CURSO DE FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR FONOAUDIÓLOGA: ADRIANA BAETA VICENTE

Brasil  Deglutição: a partir da década de 90 = estudo mais detalhado Brasil  Deglutição: a partir da década de 90 = estudo mais detalhado. U.S.A.  revista “Dysphagia”: 1986 e “Dysphagia Research Society”: 1992

ANATOMIA DA CAVIDADE ORAL: maxila, mandíbula, lábios, assoalho da boca, bochechas, língua, dentes, palato duro, palato mole e arcos palatoglosso e palatofaríngeo. Vestíbulos: anteriores / laterais.

ANATOMIA DA FARINGE Extensão: base do crânio a C 6 Tamanho: cerca de 12 cm - Nasofaringe: adenóide fica no teto. Quando hipertrófica: pode obstruir parcial ou totalmente o fluxo aéreo e interferir na deglutição; - Orofaringe - Hipofaringe: ponta da epiglote até o músculo cricofaríngeo

ANATOMIA DO ESÔFAGO Propulsiona o alimento da hipofaringe até o estômago. Músculo Cricofaríngeo = EES = junção da hipofaringe com o esôfago. Esfíncter Gastroesofágico = EEI = junção entre o esôfago e o estômago.

Conceito Deglutição: “O ato da deglutição, aparentemente tão simples na sua concepção, tão automático que pouco nos apercebemos dele e tão necessário para a manutenção de nossas vidas, é na verdade uma resultante de um complexo mecanismo neuromotor, cuja absoluta coordenação em cada fase e entre elas resultará no efetivo transporte do alimento da boca até o estômago.” (Macedo Filho, 1998).

“ A deglutição é uma seqüência motora extremamente complexa que envolve a coordenação de um grande número de músculos da boca, faringe, laringe e esôfago. A deglutição é o mecanismo pelo qual o alimento é transportado pelo trato alimentar, garantindo a sobrevivência.” (Wolf e Glass, 1992)

Conceitos Disfagia: - “A disfagia é a dificuldade de deglutir Conceitos Disfagia: - “A disfagia é a dificuldade de deglutir. Não é uma doença, mas sim sintoma. Para a autora, na disfagia a deglutição pode se dar de forma imprecisa, lenta ou ambas.” (Marchesan, 1995) - “A disfagia é a condição resultante de qualquer interrupção de prazer alimentar ou da manutenção das condições nutricionais e de hidratação.” (Buchhdz, 1994)

- ”A disfagia é um distúrbio de deglutição, com sinais e sintomas específicos, que caracteriza-se por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, podendo ser congênita, ou adquirida após comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico, podendo trazer prejuízo aos aspectos nutricional, de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivíduo.” (Silva, 1999).

Grau de comprometimento da Disfagia Orofaríngea: 1- Disfagia de grau Leve * Transporte oral; * Pequena quantidade de estase em recessos faríngeos; * Sem penetração laríngea, broncopneumonias, perdas nutricionais.

Continuação: 2- Disfagia de grau Moderado. Transporte oral; Continuação: 2- Disfagia de grau Moderado * Transporte oral; * Estase em recessos faringeais com sinais de penetração laríngea e pequena quantidade de material aspirado; * Esporádicas pneumonias, déficit nutricional, alteração do prazer.

Continuação: 3- Disfagia de grau Severo: Continuação: 3- Disfagia de grau Severo: * Grande quantidade de estase em recessos faringeais, sinais sugestivos de penetração laríngea e de material aspirado; * Pneumonias de repetição, desnutrição e alteração do prazer alimentar com impacto social.

Fases da Deglutição - Controle Neurológico: Fase Oral: Controle motor- VII, XII, V e X Controle Sensorial- V, VII e IX Fase Faríngea: Controle motor- V, VII, IX, X, XII Controle Sensorial- V,IX e X

Continuação: Fase Esofágica: Controle Motor - X Controle Sensorial- X

Avaliação da Disfagia 01- História pregressa de broncopneumonia - 02- Desnutrição - 03- Prazer alimentar - 04- Independência alimentar - 05- Cognição - Avaliação Indireta: 1- Lábios: Mobilidade - Vedamento - -Língua: Lateralização D- Lateralização E- Protusão- Retração-

