Derrame pleural parapneumônico e empiema Natacha Feitosa Eleutério R2 Pediatria Geral Serviço de Pneumologia - HIAS

Introdução Complicação mais frequente da pneumonia bacteriana Ocorre em até 40% das crianças internadas com pneumonia. Cerca de 10% evoluem para empiema. Há diferenças entre infecções pleurais em adultos e crianças. BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Epidemiologia Derrame parapneumônico e empiema tem uma incidência de 3,3:100.000 crianças. Mais comuns em meninos e mais frequentemente encontrados em lactentes e crianças pequenas. Aumento da incidência de derrame pleural complicado nos últimos anos. (?) BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Definição Derrame parapneumônico: coleção de fluido pleural em associação com pneumonia. Derrame parapneumônico complicado: pH< 7,2, agente microbiológico, ou formação de septos ou loculações no líquido pleural. Empiema: presença de pus no espaço pleural. BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Fisiopatologia Desbalanço entre formação de fluido e drenagem resulta em efusão pleural. Fluido pleural contém: pequeno número de células (células mesoteliais, macrófagos, linfócitos), baixa concentração de proteína (0.1 g/l). Glicose semelhante à sérica, bicarbonato ↑ e Na ↓. BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Fisiopatologia Componentes da parede celular bacteriana / endotoxinas ligadas a leucócitos ou células mesoteliais Liberação de mediadores inflamatórios Citocinas ( IL-1,IL-6,IL-8,TNF-α,Fator de ativação plaquetário ) Migração de células imunes para cavidade pleural ( Neutrófilos ) Aumento da permeabilidade dos capilares adjacentes Ativação da cascata de coagulação Acúmulo de fluidos na cavidade pleural Deposição de fibrina Obstrução da drenagem linfática

Estágios Infecção pleural é um continuum, classicamente dividida em 3 estágios: Exsudativa: processo inflamatório leva ao acúmulo de líquido claro com baixa contagem de células brancas (derrame parapneumônico simples). Fibrinopurulenta: há depósito de fibrina no espaço pleural, levando a septação e formação de loculações. Há aumento das células brancas, com espessamento do fluido (derrame parapneumônico complicado) e formação de pus (empiema). Organizacional: fibroblastos infiltram a cavidade pleural, e a membrana pleural torna-se espessa e inelástica , com encarceramento pulmonar.

Etiologia Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 17, No. 10, October 2011

Diagnóstico Anamnese Exame físico Exame radiológico USG de tórax TC de tórax Análise do líquido pleural

Diagnóstico Clínica Sintomas de pneumonia (tosse, dispnéia, febre, hiporexia), dor pleurítica. Infecção em lobo inferior pode apresentar dor abdominal. Febre ou falta de melhora depois de 48h de tratamento antibiótico

Diagnóstico Exame físico Atrito pleural, aumento da dispnéia, MV diminuído ou abolido, sub macicez ou macicez à percussão; Diminuição do frêmito tóraco vocal; Escoliose antálgica.

Investigação inicial BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Imagem Radiografia de Tórax Sinal radiológico precoce dos pequenos derrames é a obliteração do ângulo costofrênico; Os derrames moderados ascendem ao longo da parede torácica e apagam a imagem diafragmática, formando uma imagem triangular radiopaca com base no diafragma; Nos grandes derrames observa-se opacidade homogênea em todo hemitórax, deslocamento da imagem cardíaca e do mediastino para o lado oposto, preenchimento isolateral dos espaços intercostais e rebaixamento diafragmático.

Imagem Raio X de tórax

Imagem Radiografia de Tórax Decúbito lateral com raios horizontais (Laurel) O principal critério para se fazer toracocentese é haver DPP > 10 mm ao Rx de tórax obtido pela incidência de Laurel.

Imagem Ultra-sonografia de Tórax Confirma a presença do derrame; Detecta derrames pleurais muito pequenos; Estima o volume acumulado; Aspecto do líquido, localização, septações, formação de lojas, orienta local de punção.

Imagem Tomografia Computadorizada de Tórax TC de tórax não deve ser feita rotineiramente. [D] Indicada em pacientes com alterações concomitantes da pleura e do parênquima, principalmente abscessos, atelectasia, pneumatoceles e doenças do mediastino;

a The chest radiograph: note the inhomogeneous nature of the left-sided opacity, the absence of the associated costophrenic angle, and the apparent air lucencies within the opacity. b A thoracic US revealed a classic septated complicated parapneumonic effusion. Note the strands of echogenic material within the loculations. L = Loculations; S = septae. c A chest CT scan did not show any loculations within the pleural fluid collection. Note the underlying pulmonary consolidation that was not apparent on the chest radiograph. C = Consolidation; E = effusion.

Exames de sangue Hemocultura deve ser realizada em todos os pacientes com efusão parapneumônica. [D] VHS, PCR e procalcitonina Albumina

Análise do líquido pleural Aspecto macroscópico Seroso Purulento = empiema! Sanguinolento Citrino Análise do Ph >=7,2: curso clínico mais favorável <7,2: seroso complicado ou purulento Glicose <40mg/dl: DPP complicado Leucócitos

Citologia e microbiologia Fluido pleural aspirado deve ser enviado para contagem diferencial de células. [D] Tuberculose e malignidade devem ser excluídas na presença de linfocitose pleural. [C] Fluido pleural deve ser enviado para análise microbiológica, incluindo Gram e cultura bacteriana. [C] BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Características do derrame pleural e empiema

Escore de gravidade do empiema segundo Steven J. Hoff PARÂMETROS: LÍQUIDO PLEURAL pH< 7.2 Glicose < 40 mg/dl RADIOGRÁFICOS Escoliose moderada ou severa Presença de membrana inelástica pleural BACTERIOLÓGICOS Gram negativo Anaeróbios Mycoplasma Observação: Cada um dos parâmetros equivale a 1 ponto.

