PROVA TUBERCULÍNICA O que é ? Qual sua utilidade ? Como interpretá-la ? O que pode alterá-la? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR

O que é?

Qual seu significado? Infecção por micobactérias M .Tuberculosis Atípicas / M. bolvis (BCG) Infecção latente Doença

Importância Individual Coletiva Para diagnóstico diferencial (doença) Avaliação de contatos (infecção latente) Coletiva Estudos epidemiológicos Estudo de prevalência Risco de infecção

Resultado depende: Tuberculina Técnica de aplicação Tipo Concentração Potência Volume injetado Técnica de aplicação Fatores ligado ao hospedeiro

Histórico 1819 (Laennec) – Fases evolutivas da tuberculose (patologia) 1865 (Villemin) – Natureza infecciosa da Tb Infecção de coelhos, com material humano 24 de março de 1882 (Robert Koch) – Identificou o agente causal – BK 1890 (Robert Koch) Tuberculina como droga terapêutica (animais) Não servia como tratamento mas como diagnóstico Peiper – observou reações positivas em sadios Uso na veterinária – concluiu-se que servia par diagnóstico de infecção e não doença René Laennec Jean Villemin Robert Koch

Evolução das Tuberculinas Old Tuberculin – OT (Koch) Tuberculoproteína – fração ativa Mais de 50 tipos Tentativas de purificação TPT (Seibert e Munday em 1932) – princípio ativo PPD (Seibert em 1934) Necessidade de padronização PPD – S (Seibert e Glenn em 1934) OMS em 1952 PPD – Rt 23 (OMS em 1951)

Tipos de Tuberculina CRUAS – não foram tratadas por ácidos OT , TAF (Tuberkulin Albumose Frei) PURIFICADAS – são precipitadas por ácidos porém sem prévia diálise IP 48, GT DERIVADAS – são dializadas e a seguir precipitadas Ac. tricloro acético – PPD Sulfato neutro amônio – PPD-S, PPD-Rt 23.

Tuberculina Atual OMS – 1958 PPD - Rt 23 - tween 80 Cuidados: Serum Institute Copenhagem- Dinamarca Tween 80 (diluente) Estabilizante Reforça as reações específicas Brasil: 2UT (0,1ml) Cuidados: 4 a 8ºC (inativada com t>20ºC) Protegida da luz solar 6 m

Qualitativa ou quantitativa Técnicas de Aplicação Qualitativa ou quantitativa Subcutânea ( 1890 – Koch) Escarificação (1907 – Von Pirquet) Percutâneo Fricção da pele (lanolina+tuberculina) (1907 - Moro e Doganoff) Gase ou algodão embebido em tuberculina preso a pele p/ 48h (1908 – Lautier) Percutitreação de Vollmer (Vollmer e Goldberger) Oftálmica (1907- Wolff- Eisner- Calmette)

Técnicas de Aplicação Intra-dérmica (1908 – Mantoux)

Técnicas de Aplicação Multipuntura (1916 – Craig / 1951 – “Heaf test” – Heaf) Unipunctura (1928 – Trambusti) Patch test (1938 – Vollmer) Quadripunctura (1961 – “Tine test” – Rosenthal)

Viragem Leitura 3 a 12 semanas após primoinfecção Reatividade após 2 a 10 semanas de vida Leitura 48 a 96 horas Valores de positividade < 5mm = não reator 5 – 9mm = reator fraco  10mm = reator forte HIV +, considerar 5 mm Avaliar influencia do BCG

Influência do BCG Influenciado pelo BCG Considerar: 50% dos vacinados – PT + Até 14mm 2 a 3 anos depois 80 a 90% negativam Considerar: Vacinados < 2 anos PT  15 mm Vacinados > 2 anos PT  10 mm Chest 1980; 77(1):32-7 Am Ver Respir Dis 1992; 146(3):752-6

Paciente realiza prova tuberculínica e apresenta uma reação flictenular. O que pode ter levado a esta reação? Alta reação: Infecção recente Tb doença Contato freqüente com Tb Tb extra pulmonar