Palato D- Palato E - Elevação da laringe na deglutição de saliva - 2- Sensibilidade * Facial: Testa- Bochecha- Queixo- * Intra - oral: hemilíngua D- hemilíngua E- Ponta - Meio- * Faringe: 3- Reflexos orais: gag- tosse- palatal-

Avaliação Direta 01- Fase Oral (Pastoso/Líq/Sólido) - Captação do bolo -Vedamento - Preparo do bolo 02- Fase Faríngea (Past/Líq/Sólido) - Elevação da laringe - Refluxo nasal - Sinais clínicos de aspiração 03- Postura (Past/Líq/Sólido) - Controle cervical - Controle de tronco - Ausculta cervical Conclusão:

CONDUTAS TERAPÊUTICAS: 1- Estimulação Sensorial 1.1 - Térmica e tátil - Estimulação digital - Potencial de deglutição - Gustativa 2- Exercícios para controle oral: controle oral do bolo, exercícios de língua e esfincter labial e musculatura extrínseca da laringe 3- Mudanças de consistência, volume e utensílios.

4- Mudanças Posturais: cabeça para baixo, cabeça para trás, cabeça virada para o lado comprometido. 5- Manobras voluntárias de deglutição: deglutição de esforço, deglutição múltipla, deglutição supraglótica, deglutição super-supraglótica, manobras de Mendelson e manobras de Masako 6- Técnicas de Monitoramento: Biofeedback indireto (manipulação digital) e Biofeedback direto (observação nos gráficos)

Videofluroscopia da Deglutição: É o método através do qual as imagens da fluroscopia em TV são documentadas em fitas de vídeo. Robbin, Logemann e Kirshiner (1986) valorizam o uso da videofluoroscopia durante a deglutição para o monitoramento e tratamento das aspirações

Rocha (1990), ressaltando as vantagens da videofluoroscopia, enfatiza que o armazenamento das imagens em vídeo, além da vantagem dinâmica, auxilia sobretudo na escolha das melhores imagens, que podem ser repetidas indefinidamente, reduzindo substancialmente a exposição dos pacientes aos raios X e diminuindo dúvidas após o término do exame.

A Comissão Internacional de Proteção Radiológica (CIPR), em publicação da Organização Panamericana de Saúde (OPS - 1987) chama a atenção que o radiodiagnóstico é a causa mais importante de exposição humana à radiação de fonte artificial. Ressalta que o reconhecimento da possibilidade da produção de efeitos nocivos gerou tal segurança que hoje em dia ela é tão elevada que um exame radiológico, recomendado com ajuizamento clínico competente, em geral beneficia o paciente e compensa o risco inevitável da radiação.

Atuação Fonoaudiológica - Linguagem “Linguagem é a codificação e decodificação de elementos sintáticos e semânticos usados em alguns aspectos da produção e da compreensão de um pensamento ou idéia.” “Fala é um fluxo de comunicação, com sentido, produzida por efetores motores.” “Pensamento é o conteúdo da comunicação.”

Conceitos Básicos da Fala: Fonemas: unidade de som que compõem as palavras; Morfemas: a menor unidade significante; Sintaxe e Gramática: regras para combinar palavras; Prosódia: entonação da fala (H. direito). Articulação: movimentos da boca e do trato vocal para produzir a fala; Discurso: ligação de sentenças em narrativa coerente.

Neuropatologia das Lesões Afásicas: - Lesões corticais, subcorticais, no tronco e no cerebelo; - Localização, não a causa, determina o tipo das alterações; - Cerebrovasculares:  Isquêmico: (fornecimento sg inadequado)  Hemorrágico: (vaso se rompe); - Neoplasias; - Traumatismos; - Doenças degenerativas; - Causas tóxicas; - Doenças desmielizantes; - Doenças infecciosas.

Afasias Centrais: 1- Global: a- Lesão = Oclusão carótida interna Afasias Centrais: 1- Global: a- Lesão = Oclusão carótida interna / cerebral média; b- Pron./ritmo = muito alterada; c- Conteúdo de fala = muito alterada; d- Repetição = muito alterada; e- Compreensão oral = muito alterada; f- Compreensão escrita = muito alterada; g- Escrita = muito alterada; h- Nomeação = muito alterada.

