do tratamento, neste caso há uma probabilidade elevada da Operadora arcar com grande parte do custo deste tratamento sem reciprocidade; Hipótese 2 - ele pode vir a falecer afinal ele é um indivíduo enfermo, cuja probabilidade de morte é mais elevada que a normal, ou Hipótese 3 – ficar no plano por um período indeterminado, neste caso, é incerta a ocorrência de eventos futuros em se tratando de diversas possibilidades que poderão ocorrer, pois o paciente poderá submeter-se a um tratamento e curar-se ou necessitar permanentemente de tratamento ou ainda de acompanhamento clínico. Exposição

Observe-se ainda que na hipótese 1 e 2 não há garantia da permanência do usuário no plano por um período mínimo. Supondo que um beneficiário contrate um plano para realizar uma cirurgia de transplante renal, ele poderá realizar a cirurgia e no mês seguinte cancelar o plano, ou vir a falecer. Neste caso, não haverá tempo suficiente para cobrir a diluição do custo do tratamento proposto na tarifação. Esta premissa contradiz, qualquer hipótese metodológica que possa vir a ser aplicada no cálculo do agravo, já que as metodologias possíveis prevêm que a diluição seja feita entre os indivíduos portadores da DLP específica Exposição

O mercado de saúde utiliza o termo “valor do agravo”, enquanto o correto seria “taxa de agravo”. O agravo deve ser uma mensuração atuarial de forma a preservar a regulamentação que veta a utilização deste como forma de financiamento individual de doenças.

O agravo é fruto da necessidade brasileira de suprir a deficiência em seu sistema de saúde público, não havendo dispositivo similar em qualquer lugar do mundo. Desta forma, não existe literatura específica disponível para consulta. De todos os pontos abordados no decorrer desta peça o que mais inviabiliza a prática do agravo é a deficiência dos Bancos de Dados das Operadoras em função do desconhecimento do CID. Conclusões/Propostas

Deve-se lembrar outros pontos de extrema importância para o cálculo do dispositivo ainda não foram regulamentados ou estão omissos, tais como: 1.prévia definição do critério de revisão técnica para o agravo a possibilidade da cobrança diferenciada do agravo por idade, por patologia, 2.tempo de evolução da doença, sexo etc. prazo para apresentação da taxa de agravo do beneficiário, uma vez que poderá ser necessário analisar o caso específico; 3.prazo de vigência do agravo; 4.forma de diluição do impacto econômico- financeiro pelo universo de consumidores. Conclusões/Propostas

Conclui-se finalmente que o dispositivo analisado é, neste momento, ofensivo ao equilíbrio econômico - atuarial das OPS por não possuir base adequada de cálculo. Conclusões/Propostas

FIM DA APRESENTAÇÃO