Fatores relacionados ao hospedeiro Baixa reação ou negativa: Tb miliar avançada (paralisia vaso-motora periférica - não reage nem à histamina, excesso de antígenos) Meningite tuberculose Níveis flutuantes: Tb serosas em geral Hipotireoidismo Administração vit. C Febre (inibe a hialuronidase que é fator de dispersão) Doenças exantemáticas (sarampo, varicela, escarlatina, e outras) Corticóides ou drogas imunossupressoras

Fatores relacionados ao hospedeiro Baixa reação ou negativa: HIV Lupus, Sarcoidose Hodgkin Luz ultra violeta Trabalho de parto ou puerpério imediato Crianças e velhos Desidratação, desnutrição Alergia paradoxal Reações cruzadas: outras micobactérias (atípicas, bolvis, leprae) actinomicose, brucelose

Avaliação qualitativa Parâmetro Reação tipo Koch Reação tipo Listeria Diâmetro Maior Menor Contorno Delimitado Impreciso Consistência Firme Macia Sensibilidade dolorosa Presente Ausente Significado < proteção ou seqüela de TB Efeito protetor da vacina

Criança contato de Tb em investigação, realizou PT, porém mãe não retornou para leitura e refere que formou um “caroçinho”. Pediatra pede que exame seja repetido, o que fazer? Considerar forte reator e não repetir a PT, pelo risco de reação exacerbada Repetir a PT para avaliar conduta de forma adequada. Já que não há problemas na repetição deste exame. Como quem pediu o exame foi a pediatra a responsabilidade é dela... E pode repetir...

Repetição da Prova Pode ser repetida !!! Pode ocorrer aumento da enduração na 2º prova: Variabilidade aleatória Erros leitura – desvio padrão de até 3mm Portanto variação até 6 mm poderá ocorrer em até 95% dos casos Resgate imunológico (efeito booster) Ocorrência de uma nova infecção (conversão) Pode ser repetida !!!

Efeito Booster  da enduração na 2º prova, após uma 1º negativa, na ausência de nova infecção > 10mm com um incremento de pelo menos 6mm Efeito máximo: Intervalo entre as provas é de 1 a 5 semanas Efeito mínimo: < 48 horas ou mais 60 dias Fatores associados: Idade avançada (pp > 55 anos) Vacinação BCG prévia Tamanho enduração 1º prova Prevalência de infecções MNT

Tuberculose - Diagnóstico Comportamentos da reação tuberculínica 5 15 10 20 Tamanho da enduração (em mm) velhice PPD Novo Resposta “booster” ou reação anamnéstica ou nova infecção Curva da infecção infecção natural Infecção ou Vacinação Curva da infecção com queda da resposta tuberculínica ou do BCG Fase pré - tuberculínica (3 a 4 semanas) Fonte:Fiuza de Melo

O que há de novo? IGRA (Interferon Gamma Release Assays) QuantiFERON assay, QuantiFERON Tb-gold In-tube, T-Spot TB Detecta ILTB Dosa IFN secretado pelos Linfócitos expostos a M. Tb (antígeno específico) Sem influencia do BCG ou outras micobactérias Dosagem in vitro, única visita Sensibilidade: 58-80% - 62-93% Especificidade: 97,7% - 92,5% População geral Int J tuberc Lung Dis 2009; 13(4):446-53 Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88

O que há de novo? IGRA Dificuldades: Custo elevado Necessidade de equipamentos de laboratório Não distingue doença de ILTB Falta de avaliação prospectiva (risco de tb ativa) Avaliação nos discordantes PT/IGRA Países de baixa incidência:15% Países de alta incidência: 24% Validade ? em Imunossuprimido, crianças Necessidade novos estudos (princ. em países de alta prevalência) Int J tuberc Lung Dis 2009; 13(4):446-53 Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88

O que há de novo? Novos “testes de pele” ESAT-6 MPB-64 Estudos de fase I Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88

Obrigada pela atenção! dearossoni@gmail.com