Escore de gravidade do empiema segundo Steven J. Hoff Soma dos parâmetros positivos = escore de gravidade Leve => 0 => antimicrobianos + vigilância clínica Moderado => 1 => antimicrobianos + toracostomia com Drenagem fechada Severo => 2 ou + => abordagem cirúrgica

Broncoscopia Não deve ser rotineiramente recomendada. [D] Embora lavgem broncoalveolar possa diagnosticar uma infecção, é desnecessário quando fluido pleural é disponível. A possibilidade de aspiração de corpo estranho deve ser considerada em crianças pequenas e pode ser indicação de broncoscopia. BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Tratamento Tratamento inicial Oxigênio se necessário (SpaO2 ,92%) Terapia fluídica se desidratação ou incapacidade de ingerir Iniciar ATB EV Analgesia e antipiréticos Fisioterapia não é indicada Considerar referir para centro terciário BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Conduta conservadora Antibiótico ou antibiótico + drenagem Muitos dos derrames pequenos responderão aos ATBs sem necessidade de outras intervenções. 60-80% Derrames que estão aumentando ou que comprometam a funçaõ respiratória não deverão ser conduzidos apenas com ATB. [D] BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Toracocentese de repetição Não recomendado. [D]

Antibióticos Tratamento antibiótico inicialmente empirico Todos os casos devem receber ATB EV e devem incluir cobertura para Streptococcus pneumoniae. [D] Cobertura de amplo espectro é requerida para infecções hospitalares, assim como secundária a cirurgia, trauma e aspiração. [D] BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Antibiótico Cobertura antiestafilocóccica é mandatória na presença de pneumatoceles. Se aspiração, cobertura para anaeróbios deve ser incluída. Mycoplasma é uma causa rara de empiema, portanto macrolídeo não deve ser iniciado como terapia empírica. BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Antibiótico Pneumonia adquirida na comunidade Cefuroxime Co-amoxiclav Penicillina Amoxicillina Clindamicina Pneumonia hospitalar, pós-cirurgia, trauma, aspiração Agente de amplo espectro, incluindo cobertura gram - BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Antibiótico Mycobacterium tuberculosis Tratamento não deve ser iniciado empiricamente, exceto se houver uma evidência circunstancial muito forte. BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Drenagem torácica A indicação de drenagem é um assunto controverso em pediatria; “Quando uma coleção necessita ser drenada?” Tamanho do derrame Derrame grande Causa desconforto respiratório Natureza do líquido pleural Empiema DPP complicado

Check list pré-drenagem Contagem de plaquetas e coagulograma são recomendados apenas para pacientes com fatores de risco conhecidos. [D] Raio X de tórax é mandatório. Ultrassom deve guiar toracocentese. [C] O ultrassom pode revelar a localização extata da coleção e a pele pode ser marcada para indicar o melhor local de drenagem. BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Inserção de dreno Inserir dreno na linha axilar média no triângulo de segurança. [D] Borda anterior do latíssimo dorsal, borda lateral do peitoral maior, linha do mamilo, ápice abaixo da axila. BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Inserção do dreno Raio X de tórax deve ser solicitado após inserção do dreno. [D] Todos os drenos devem ser conectados a um sistema de drenagem de fluxo unidirecional, que deve ser mantido abaixo do nível do paciente. [D] BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Retirada de dreno O dreno deve ser clampeado por 1h, quando a drenagem for de 10ml/kg, para ser retirado. [D] Critérios de retirada do dreno: Ausência ou diminuição de drenagem Resolução do derrame Pulmão expandido O tempo médio de drenagem é de 5 a 7 dias. A presença de fístula bronco pleural aumenta o período de drenagem. Paediatric Empyema Guideline August 2007

Dreno não funcionante Checar obstrução Solução salina ou uroquinase?

Fibrinolíticos Encurtam o tempo de internação hospitalar e são recomendados para derrame pleural complicado (espessamento com loculação) ou empiema Fibrinolítico podem lisar a fibrina e limpam os poros linfáticos. [B] As indicações para o seu uso são: drenagem insuficiente apesar de dreno patente e bem posicionado, múltiplas loculações (US ou TC), drenagem de volume inferior ao esperado de acordo com métodos de imagem. BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Cirurgia Falha na drenagem deve levar a discussão precoce de cirurgia torácica. [D] Sepse em associação a coleção pleural persistente, apesar do dreno e dos ATBs. [D] BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Cirurgia Vídeotoracoscopia (VATS) Drenagem tubular precedida de pleuroscopia sob visão direta permite a ruptura das loculações promovendo uma drenagem efetiva do espaço pleural Derrames multisseptados Procedimento indicado em empiema de longa duração e com sinais de encarceramento pulmonar. BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Monaldi Arch Chest Dis 2010; 73: 3, 124-129

Cirurgia Decorticação Toracotomia pósterolateral aberta com excisão do espessamento pleural e limpeza do material piogênico. Empiema na fase fibrinopurulenta ou organizada que permanece com febre Promover reexpansão pulmonar

Complicações Empiema organizado com espessamento pleural Na criança sintomática, fazer toracotomia e decorticação. [D] Empiema com abscesso pulmonar Não deve ser prontamente drenado cirurgicamente. [D] Fístula broncopleural e piopneumotórax Maioria resolve com drenagem contínua e antibióticos. Na falha do tratamento, tentar pleurodese e decorticação BTS guidelines for the management of pleural infection in children

Prognóstico O prognóstico na criança com empiema é usualmente muito bom. A maioria das crianças recupera totalmente a função pulmonar. O raio X de tórax retorna ao normal na maioria das crianças (60–83%) com 3 meses.