2- De Broca: a- Lesão = área 44 de Brodmann;. b- Pron 2- De Broca: a- Lesão = área 44 de Brodmann; b- Pron./ritmo = disartria, gagueira, difícil, telegráfica; c- Conteúdo de fala = faltam sílabas, agramatical, telegrafia; d- Repetição = melhor que espontânea. Lê mal voz alta; e- Compreensão oral = normal; f- Compreensão escrita = pior do que da linguagem falada; g- Escrita = desajeitada, agramatical, mal soletrada; h- Nomeação = melhor que fala espontânea

3- De Wernicke: a- Lesão = área 22 posterior. de Wernicke;. b- Pron 3- De Wernicke: a- Lesão = área 22 posterior de Wernicke; b- Pron./ritmo = fluente, loguaz; c- Conteúdo da fala = palavras erradas inexistentes, parafasias; d- Repetição = anormal; e- Compreensão oral = muito anormal; f- Compreensão escrita = melhor que da falada; g- Escrita = escreve OK. Erra soletração e detalhes; h- Nomeação: nomes errados.

4- De Condução: a- Lesão: fascículo arqueado;. b- Pron 4- De Condução: a- Lesão: fascículo arqueado; b- Pron./ritmo = fluente, pausar para achar palavras; c- Conteúdo de fala = algumas palavras erradas; d- Repetição = muito alterada, lê bem em silêncio, voz alta ruim; e- Compreensão oral = ligeiramente anormal; f- Compreensão escrita = frequente normal; g- Escrita = erros ocasionais de soletração e de linguagem; h- Nomeação: nomes errados ocasionais

Afasias Pericentrais: 1- Transcortical Motora: a- Lesão = região prefrontal, junção ACA / ACM; b- Pron./ritmo = repetitivo, tropeços, “como gagueira”; c- Conteúdo de fala = ________________ d- Repetição = eco de palavra ou frase, não são ecolálicos; e- Compreensão oral = razoável, corrige próprios erros; f- Compreensão escrita = razoável; g- Escrita = lesada, leitura em voz alta deficiente; h- Nomeação = deficiente

2- Transcortical Sensitiva: a- Lesão = próxima de Wernicke, junção 2- Transcortical Sensitiva: a- Lesão = próxima de Wernicke, junção ACM/ACP; b- Pron./ ritmo = fluente e razoável; c- Conteúdo de fala = parafasias, neologismos, substituições, pausas; d- Repetição = ecolálicos, repetem tudo sem entender; e- Compreensão oral = reconhecer a palavra mas não entendem; f- Compreensão escrita = prejudicada; g- Escrita = _____________ h- Nomeação = _____________

3- Transcortical Mista: a- Lesão = soma das anteriores; b- Pron 3- Transcortical Mista: a- Lesão = soma das anteriores; b- Pron./ritmo = ______________ c- Conteúdo de fala = só falam se estimulados; d- Repetição = reduzida a 3 palavras numa frase; e- Compreensão oral = grande déficit; f- Compreensão escrita = _____________ g- Escrita = escrita e leitura em voz alta muito compreendidas; h- Nomeação = grande dificuldade, respostas ausentes.

4- Anônima: a- Lesão = pólo temp. (nomes próprios), temp. inf 4- Anônima: a- Lesão = pólo temp. (nomes próprios), temp. inf. (nomes comuns), frontal (verbos); b- Pron./ritmo = fluentes (post.) e não fluentes (ant.); c- Conteúdo de fala = parafasias semânticas circunlóquios; d- Repetição = normal; e- Compreensão oral = normal; f- Compreensão escrita = normal; g- Escrita = dificuldade para nomes; h- Nomeação = muito deficiente.

Avaliação - Protocolo HMT 1- Anamnese; 2- Área Lesada; 3- Fala: () Pronúncia / () Ritmo / () Velocidade () Ressonância / () Articulação / () Entonação; 4- Expressão Oral: () Fluente ()Não -Fluente () Estereotipia () Anomia () Jargão () Parafasias () Outros 5- Repetição: () Preservada () Alterada 6- Compreensão Oral: -Simples () Normal () Alterada - Complexa () Normal () Alterada

Continuação 7-Compreensão Escrita: () Normal () Alterada; 8- Escrita: () Normal () Alterada; 9- Nomeação: () Presente ()Alterada; 10- Capacidade de Cálculo: () Normal () Alterada 11- Conduta:___________